中医内科临床指南 甲状腺结节

1、中医内科临床指南 甲状腺结节1.范围本指南提出了甲状腺结节的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。 本指南适用于18周岁以上人群甲状腺结节的诊断和防治。 本指南适合内分泌科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2.术语和定义下列术语和定义适用于本指南。甲状腺结节 Guidelines for Diagnosis and Treatment of Thyroid（1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为表面光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动，或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3） 部分病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸

2、，多汗，失眠，脉数，等症。甲状腺结节包含中医学的瘿病、瘿瘤、肉瘿中的部分内容3.临床诊断本病西医诊断和鉴别诊断参照美国甲状腺学会 2009 版甲状腺结节分化型甲状腺癌诊疗指南1和中华医学会内分泌病学会 2008 版中国甲状腺疾病防治指南-甲状腺结节诊治指南2。本病的中医诊断标准和鉴别诊断标准参考中医内科学3、中医外科学4、中西医结合内科学5。本病辨证分型参考中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标准（1994年）6、中医内科学3、中医外科学4、中西医结合内科学5，根据文献整理和临床流行病学7调查结果，最终通过专家共识法制定。3.1 西医诊断甲状腺结节诊断要点如下： （1）体格检查:

3、视诊或触诊可扪及甲状腺结节或肿大；或体格检查未能发现明显甲状腺形态及体积异常； （2）甲状腺超声检查: 显示囊肿、混合性结节或实质性结节三种基本图像； （3）实验室检查： T3、T4、FT3、FT4、TSH需在正常范围内，TGA、TPOAb、TRAb可以是异常水平； （4）排除甲状腺恶性肿瘤（具体鉴别方法见3.3鉴别诊断）3.2中医诊断 （1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为表面光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动，或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3） 部分病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失眠，脉数，等症。3.2.1

4、中医病名诊断中医属“瘿病”范畴，诊断标准如下:（1）颈前结喉两侧有单个或多个结节（或不可触及）；（2）结节性质为表面光滑，质地柔韧坚实，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动，或结节坚硬如石，凹凸不平，固定不移，不随吞咽上下运动；（3） 部分病人可伴有性情急躁，胸闷，心悸，多汗，失眠，脉数，等症。3.2.2中医证候诊断 甲状腺结节的辨证首先应关注颈部局部症状并辨别主证，其次关注患者的全身症状并辨明兼证，宜采取主证与兼证相结合的辨证施治方式，对疾病进行全面的认识。3.2.2.1. 主要证候本病的基本主证有气郁痰阻证、痰结血瘀证、痰湿蕴结证、及无症状型，其辨证标准如下：3.2气郁痰阻证主证：颈部肿大

5、或可触及结节，常伴颈部作胀或隐痛，质地偏软或适中。 次症：情志抑郁，胁肋疼痛，头晕目眩，女性可见乳房胀痛，善太息。舌脉：舌质暗红或淡红，苔腻或黄腻，脉弦或滑。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。3.2痰结血瘀证 主症：颈部肿大或可触及结节，颈部刺痛或颈部作胀，质地偏硬或适中。次症：颈部憋闷刺痛时作，胸闷痰多，妇女痛经，经色暗红有血块。舌脉：舌质暗红或可见瘀斑，苔腻，脉涩或细。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。3.2痰湿蕴结证 主症：颈部肿大或可触及结节，质地偏软或适中。次症：面色萎黄，脘腹胀满，纳呆，大便稀薄，四肢困乏，女性可见白带量多。舌脉：舌体胖大或边有齿痕， 苔腻或

6、水滑，脉滑或濡。证候确定：具备全部主证和一项以上次证即可诊断。3.2无局部症状型此类患者，医生触诊难以触到肿大或结节，颈部无明显不适感，也无明显的气滞、痰凝、血瘀的征象；故在临床上难以辨别其主证，需通过患者全身症状，辨别兼证，并结合现代医学检查方法加以诊疗。3.2.2.2 兼夹证候本病兼证主要有气虚证、阴虚证、阳虚证，其辨证标准如下：3.2气虚证兼见症状：神疲乏力，少气懒言，气短，便秘，四肢困倦，自汗，舌淡，脉迟缓。证候确定：具备2项以上即可诊断。3.2阴虚证兼见症状：形体消瘦，五心烦热，盗汗，便秘，失眠多梦，耳鸣，口干咽干，口苦，舌红。证候确定：具备2项以上即可诊断。3.2阳虚证兼见症状：下

7、腹冷痛，气短乏力，畏寒肢冷，喜饮温水，神疲嗜睡，脉沉无力。证候确定：具备2项以上即可诊断。3.3鉴别诊断西医鉴别诊断本病诊治过程中应注意与甲状腺恶性肿瘤相鉴别，主要鉴别依据有：病史和体检:年龄、性别、碘摄入、自身免疫、放射接触史以及遗传因素均与甲状腺恶性肿瘤相关。体格检查手法可以初步了解甲状腺结节的性质以及甲状腺结节与周围组织的关系。甲状腺超声检查:单侧的实性结节，恶性的可能较高；混合性结节同样也有恶性的可能；而单纯的囊性结节则多见于良性病变。颈部X线检查:在气管中见有浸润或变形，提示有恶性病变；结节上有细小或沙砾状钙化，可能为乳头状癌的沙砾体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或

8、甲状腺癌。甲状腺核素扫描：根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性结节或腺瘤；“热结节”是功能性自主甲状腺结节，几乎多为良性。甲状腺细针穿刺细胞学检查:该操作简单、安全，可以从甲状腺结节中获取细胞或体液，有助于鉴别结节的良恶性及癌的分型；若在超声引导下进行穿刺则检出率更高。中医鉴别诊断本病应与瘰疬相鉴别：二者均可见颈部出现肿块，但具体位置和性质不同。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大；瘰疬病变部位在颈部两侧或颌下，肿块一般较小，约黄豆大，个数多少不等。4.临床治疗与推荐建议4.1辨证论治辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的核心原则

9、，本指南的辨证论治是指对甲状腺结节患者通过四诊合参，收集患者病史、症状、舌脉等临床资料，根据中医理论进行综合分析，辨别证候，并根据证候拟定治疗方法。辨证准确，治法对证，选方切合病机，方可取得较好的疗效。主证的辨证论治主证的辨证论治主要是针对患者颈部的局部症状进行治疗，选取方药要以能够改善患者症状及控制结节发展为主要目标，治法应在辨证论治的基础上，注意软坚散结中药的使用。气郁痰阻证 病机：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。 治法：理气舒郁，化痰消瘿。推荐方药一：四海舒郁丸（出自疡医大全）加减3。X木香、陈皮、海蛤粉、海带、海藻、昆布、海螵蛸等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：逍遥散（

10、出自太平台X和剂局方）加减4。柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、生姜、大枣等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药三：柴胡舒肝散（出自 HYPERLINK :/baike。baidu/view/581981.htm t _blank 医学统旨）加减4。陈皮、柴胡、X芎、香附、枳壳、芍药、X草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）痰结血瘀证 病机：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。 治法：理气活血，化痰消瘿。推荐方药一：海藻玉壶汤（出自外科正宗）加减3。 HYPERLINK :/baike。baidu/subview/24499/6854003.htm t _blank 海藻、 HYPERLI

11、NK :/baike。baidu/subview/32406/14020510.htm t _blank 昆布、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/46999.htm t _blank 贝母、 HYPERLINK :/baike。baidu/subview/29171/6695330。htm t _blank 半夏、 HYPERLINK :/baike。baidu/subview/62504/62504.htm t _blank X皮、陈皮、 HYPERLINK :/baike。baidu/subview/41407/17237063.htm t _blank 当归、

12、HYPERLINK :/baike。baidu/subview/39526/39526.htm t _blank X芎、 HYPERLINK :/baike。baidu/subview/20715/13110310.htm t _blank 连翘、 X草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：桃红四物汤（出自医垒元戎）加减4。当归、熟地、X芎、白芍 、桃仁、红花等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV） 推荐方药三：通窍活血汤（出自 HYPERLINK :/baike。baidu/view/463766.htm t _blank 医林改错）加减4。 HYPERLINK :/baike

13、。baidu/view/283185.htm t _blank 赤芍、X芎、桃仁、红枣、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/20990。htm t _blank 红花、老葱、鲜姜、麝香等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）痰湿蕴结证 病机：脾失健运，痰湿蕴结，阻滞气机，结于颈前。 治法：健脾祛痰，理气消瘿。推荐方药：加味四君子汤（出自仁斋直指）合平胃散加减5。人参、白茯苓、白术、炙X草、黄芪、白芍药、白扁豆、苍术、厚朴、陈皮、X贝母、夏枯草等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）4.1.1.4无局部症状型 此类患者局部症状不明显，临床症状轻微，很难根据局部症状予以处方

14、用药。建议根据患者全身症状，予以辨证论治，参考兼证所涉及证候并兼顾理气、活血、化痰的治疗大法。兼证的辨证论治 本病的兼证主要针对患者全身症状进行辨证并加以治疗，其主要目的是解决患者全身的不适感，并不直接针对结节本身，主要适用于全身症状明显，及主证为无局部症状型的患者。兼气虚 病机：气虚则失于健运，则痰湿瘀血难以运化，久则搏结成瘿。 治法：补气健脾推荐方药一：生脉散（出自医学启源）加减4。人参、麦门冬、五味子等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：加味四君子汤（出自仁斋直指）加减5。人参、白茯苓、白术、炙X草、黄芪、白芍药、白扁豆等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）兼阴虚 病机：

15、痰气内结，耗伤心肝之阴。 治法：滋阴降火，X心柔肝推荐方药一：天王补心丹（出自校注妇人良方）加减3。人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味、麦门冬、XX冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：一贯煎（出自续名医类案）加减3。 HYPERLINK :/baike。baidu/view/41221.htm t _blank 北沙参、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/20435.htm t _blank 麦冬、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/41407.htm t _blank 当归、 HYPERLI

16、NK :/baike。baidu/view/301248.htm t _blank 生地黄、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/24692.htm t _blank 枸杞子、 HYPERLINK :/baike。baidu/view/39538.htm t _blank X楝子等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）兼阳虚 病机：素体虚弱，阳虚无以化湿，日久成痰，结于颈前。 治法：温肾益气，提振阳气。推荐方药一：济生肾气丸（出自严氏济生方）加减5。熟地黄，山茱萸，牡丹皮，山药，茯苓，泽泻，肉X，附子，牛膝，车前子等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）推荐方药二：保元汤

17、（出自 HYPERLINK :/baike。baidu/view/3093207.htm t _blank XX心鉴）加减5。人参、黄芪、X草、肉X等。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）4.2中成药与外治法 夏枯草口服液8：口服，每次10ml，每日2次。暂无不良反应报道。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IIa） 针灸治疗9：取主穴定喘、阿是穴、曲池配穴天突。针刺11.5寸，有针感后退针，再刺曲池，隔日1次，15次为1个疗程。（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV） 中药离子导入10：以理气、化痰、活血、软坚散结之品，浸泡1小时，煎熬30 min，熬成汤剂，经萃取制成导入制剂，用药垫浸泡后，置于颈前

18、甲状腺结节部位，利用药物离子导入仪的中频脉冲电流将药物离子化并快速渗透到甲状腺组织进行导入，每次30 min，隔日1 次。暂无不良反应报道（推荐强度：弱推荐，证据级别：IV）。4.3含碘量较高的中药方剂使用关于甲状腺结节与含碘中药的关系目前尚不明确，建议医生临床酌情处置。4.4随访 用药治疗3个月，应对结节进行复查，若有甲状腺功能变化，或结节增大较快，有恶变倾向者，应及时考虑手术治疗4。4.5预防与调摄甲状腺结节患者应注意生活调摄及精神护理。保持心情舒畅，精神愉悦，使之心境XX，保持乐观的情绪，“恬淡虚无，精神内守”，有利于疾病恢复。不忧不怒是预防和调养本病不可忽视的方法。本病也多由饮食水土失

19、宜所致，日常饮食宜清淡，多食X鲜蔬菜及富有营养的食物，忌食肥X厚味、香燥辛辣之品，同时应避免烟酒、咖啡等。因此，生活规律，饮食有节，起居有常，适当锻炼，增强体质，避免放射性接触，保持健康的生活和心理状态，对延缓本病进程，防止其复发具有重要作用。 附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略A1.1文献检索策略中文文献：电子检索的资料库包括中国知网学术文献总库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang data）等数据库，主要以中国知网学术文献总库（CNKI）为主，采用计算机和手工相结合的方法进行检索。文献检索未设定语种限制，检索日期的开始时间不限

20、，截止日期为2015年6月30日。中文检索词包括：甲状腺结节、结节性甲状腺肿、非毒性结节性甲状腺肿、良性甲状腺结节、瘿病、瘿瘤、中药、中医、中成药、随机、对照等。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。并手工检索相关教材、指南等纸质资料。 英文文献：电子检索的资料库包括PubMed、Nature、EBSCO、 HYPERLINK t BioOne等数据库，采用计算机进行检索。文献检索未设定语种限制，检索日期的开始时间不限，截止日期为2015年6月30日。英文检索词包括：Thyroid、Nodule、Chinese Medicine、Traditional medici

21、ne、Arternative medicine等。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。A1 证据强度和质量评价 经检索，中文文献，共查出文献29686篇，经合并相同文献，初步阅读筛除，得到文献278篇。英文文献共10485篇，其中涉及中医药的共0篇。纳入评价的文献共有278篇，采用以下评价及采纳标准。A1.1证据强度分级 符合纳入标准但不列入推荐的研究：按照中医辨证分型进行临床观察，但未按照辨证分型进行疗效统计分析的研究；需要加减，但未说明如何加减的研究；未说明剂型及疗法的外用药物研究；未取得专家共识的研究。证据强度评价原则主要参照刘XX教授编写的传统医学证据体的

22、构成及证据分级的建议11。证据级别分级依据ababab由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验半随机对照试验或队列研究病例对照研究历史性对照的病例系列（回顾性研究）自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法A1.2文献质量评价主要参照如下量表进行评价：文献类型 报告质量 方法学质量 系统评价/Meta分析 PRISMA规范 观察性研究的Meta分析MOOSE 随机对照试

23、验的Meta分析QUOROM AMSTAR量表 随机对照研究 CONSORT声明 偏倚风险评估工具、改良JADAD量表（7分）队列研究/病例对照研究 STROBE声明 NOS 横断面研究 STROBE声明 AHRQ 病例系列STROBE声明 NICE文献经过方法学质量评价后，根据方法学质量，决定文献是否纳入推荐，选用文献标准如下： 文献类型 评价标准选用标准系统评价/Meta分析 AMSTAR量表 5分随机对照研究 偏倚风险评估工具、改良JADED量表（7分）改良JADED3分队列研究/病例对照研究 NOS 5横断面研究 AHRQ 选用资料来源、暴露因素明确，试验结果可靠，混杂因素少，失访率低

24、的研究。病例系列NICE尽量选用多中心，纳入排除标准明确，结果测量准确，对试验结果尽量进行分层的研究文献整体质量及原因：纳入文献中，以专家经验、RCT研究、病例系列较多，这与中医长期以来重视经验传承，更偏向于经验医学相关。其中RCT研究运用偏倚风险评估工具，其大部分条目均存在较大偏倚，这与中医药注重辨证论治，制剂模拟剂难以制作，相关外治法难以模拟有关。A2推荐等级本指南的推荐原则是结合传统中医理论、文献研究和专家经验等综合考虑而制定的，由于中医药治疗甲状腺结节的文献研究大多数存在试验报告内容不全面、设计欠规范、辨证选方多样、疗效标准不统一等问题，使试验结果存在潜在的偏倚，因此在本指南中，所有的

25、证据均需取得专家共识后方可列入推荐。目前指南的推荐分级标准一般按照GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）小组制定的推荐强度分级标准进行证据推荐，该标准中推荐意见分为强、弱两级，当证据明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时，指南小组可将其列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐12。综合以上考虑，本指南规定：证据为I级并且取得专家共识则视为强推荐，证据为级以下且取得专家共识则视为弱推荐。所有非I级证据均经过德尔菲专家共识法形成推荐意见，具体实施过程如下：根据第一

26、次专家会个位专家提出的意见，进行汇总，总结出目前主要存在的问题如下： 指南所涵盖疾病范围不确定。 辨证论治部分的文献纳入标准需提高，并对目前辨证分型存在异议。 因设计疾病和化验指标的不同，对于含碘量较高的中药应当进一步说明。2.小组经头脑风暴法，形成问题库。3.遴选问题，形成专家调查问卷。4.遴选专家，拟定发出调查问卷23份。5.对未达成共识的问题，进行第二轮问卷调查。A3评议和咨询过程为提高本指南的质量和临床实用性，本指南经由等外部专家通过开放式询问的方法进行评审认为较为符合方法学相关规定，并符合临床实践。A4 指南工具的评价 AGREE 评测结果 包括临床领域和方法学方面的专家共计 4 位

27、评估员，运用 AGREE 对本指南进行评价。4 位专家对指南总体评价平均分为 6 分，并愿意推荐使用该指南。A5试行和更新情况 本指南已在全国10家医院进行试行，通过向患有甲状腺结节的的患者和从事临床实践的医务人员进行本指南的介绍和临床应用，将应用情况反馈回工作组，工作组成员参考反馈意见进行进一步的修订，并记录在案。本指南发布后，如在诊疗手段方面有重大进展，或临床使用时存在重大问题，可不定期更新。若运行良好，则根据最X研究，运用循证医学方法进行定期更新。 参考文献1 American Thyroid Association（ATA）Guidelines Taskforce on Thyroid

28、 Nodules and Differentiated Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer J。 Thyroid， 2009 ， 19 （11）: 1167-2142 中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南编写组。中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节J。中华内科杂志。2008，47（10）:867-868.3 周仲瑛。中医内科学M。XX：中国中医药出版社，20034 李曰庆。中医外科学M。XX：中国中医药出版社，2

29、0025 凌希森 王行宽 陈大舜。中西医结合内科学M。XX：中国中医药出版社，20016 国家中医药管理局。中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.194）S。XX：XX大学出版社，1994.7 仇莲胤，阙华发。 甲状腺结节辨证分型标准的临床研究J。 XX中医药大学学报，2013，04:26-30。8 张锦明。 夏枯草口服液治疗非毒性结节性甲状腺肿的临床疗效观察D。XX中医药大学，2011.（Jaded评分 5分）9徐建钟，王家骥。 金针治疗甲状腺结节30例临床观察J。 中国针灸，1998，（07）:33-34.10陆俊。中药离子导入联合中药内服治疗甲状腺结节临床观察

30、J。 X中医，2015，04:119-120。11刘XX。 传统医学证据体的构成及证据分级的建议J。 中国中西医结合杂志，2007，12:1061-1065.12Guyatt GH ，Oxman AD，Vist GE，et al。GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J。BMJ，2008，336（7650）:924-926附件1：改良Jadad量表项目（item）评分（score）依据（Reasons）随机序列的产生（Random squence production）