药品经营质量管理规范认证申请书(新)_第1页
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文档简介

1、附件1受理编号：零售药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)日期：受理日期：日填报年 月 日年 月填 报 说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品经营质量管理规范认证申请书企业名称 经营方式 注册地址 邮政3附件1编码 仓库地址 许可证编号 有效期限 GSP证编号 有效期限 拟经营类别（对拟经营类别在内打处方药、非处方药；非处方药；乙类非处方药）

2、拟经营范围（对拟中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素、生化药品、经营范围在内打生物制品（疫苗除外）、生物制品（血液制品除外） 开办 职工 上年销售额 经济性质执业药师或 法定代表人/ 职务 技术时间 人数 （万元）职称 企业负责人 执业药师或职务 质量负责人 技术职称电话 传真 联系人况企业基本情GSP认证申报资料审查表审查项目 审查结果 一、经营许可证和营业执照复印件 二、实施GSP自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员相关材料 四、企业验收、养护人员相关材料 五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料 六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外） 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业管理组3 1织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人：期：审查日年 月 日注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营企业经营假劣药品问题核查函企业名称注册地址 一年内有无违 规经营或经销假劣药品问题市 违问 规题 食 经的 品 营说 药 或明 品 经以 监销及 督 假审 管 劣查 理 药结 局 品果 审 查 意 见备注：GSP 认证审批表承 办人签字： 意见： 年负 行 责月日 科 室 市政 人签字： 审 意年月日 批 局 见： 审3 1

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