类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录

1、姓名 性别 年龄 婚姻 职业崔HL男45岁 已婚 农民工作单位：无出生地：HK县DL乡WS村十三组民族：汉入院日期：2015年5月21日9: 30记录日期：2015年5月21日9： 30病史陈述者：本人住址:HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来 我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加 剧，纳食睡眠差，二便平。既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史， 无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏 史，预防接种史不详。个人

2、史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水接触史及疫区居住史，无 方攵射性物质接触史，无其它不良嗜好。婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。体格检查体温：36.2C 脉搏：86次/分呼吸：18次/分 血压：117/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病 房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅 大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳 道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后

3、 壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸 形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋 交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率86次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未 触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关 节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病 理反射未引出。专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关 节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（

4、+ ）,辅助检查：血常规：WBC10.5x109/l n09，抗“Q500mmol/Lo 血沉 46mm/lh。 类风湿因子（+ ）,X线摄片示左膝关节退行性病变，入院诊断：类风湿性关节炎记录医师：周JHHteSF姓名：崔HL 科别：骨伤 病室：二 床位号：1住院号：2015-2622015 年 5 月 21 日 9 : 30AM患者崔HL ,男，45岁，已婚，HK县DL乡WS村，因膝关节肿痛约一天而入 院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来 我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼 痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入

5、院时查体：膝关节 局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+），T ： 36.2C P ：68次/分R : 18次/分BP : 1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（一 ），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（一）肠鸣音活动尚可，约 34次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢 除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引 出。辅助检查：血常规,WBC10.5x109/Lo N 0.9，抗“O500mmol/L,血沉 46mm/lh,，类风湿因子（+），X线摄片示膝关节退行性病变，初步诊断：类风湿性关节炎诊断依据：1、病

6、史；有明显的夕M方及关节炎病史。2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨 擦音，浮膑试验（+ ）,4、辅助检查：血常规：WBC10.5x109/L。N0.9，抗 、O500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+ ）,X线摄片示左膝关节退 行性病变，鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，诊疗计划：1、完善入院的各项检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。4、中药活血化瘀，消肿止痛。医师签名：段LL2015 年 5 月 22 日 8:30/AM患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛

7、加 剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮 膑试验（+ ），辅助检查：血常规：WBC10.5x109/L。N0.9，抗 、O500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+ ）,X线摄片示左膝关节退 行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。医师签名：段LL2015 年 5 月 25 日 8 : 3患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查 体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（一 ）。同意今日出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行， 作膝关节屈伸活动，继续服药。有情况随诊。医师签名：段LL姓名：崔H

8、L性别：男 年龄：45岁 科别：骨伤科 床号：1住院号：2015-262入院日期：2015年5月21号出院日期；2015年5月25日 住院5天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体：T ： 36.2C P : 70次/分R : 18次/ 分BP : 115/73mmHg。膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦 音，浮膑试验（+ ）,辅助检查：血常规：WBC3.5X1Q9/L , N0.9 ,抗O 500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+ ）入院诊断：类风湿关节炎诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1完善各项相关检查。2、膝关节腔穿刺抽取积液。3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。4、中药活血化瘀，消肿止痛。出院诊断：类风湿关节炎出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大，可