浅析呼吸系统疾病的检查

1、 HYPERLINK 第七章 呼吸系系统疾病的检检查由于大气污染、吸吸烟、工业化化发展等所导导致的理化因因子、生物因因子的吸入和和人口老龄化化等因素的影影响，近年来来呼吸系统疾疾病的发病率率明显增加，尤尤其是呼吸道道感染性疾病病，如急性上上呼吸道感染染、急性气管管-支气管炎、慢慢性支气管炎炎、肺炎、肺肺结核及其所所致的并发症症等严重威胁胁着人类健康康。呼吸系统统疾病的实验验诊断内容较较广，最常用用的血细胞检检查、呼吸道道感染的病原原体检查和血血清学诊断、电电解质与酸碱碱平衡检查、过过敏原检查等等分别在有关关章节已述，本本章主要介绍绍痰液、支气气管-肺泡灌洗液液、胸腔积液液的一般检查查，并结合前

2、前述内容论述述呼吸系统疾疾病的实验诊诊断策略和常常见呼吸系统统疾病的实验验诊断。第一节 痰痰液检查痰液（sputtum）是气管、支支气管和肺泡泡所产生的分分泌物。生理理状况下支气气管粘膜腺体体和杯状细胞胞可分泌少量量粘液，有助助于呼吸道粘粘膜保持湿润润，健康人有有时可咯出少少量无色或灰灰白色粘液痰痰或泡沫样痰痰。当呼吸系系统由于各种种原因使粘膜膜或肺泡充血血、水肿、毛毛细血管通透透性增高、腺腺体和杯状细细胞分泌增加加，渗出物或或漏出物、感感染的病原体体、组织破坏坏产物和吸入入的尘埃等混混合在一起，使使痰排出量增增多，而且痰痰的性状及痰痰内成分也发发生显著变化化。因此，痰痰液检查包括括痰液的一般

3、般性状、显微微镜检查、免免疫学检查等等，对呼吸系系统疾病的诊诊治有重要价价值。一、适应症：各各种感染性呼呼吸系统疾病病，如急、慢慢性支气管炎炎、各类肺炎炎、细菌性肺肺脓肿、支气气管胸膜瘘、阿阿米巴肺脓肿肿、肺吸虫病病、肺结核、艾滋病等。支气管扩张、支气管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。二、标本采集1、一般检查应应该取清晨第第一口痰为宜宜，留痰时应应先漱口，然然后用力咯出出气管深处痰液，放放入清洁干燥燥的专用痰盒盒内送检。注注意不要将唾唾液混入。2、细胞学检查查可取上午910时深咳的痰痰液送检，尤尤其注意取有有病理变化，如如含血液、脓脓液的部分。3、做2

4、4小时时痰量和分层层检查时，把把痰留在无色广口口瓶内，需要要时可加少许许石炭酸以防防腐。4、对咳痰困难难者，可由临临床医师用喉喉拭子取痰，或或用化痰药、汽汽浴法采集，必必要时也可用用支气管镜抽抽取。三、检测方法一般性状检查查：包括痰液液的量、性状状、颜色、气气味及异物等等。显微镜检查：包括直接涂涂片和涂片染染色检查。隐血试验与含含铁血黄素检检查：用化学学法或单克隆隆抗体法可检检查微量的呼吸道出出血或疑为呼呼吸道出血的的痰液。普鲁鲁士蓝染色可可检查痰液中中含铁血黄素素。免疫学检查：可测定痰液液中的免疫球球蛋白。四、参考范围：健康人一般般无痰，偶有有少量白色或或灰白色粘液液痰，痰液中中可有少量中中

5、性粒细胞和和上皮细胞，无无红细胞及其其他异常成份份。IgA (2.030.21)mgg/L。五、临床意义痰液的一般性性状1、痰量：排痰痰量以ml/24hh计。急性呼呼吸道炎症时时，痰量增加加不多；慢性性支气管炎、肺肺炎，支气管管哮喘，肺结结核、支气管管扩张、肺脓脓肿、支气管管胸膜瘘时，痰痰液量增多。细细菌性炎症比比病毒感染时时痰量多。痰痰量较多时，把把痰留在容器器内，静置后后可出现分层层现象，上层层为泡沫、中中层为浆液或或浆液脓性、底底层为坏死组组织碎屑。2、痰液的性状状及颜色：根根据痰液的性性状可分为粘粘液性、浆液液性、粘液脓脓性、脓性、血血性等。脓痰或粘液脓脓痰：主要成成分为脓细胞胞，多为

6、黄色色，提示呼吸吸道有化脓性性感染，见于于化脓性支气气管炎、支气气管扩张、肺肺脓肿、脓胸胸、空洞型肺肺结核、支气气管胸膜瘘等等。当铜绿假假单胞菌感染染时，可有黄黄绿色或翠绿绿色脓痰。红色或棕红色色血痰：主要要因呼吸道出出血所致，可可见于肺结核核、肺癌、支支气管扩张、及及非肺部疾病病如二尖瓣狭狭窄等。粉红红色泡沫痰，多多为左心功能能不全，肺瘀瘀血导致毛细细血管扩张，形形成急性肺水水肿的特征性性表现。铁锈色痰：因因痰中所含血血红蛋白变性性产生大量含含铁血黄素颗颗粒所致，见见于大叶性肺肺炎、肺梗死死、特发性肺肺含铁血黄素素沉着症等。泡沫样痰：支支气管哮喘发发作时为白色色泡沫样痰。粘液样痰：为为无色透

7、明或或灰色粘稠痰痰，由于炎症症刺激呼吸道道分泌粘液增增多所致，主主要见于支气气管炎、哮喘喘、早期肺炎炎等。棕褐色脓痰：见于阿米巴巴肺脓肿等。烂桃样灰黄色色痰：见于肺肺吸虫病所致致的肺组织坏坏死。黑色或灰黑色色痰：由于吸吸入大量尘埃埃或长期吸烟烟者。稀薄浆液性痰痰：量多且含含有粉皮样物物，常提示棘棘球蚴病。3、气味粪臭味：多见见于膈下脓肿肿与肺相通时时。恶臭味：肺肺脓肿、支气气管扩张、晚晚期恶性肿瘤瘤的痰液。血腥味：见见于肺结核、肺肺癌、支气管管扩张等血性性痰。 痰液中的有有形成分显微镜检查分为为不染色痰涂涂片检查和染染色痰涂片检检查。1、不染色痰涂涂片检查 红细胞：脓脓性痰中可见见少量红细胞胞

8、。肺癌、支支气管扩张、肺肺结核及二尖尖瓣狭窄等引引起咯血时，痰中中可见大量红红细胞。 白细胞：呼呼吸道炎症时时，痰中白细细胞明显增多多。大量中性性粒细胞或成成堆脓细胞出出现，表明呼呼吸道有化脓脓性感染。嗜嗜酸性粒细胞胞增多见于支支气管哮喘、过过敏性支气管管炎、肺吸虫虫病及热带嗜酸酸粒细胞增多多症等。肺结结核患者痰中中以淋巴细胞胞增生为主。 上皮细胞：圆形上皮细细胞(肺泡上皮细细胞)：来自肺泡泡，呈圆形或或椭圆形，比比白细胞大24倍，含12个圆形核，胞胞浆内常有灰灰尘、煤烟等等浅黑色颗粒粒。大量出现现，见于肺部部炎症或肺组组织破坏。柱状上皮细细胞(支气管上皮皮细胞)：来自气管管、支气管粘粘膜，呈

9、狭长长形，其宽端端有一个圆形形或椭圆形小小核，新鲜标标本中可见到到细胞端边的的纤毛。增多多见于支气管管炎、气管炎炎及支气管哮哮喘等，粘膜膜癌变时也可可见较多脱落落柱状上皮细胞胞。鳞状上皮细细胞： 来自口腔腔、鼻咽、喉喉壁及上呼吸吸道表面，呈呈多边形或圆圆形，扁而平平，比白细胞胞大78倍，核位于细细胞中央；在在痰涂片中常常见，增多见见于急性喉炎炎及上呼吸道道感染。 肺泡巨噬细细胞（pulmoonary alveoolar mmacropphage）：胞体较较大，常吞噬噬异物或尘埃埃颗粒，又称称尘细胞，常常见于吸烟者者和接触大量量粉尘后；巨巨噬细胞吞噬噬红细胞后，并并将其破坏使使血红蛋白降降解，转

10、变为为含铁血黄素素，形成含铁铁血黄素细胞胞，又称心衰衰细胞（heeart ffailurre celll），常见于心功功能不全时的的长期肺淤血血、肺炎、肺栓栓塞、肺出血血等，尤其多多见于慢性肺肺出血，如特特发性肺含铁铁血黄素沉着着症。 寄生虫或寄寄生虫卵：在在呼吸系统的的一些寄生虫虫感染时，可可在痰中找到到寄生虫或寄寄生虫卵，如如卡氏肺孢子子虫、阿米巴巴滋养体、细细粒棘球蚴和和肺吸虫卵等等。弹力纤维：由由小支气管壁壁、肺泡壁或或血管等组织织坏死脱落所所致，见于肺脓肿肿、肺坏疽、肺肺癌等。 夏科-莱登登结晶：为无无色菱形结晶晶，常与嗜酸酸性粒细胞同同时出现，可可见于支气管管哮喘、肺吸吸虫感染等。

11、干酪样小块：是肺组织坏坏死的崩解产产物，形似干干酪或豆腐渣渣，多见于肺肺结核患者痰痰中。2、染色涂片检检查 瑞氏染色检检查，主要用用于痰中各种种细胞的分类类及识别。 HE染色：瑞氏染色检检查发现有巨巨大或成堆的的疑似肿瘤细细胞时，用HE染色进行确确认。对疑为肺癌癌的患者进行行痰液脱落细细胞学检查，若若发现肿瘤细细胞，有利于于肺癌的早期期诊断与治疗疗。 银染色 (silveer staain )：主要用于艾艾滋病患者等等卡氏肺孢子虫感染的检查。 铁染色：用用普鲁士兰染染色检测痰中中的含铁血黄黄素，慢性肺肺瘀血和特发发性肺含铁血血黄素沉着症症患者痰中可可见大量染成成蓝绿色的铁铁血黄素颗粒粒。 其他

12、检查1、隐血试验（occullt bloood teest）：隐血检查方方法主要有化化学法和免疫疫法。常用的的化学法有愈愈创木酯法和和联苯胺法，免免疫法主要为单克隆隐血血试纸法。正正常人痰液隐隐血试验阴性性，当痰液中中含有大量红红细胞，或由由于红细胞破破坏使痰中血血红蛋白增多多时，隐血试试验为阳性。常常见于肺淤血血、支气管扩扩张、肺部肿肿瘤及肺结核核等疾病。2、分泌型IggA(secreetory immunnoglobbulin A)测定：SIgA是呼吸道、消消化道和泌尿尿生殖道等外外分泌液的主主要免疫球蛋蛋白，它是粘粘膜表面重要要的抗菌、抗抗病毒或抗毒毒素的免疫成成分，是机体体抗感染的一一

13、道重要“屏障”。一般采用放放射免疫测定定法(RIA)测定痰液中中的分泌型IgA。当SIgA减少时，粘粘膜抵抗能力力下降，易患患呼吸道感染染。临床发现部分分反复肺部感感染患者，痰痰液中SIgA明显降低。经经有效治疗后后，免疫功能能改善，一些些患者痰中SIgA可回升。六、评价与问题题1、痰液的检查查因其无创性性、标本收集集方便，易被被患者接受，它有助于呼吸系统疾病的诊断、观察疗效和预后判断。2、痰液检查虽虽可对呼吸道道疾病的诊断断提供帮助，但但不够灵敏与与特异，且对对疾病定位帮帮助不大。痰痰易受唾液稀稀释，分析结结果时应慎重重。第二节 支气管管-肺泡灌洗液液检查支气管肺泡灌洗洗（bronnchoa

14、llveolaar lavvage，BAL）技术是在在纤维支气管管镜基础上发发展起来的一一项新技术，是是应用纤维支支气管镜进行行支气管肺泡泡灌洗，采集集肺泡表面衬衬液，进行细细胞学、微生生物学、寄生生虫学和免疫疫学等方面的的检验，作为为研究下呼吸吸道疾病的病病因、发病机机制，诊断、评评价疗效和判判断预后的一一种手段。支气管肺泡灌洗洗术分全肺灌灌洗和肺段亚亚肺段灌洗。前前者多用于治治疗，后者多多用于采集检检验标本。适应证及禁忌证证适应证：主要要用于肺部感感染的病原学学诊断、间质质性肺炎的诊诊断，同时也也可用于支气气管哮喘、成成人呼吸窘迫迫综合征、弥弥漫性肺出血血、肺泡蛋白白沉着症的病病因学诊断。

15、禁忌证： 严重的肺功功能损害者；新近发生急急性心肌梗死死患者；新近发生大大咳血者；活动性肺结结核未经治疗疗者等。二、标本采集1、用1%22%利多卡因对对呼吸道进行行局部麻醉，然然后将纤维支支气管镜从鼻鼻腔插入气管管，经右或左左总支气管楔楔入右肺中叶叶或左肺的肺肺段支气管口口。2、用三路开开关注射器经经支气管镜活活检孔缓慢注注入37无菌生理盐盐水，每次33050ml，总总量100250ml，300ml时可导致致并发症增多多。3、每次注液液后以负压6.6710.6kPPa(5080mmHHg)吸出。4、将灌洗液液分别收集于于用硅油处理理过的容器中中，容器周围围用冰块包裹裹，并及时送送检。记录回回收

16、液量（mml），至少应回回收30%40%以上，才能能进行支气管管-肺泡灌洗液（bronnchoallveolaar lavvage ffluidss，BALF）分析。5、对BALLF采集的要求求：达到规定回回收的比例；不混有血液液，RBC10%；上皮细胞应应800106/L。化脓性性炎症时，BALF中性粒细胞胞增多；外源源性变应原性性肺泡炎时，淋淋巴细胞增多多。BALF直接涂片或或培养查到细细菌，如结核核分枝杆菌、军军团菌等可直直接诊断。2、肺部肿瘤的的诊断：BALF检查对诊断呼吸吸道原发性或或继发性恶性性肿瘤的效果果较好，包括括周围型肺癌癌、弥漫性肺肺恶性肿瘤、小小细胞肺癌等等。但BALF检

17、查结果受受癌类型和肿肿瘤大小的影影响，以腺癌癌和肺泡癌阳阳性率最高。3、间质性肺部部疾病的鉴别别诊断：间质质性肺部疾病病主要包括如如结节病，外外源性变应性性肺泡炎，特特发性间质性性纤维化。结节病患者者大量辅助T淋巴细胞（CD4+T细胞）聚集集在肺泡中，因因此时肺泡灌灌洗液中有大大量CD4+T细胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；外源性变应应性肺泡炎患患者抑制T淋巴细胞（CD8+T细胞）大量量聚集， CD4+/CD8+的比值减小；特发性间质质纤维化患者者BALF中主要为中中性粒细胞增增多，嗜酸性性粒细胞也可可能增加。据据此与以淋巴巴细胞增多为为主的其它肉肉芽肿肺疾病病鉴别。六、评

18、价与问题题 BBALF一般由有经经验的临床医医师采集。支气管-肺泡泡灌洗技术做做为一种特殊殊的检查方法法对某些其它它肺疾患如支支气管哮喘、成成人呼吸窘迫迫综合征、弥弥漫性肺出血血、肺泡蛋白白沉着症等的的临床意义尚尚处于研究和和观察之中。 BAALF检查中细胞胞计数和分类类包括T淋巴细胞亚亚群分类，经经过多年的研研究已基本标标准化，但对对可溶性物质质检查还存在在某些问题，主主要是灌洗液液量与方法的的不同，对肺肺衬液稀释程程度等影响测测定结果，尚尚须进一步的的研究。BALF稀稀释的比例判判断：由于尿尿素为小分子子物质，易穿穿过肺泡上皮皮孔道，故正正常肺泡上皮皮表面衬液的的浓度与血清清中的浓度是是相

19、同的，通通过计算BALF中尿素与血血清中尿素浓浓度的比率即即可判断BALF稀释的比例例。BALF中的的蛋白质：BALF中的蛋白是是血清中蛋白白的2/3，主要有白白蛋白、免疫疫球蛋白和一一些肺表面活活性物质。当当肺部炎症时时渗透压增加加导致BALF中蛋白质增增加。第三节 胸腔积积液检查健康成人胸腔液液在20ml以下，在在胸膜腔内主主要起润滑作作用。在病理理情况下，如如胸膜毛细血血管静水压增加或胶胶体渗透压下下降，或者胸胸腔内负压和和胸腔液内胶胶体渗透压增增加，均可导导致胸腔液产产生过多而吸吸收明显减少少，从而形成成病理性胸腔腔积液（plleurall effuusion），又称为胸胸水。常见的的

20、原因有胸膜膜或邻近组织织感染，原发发性或转移性性肿瘤等。胸胸腔积液检查查除传统的细细胞学、生物物化学及微生生物学检查外外，现已发展展到应用免疫疫学和分子生生物学方法进进一步区别积积液的性质。一、适应证：脓脓胸、胸膜炎炎、肺结核、肺肺梗死、胸腔腔转移或原发发的恶性肿瘤瘤、真菌感染染、狼疮性胸胸膜炎、乳糜糜胸、食管穿穿孔、尿毒症症性胸腔积液液等。二、标本采集：胸腔积液标标本采集是通通过胸腔穿刺刺方法获取。抽抽取标本后要要立即送检，以以免细胞变性性、破坏或出出现凝块而影影响结果。三、检测方法一般性状检查查：主要包括括积液的量、颜颜色、透明度度、比密、凝凝固性等。显微镜检查：胸水经离心心后，取沉淀淀物

21、涂片，不不染色或染色色（多为瑞氏氏染色）后在在高倍镜和油油镜下观察各各种细胞、结结晶、寄生虫虫或虫卵等有有形成分。肿瘤细胞学检检查1、巴氏或H-E染色检查：疑为恶性肿肿瘤性胸水时时，胸水经离离心后，取沉沉淀物涂片或或专用细胞涂涂片离心机收收集积液中的的细胞，进行行染色，仔细细寻找有无肿肿瘤细胞。2、染色体检查查：胸水中恶恶性肿瘤细胞胞常存在活跃跃的细胞分裂、增增殖，可直接接根据染色体体检查方法制制片，检查染染色体。3、流式细胞DDNA分析：直接接用可产生荧荧光的核酸染染料（如碘化化丙啶）对胸胸水中细胞进进行染色，流流式细胞仪分分析胸水细胞胞的DNA含量、细胞胞周期分布和和DNA倍体数。临床化学

22、检查查：包括pH值、粘蛋白白定性试验（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶类（如乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等）。免疫化学检查查：包括部分分肿瘤标志物物、C反应蛋白、淋淋巴细胞亚群群等检查。微生物学检查查：主要为胸胸水细菌培养养、直接涂片片经革兰染色色或抗酸染色色后查细菌等等。四、参考范围：由于健康人人极难抽出胸胸腔液，因此此参考范围很很难得到。一一般区别其为为漏出液或渗渗出液。五、临床意义胸腔积液的一一般性状1、积液量可因因病情不同而而有很大差别别。2、颜色及透明明度：生理性性胸腔液为清清亮、淡黄色色液体，病理理状况下可出出现多种变化化。由于炎症症等病变引起起的渗出液（e

23、xudaate）常呈深黄黄色，但因病病因不同，可可呈多种颜色色，因含有大大量细胞、细细菌、乳糜物物质或脂肪等等，所以颜色色较深，多见见混浊。渗出出液主要颜色色有：红色：多为为血性，提示示有创伤、恶恶性肿瘤、肺肺梗死、结核核分枝杆菌感感染，或穿刺刺损伤出血。乳白色混浊浊：积液离心心后，若上清清液变清，则则混浊为细胞胞或碎片所致致；若上清液液仍混浊，则则很可能是乳乳糜液或假性性乳糜液。真真性乳糜液因因胸导管或淋淋巴管阻塞引引起的；假乳乳糜液含有大大量胆固醇或或卵磷脂。脓样淡黄色：见于化脓性性感染，表明明有大量白细细胞和细菌。黄绿色：可可能为铜绿假假单胞菌感染染或类风湿病病。棕色：见于于阿米巴肝脓脓

24、肿累及胸膜膜时。黑色：胸膜膜曲霉菌感染染。3、胸腔积液的的比密与凝固固性： 漏出液（transsudatee）比密多在1.015以下；渗出出液因含有多多量蛋白及细细胞，比密多多高于1.018。漏出液中中因含纤维蛋蛋白少，一般般不易凝固；渗出液因含含有纤维蛋白白、细菌及细细胞裂解产物物，易于自行行凝固或有凝凝块出现。胸腔积液中的的显微镜检查查1、红细胞计数数：对渗出液液与漏出液的的鉴别意义不不大。积液中中红细胞5109/L时，积液呈呈淡红色；当当100109/L应考虑可能能患恶性肿瘤瘤、结核病、肺肺栓塞，或创创伤所致。2、白细胞计数数：胸腔积液液以100106/L为界时，80%以上漏出液液低于此

25、值，80%以上渗出液液却高于此值值。渗出液常常500106/L，结核性与与癌性积液中中白细胞通常常超过200106/L，而化脓性性积液时多达达100000106/L。3、白细胞分类类：漏出液中中细胞较少，以以淋巴细胞及及间皮细胞为为主；渗出液液则细胞种类类较多。 中性粒细胞胞增多（大于于50%），常见于于化脓性感染染、结核性胸胸腔积液早期期、肺梗塞、隔隔下脓肿等。 淋巴细胞增增多（大于50%）：主要见见于结核性、病病毒性、肿瘤瘤、乳糜性胸胸腔积液，以以及风湿性胸胸膜炎、系统统性红斑狼疮疮和尿毒症等等；浆细胞、淋淋巴细胞增多多可能为骨髓髓瘤。非霍奇奇金淋巴瘤、慢慢性淋巴细胞胞白血病与良良性淋巴细

26、胞胞增多的积液液难以区分时时，可借助免免疫细胞化学学检查或流式式细胞术免疫疫分型作出正正确判断。 嗜酸性粒细细胞增多（大大于10%）：最常见见的原因是血血胸和气胸，也也见于肺梗死死、寄生虫或或真菌性感染染、过敏综合合征、药物反反应、风湿病病、霍奇金病病、间皮瘤、系系统性红斑狼狼疮等，可伴伴有夏科-莱登（Chaarcot-Leydeen）结晶。4、间皮细胞（mesottheliaal celll）增多：常常见于漏出液液中。在结核核性胸腔积液液、肺气肿、类类风湿胸膜炎炎时，间皮细细胞则少。肿肿瘤细胞有时时可与间皮细细胞相似，常常需做巴氏或或H-E染色或免疫疫细胞化学染染色鉴别。5、寄生虫及虫虫卵：

27、乳糜性性胸腔积液中中可查到微丝丝蚴，阿米巴巴性肺脓肿的的胸腔积液可可见到阿米巴巴滋养体。肿瘤细胞学检检查1、肿瘤细胞：在恶性积液液中，巴氏或或H-E染色检查约60%可发现形态态不规则、细细胞体大小不不均、胞核大大并可见核仁仁、胞质受色色较深的成堆堆或散在分布布的恶性肿瘤瘤细胞，易见见呈腺腔样排排列的腺癌细细胞。但积液液中肿瘤细胞胞一般较难判判断肿瘤的来来源。胸腔原原发性肿瘤主主要是恶性间间皮瘤，发病病率较低，约约为1%4%。转移性恶恶性肿瘤约占占95%左右，80%左右为腺癌癌，鳞癌仅占占2%3%，淋巴瘤或或白血病可占占5%111%。2、流式细胞DDNA分析：可以以研究间期细细胞，并不受受细胞增

28、殖状状态的影响，对对检测胸腔积积液中的恶性性细胞的有重重要意义。HHuang等等对71例胸腔积液液做流式细胞DNA分析，结果果显示，对恶恶性胸腔积液液诊断的敏感感性为52%，特异性达100%。若与常规规检查联合应应用，则可使使诊断的敏感感性达到94%。癌性胸水水细胞的DNA分析可见异异倍体和S期、G2/M期细胞比例例增高。3、染色体检查查：染色体分分析主要是用用于胸腔积液液中转移或原原发性恶性肿肿瘤的诊断，可可查到染色体体的数量、非非整倍体和染染色体结构异异常，如断裂裂、易位等，阳阳性率达75%左右。通过涂片的细胞胞学、染色体体和DNA倍体的联合合检查，可极极大提高对胸胸腔积液恶性性肿瘤诊断的

29、的灵敏度和特特异性。胸腔积液的临临床化学检查查1、pH值：渗渗出液一般偏偏低。pH值减低并伴伴有葡萄糖含含量降低时，提提示炎性积液液；胸腔化脓脓性感染及食食管破裂所致致积液时，积积液pH7.0。结核性积液pH7.3。pH降低还可见见于风湿病、结结核、红斑狼狼疮性胸膜炎炎等。急性胰胰腺炎所致积积液的pH7.3，pH7.4可见于恶性性积液。2、蛋白质定性性与定量：胸胸腔炎症反应应时，浆膜上上皮细胞在炎炎性反应的刺刺激下使分泌泌的粘蛋白量量增加，粘蛋蛋白定性试验验（rivaalta ttest）呈阳性。一一般非炎性积积液（漏出液液）多为阴性性。渗出液蛋蛋白定量常超超过30g/L；漏出液常常低于30g

30、/L，以白蛋白白为主，粘蛋蛋白定性试验验呈阴性。3、葡萄糖定量量：生理性胸胸膜腔积液中中葡萄糖含量量与血清近似似，如出现积积液中葡萄糖糖降低（3.35mmmol/L，或或积液中含量/血液含量2000U/L或与与血清LD比值超过0.6，可作为胸胸腔渗出液诊诊断的指标。在在渗出液中，化化脓性积液的的LD活性最高，其其次为恶性积积液。胸腔积积液LD活性与胸膜膜炎程度成正正比，LD活性降低提提示炎症消退退，而LD活性增高则则表明病情恶恶化。 腺苷脱氨酶酶（ADA）：在结核核性积液中，ADA活性明明显增高；癌癌性积液ADA水平较低，漏漏出液最低。如ADA40U/L，甚至高于100U/L时，多为结核性积液

31、，常见于结核性胸膜炎。当经抗结核药物治疗有效时，其胸水中ADA也随之下降，因此也能作为抗结核治疗时疗效观察指标。淀粉酶（AMMY）：急性胰胰腺炎伴胸腔腔积液时，AMY可溢漏至胸胸水中，而且且常高于血清清活性，这对对于发生剧烈烈胸痛、呼吸吸困难的胰腺腺炎患者的鉴鉴别诊断尤为为重要。 免疫学检查查1、癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子子量较大的糖糖蛋白，当积积液中CEAA20g/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀怀疑为癌性积积液。2、补体：系统统性红斑狼疮疮（SLE）和类风湿湿性关节炎（RA）引起的胸胸腔积液中，总总补体活性（CH50）、C3、C4等补体成分分降低，若积积液CH50或C

32、4减低，则SLE和RA的可能性很很大。同时，此此类患者胸腔腔积液中免疫疫复合物的含含量与血清中中的比值11；而其他原原因引起的胸胸腔积液此值值200U/L；积液LD/血清LD比值0.66，积液总蛋蛋白/血清总蛋白白比值0.5，三项同同时存在时可可以判断为渗渗出液，反之之为漏出液，大大大提高了临临床符合率，但但还有约5%误诊率。呼吸系统疾病的的实验诊断呼吸系统疾病在在我国属于常常见病，主要要包括上呼吸吸道感染、气气管-支气管炎、肺肺炎、肺脓肿肿、肺结核等等呼吸系统感感染性疾病，以以及慢性阻塞塞性肺病、肺肺原性心脏病病和呼吸衰竭竭等重症。患患者常有咳嗽嗽、咳痰、咯咯血、胸痛、呼呼吸困难等症症状。当

33、出现现明显的症状状时，疾病往往往已发展至至中晚期，因因而早期诊断断、治疗和预预防更有意义义。通过对痰痰液、支气管管-肺泡灌洗液液、胸腔积液液的检查，有有助于呼吸系系统疾病的病病原学诊断、鉴鉴别诊断，尤尤其是通过分分子生物学检检查手段可特特异性、早期期诊断结核分分枝杆菌、军军团菌、病毒毒、支原体感感染。血液细细胞、血液生生化与免疫学学检查已常规规应用于临床床，对辅助诊诊断、判断感感染的种类、了了解心肺功能能和疗效观察察等有重要的的临床意义。一、呼吸系统感感染的实验诊诊断 呼吸系统感感染的病原学学特点1、常见细菌感感染：呼吸道道细菌菌群复复杂，正常寄寄生和携带细细菌种类繁多多，因此痰和和咽拭子所分

34、分离出来的细细菌不一定都都与疾病相关关，有时还会会因病人已接接受治疗，使使某些细菌培培养、生长受受到抑制，或或结果发生变变异。正常上上呼吸道常见见细菌有葡萄萄球菌、链球球菌、肺炎克克雷伯菌、卡卡他莫拉菌等等，这些细菌菌大多为条件件致病菌，数数量显著占优优势时，可提提示有感染存存在。在院内内获得性肺炎炎的病原体中中，革兰阴性性杆菌占60%以上，以铜铜绿假单胞菌菌（绿脓杆菌菌）最多；革革兰阳性菌约约占20%，以金黄色色葡萄球菌和和凝固酶阴性性葡萄球菌为为主。在社区区获得性肺炎炎的病原体中中，以革兰阳阳性球菌和流流感嗜血杆菌菌感染为主。2、其他病原体体感染：军团团菌、厌氧菌菌、病毒、支支原体、衣原原

35、体感染比例例增加。上呼呼吸道感染多多为病毒感染染，而且病毒毒的种类较多多。肺部感染染多为细菌感感染，但病毒毒、支原体感感染近年来不不断增多，并并且常出现细细菌与病毒的的混合感染。3、特殊病原体体感染：在免免疫功能低下下或免疫功能能缺陷患者的的呼吸系统感感染中，真菌菌、卡氏肺孢孢子虫、弓形形体、结核分分枝杆菌等感感染较多。 实验检查项项目的选择1、结合临床症症状，初步判判断为细菌感感染还是其他他病原微生物物感染；可选选择全血细胞胞计数和白细细胞分类计数数、血清CRP测定进行筛筛查。2、根据发病部部位、选择适适当的标本进进行病原学检检查，如为上上呼吸道感染染，应取咽拭拭子或痰液为为样本进行检检查；

36、如为下下呼吸道感染染，且难以判判断病因，可可选择肺泡灌灌洗液。出现现胸腔积液时时，应及时抽抽取送检。3、结合临床症症状，适当选选择血液学、免免疫学和临床床化学检查项项目，协助对对病变程度及及病程的判断断及疗效监测测等。常见呼吸系统统感染性疾病病的实验诊断断1、急性上呼吸吸道感染急性上呼吸道感感染（acutee uppeer resspirattory ttract infecction）是指鼻腔、咽咽或喉部炎症症的概称，是是呼吸道最常常见的一种急急性传染病，70%880%由病毒感染染引起，少数数由细菌引起起。主要临床床表现为急性性鼻炎或上呼呼吸道卡他性性咽炎和喉炎炎、咽峡炎、扁扁桃体炎等。全血

37、细胞计数数与白细胞分分类计数（血血常规检查或或血象）：病病毒性感染时时，白细胞计计数正常或偏偏低，淋巴细细胞比例升高高，有时可见见异型淋巴细细胞增多；细细菌感染时，白白细胞计数与与中性粒细胞胞增多，重者者血涂片中可可见中性杆状状核粒细胞增增多伴核左移移现象和中性性粒细胞中毒毒现象（出现现中毒颗粒等等）。急性上上呼吸道感染染的血象变化化并无特异性性，只具有辅辅助诊断价值值。病原体检查：可取痰或咽咽拭子做病毒毒或细菌培养养、分离和鉴鉴定，判断病病原体的类型型，区别病毒毒和细菌感染染。主要病毒毒有流感病毒毒、副流感病病毒、呼吸道道合胞病毒、腺腺病毒、鼻病病毒、柯萨奇奇病毒、麻疹疹病毒、风疹疹病毒等。

38、当当培养发现优优势菌或致病病菌生长时，可可鉴定细菌类类型并进行药药敏试验。常常见的细菌感感染为溶血性性链球菌，其其次为流感嗜嗜血杆菌、肺肺炎链球菌和和葡萄球菌等等。血清学诊断：可用免疫荧荧光法、酶联联免疫吸附试试验检测患者者血清中的感感染病原体的的抗体，尤其其需要区别抗抗体的类型和和测定滴度，IgM型抗体出现现有诊断意义义。抗病毒抗抗体的检测简简便、快速，比比病毒培养鉴鉴定更有使用用价值。2、肺炎肺炎（pneuumoniaa）是肺实质的的炎症，以感感染性肺炎最最常见，可由由多种病原体体引起，如细细菌、病毒、真真菌、寄生虫虫等。按病因因可分为：细菌性肺炎炎：如肺炎双双球菌、葡萄萄球菌、溶血血性链

39、球菌、肺肺炎克雷伯菌菌等；病毒性肺炎炎：如腺病毒毒、流感病毒毒等；支原体肺炎炎；真菌性肺炎炎：如白色念念珠菌、曲霉霉菌等；其他病原体体引起的肺炎炎：如立克次次体、衣原体体、弓形体、结结核分枝杆菌菌等。按发病病区域可分为为社区获得性性肺炎和医院院获得性肺炎炎，两种肺炎炎的病原体类类型有差别。常见病原体引引起肺炎的实实验诊断与临临床特点（见见表7-4-1）表7-4-1常常见病原体引引起肺炎的实实验诊断与临临床特点病原体易感因素痰涂片革兰染色色病原体及抗体检检查并发症肺炎球菌上呼吸道感染后后、慢性肺心心病革兰阳性双球菌菌痰、胸水、血培培养，PCR菌血症、脓胸、心心内膜炎、心心包炎、脑膜膜炎流感嗜血杆

40、菌上呼吸道感染后后、慢性心肺肺疾病多形性革兰阴性性杆菌痰、胸水、血培培养脓胸、心内膜炎炎金黄色葡萄球菌菌慢性疾病、流感感流行、支气气管扩张革兰阳性球菌痰、胸水、血培培养脓胸、空洞肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、医医院获得性粗大、有荚膜的的革兰阴性杆杆菌痰、胸水、血培培养脓胸、空洞大肠杆菌医院获得性多见见革兰阴性杆菌痰、胸水、血培培养脓胸绿脓杆菌医院获得性、囊囊性纤维化革兰阴性杆菌痰、血培养脓胸厌氧菌吸入、口腔及牙牙齿不卫生混杂菌胸水培养、胸腔腔引流物培养养坏死性肺炎、脓脓胸军团菌夏秋季、接触污污染环境、社社区或医院获获得性痰涂片中少量白白细胞，无细细菌痰或组织直接免免疫荧光试验验，血清抗体体滴度，痰

41、或或组织培养，PCR脓胸、空洞、心心内膜炎、心心包炎肺炎支原体秋、冬季痰涂片中有巨噬噬细胞、白细细胞，无细菌菌血清肺炎支原体体抗体测定，补补体结合试验验皮疹、大疱性鼓鼓膜炎、心包包炎肺炎衣原体秋冬季对诊断无特异性性血清衣原体IggM型抗体测定慢性阻塞性肺病病或心功能不不全易并发感感染卡氏孢子虫AIDS，应用用免疫抑制剂剂、细胞毒药药物、恶性肿肿瘤对诊断无帮助痰或支气管灌洗洗液银染色或或Giemssa染色可见卡卡氏肺孢子虫虫孢子体的包包囊或滋养体体。气胸、呼吸衰竭竭、成人呼吸吸窘迫综合征征在社区获得性肺肺炎中，最常常见的致病菌菌是肺炎链球球菌，约占分分离出细菌的的2/3，其他包括括流感嗜血杆杆菌

42、、肺炎支支原体、肺炎炎衣原体、金金黄色葡萄球球菌、脑膜炎炎奈瑟菌、卡卡他莫拉菌、肺肺炎克雷伯菌菌、军团菌等等；最常见的的病毒为流感感病毒、呼吸吸道合胞病毒毒、腺病毒等等。在医院获得性肺肺炎中，最常常见的致病菌菌是铜绿假单单胞菌（绿脓脓杆菌），其其他包括金黄黄色葡萄球菌菌、肺炎克雷雷伯菌、大肠肠埃希菌等。对对医院获得性性肺炎至少应应从不同部位位采血作两次次血培养，阳阳性率一般为为20%左右。痰涂涂片革兰染色色在医院获得得性肺炎的诊诊断中不敏感感，也无特异异性；通过痰痰培养所鉴定定的一般细菌菌并不能证明明就是下呼吸吸道的病原菌菌；分枝杆菌菌和一些真菌菌可以通过痰痰涂片染色和和培养作出诊诊断。厌氧菌

43、感染：患患者通常表现现为发热、不不适、体重下下降等，常伴伴有脓臭痰的的咳嗽提示厌厌氧菌感染。痰痰涂片可见大大量细菌，但但普通细菌培培养却为阴性性。咳出的痰痰因被口腔菌菌群污染，不不适于厌氧菌菌培养。经皮皮肺穿刺、胸胸腔穿刺或带带保护刷的支支气管镜获得得的标本才能能用于厌氧菌菌培养。血常规检查：细菌性肺炎炎有白细胞计计数与中性粒粒细胞增高和和核左移现象象，感染严重重者中性粒细细胞可达85%以上，并有有明显的中毒毒现象（中毒毒颗粒、空泡泡变性、Dhle小体等）。病病毒性感染、结结核感染时，白白细胞计数正正常或偏低，淋淋巴细胞比例例多升高；但但某些病毒感感染，如引起起严重急性呼呼吸综合征（SARS）的新型冠冠状病毒感染染可引起淋巴巴细胞明显减减低。血气分析：对对判断疾病的的严重性和决决定是否需要要氧疗有意义义。胸腔积液检查查：对出现胸胸水的患者，应应进行胸腔穿穿刺，进行胸胸水有关分析析，包括一般般性状、化学学成分、有形形成分和微生生物学检查