医技科室迎评资料台账及编排顺序

1、医技科室迎评资料台账及编排顺序（公共部分）一、目的：为迎接三级甲等综合医院评审，进一步落实备查资料整理工作， 查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力 争三甲医院复审顺利通过。二、要求：各科准备档案柜及 A4 大小蓝色档案盒。档案盒到保管室领取，档案柜由 医院提供，后勤保障部送至科室。档案盒外观：（各科室提供标签内容，三甲办负责统一制作）（1）侧面（标签尺寸18.5cmX3.5cm）： 28号宋体竖打标签（2）封面（标签尺寸8cmX5cm）： 28号宋体横打标签（3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三 为序的标题，以小写1、2、3 为序的

2、标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若 一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一） 、（二），如：二 队伍建设（一），二 队伍建设（二）。档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。全科室人员均要掌握备查资料中的内容。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的 解释人到场。全科人员要反复细读三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）， 熟悉各章节中的条款，特别是各项核心条款。三、具体内容和顺序：科室建设科室简介科室组织架构图科室目标管理责任书（2010 年起）科室五年发展规划（要有体现科室特色优势的发展

3、方向和发展目标）（从 2012 年起）科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥科室特色优势和提高临床诊断疗效的具体措施，要有优化科室人员结构，加强科室人才建设的具体措施）（自 2010 年起）重点专科要有科室先进技术、重点项目介绍评审细则中其它相关条款队伍建设科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）科室人员花名册（包含职称/职务）医护人员结构图表按学历统计科室人员总数硕士本科专科中专其他人员2012 年按职称统计科室人员咼级职称中级职称初级职称高级职称医师比例其他人员2012 年按人员结构统计科室人员总数执业 医师执业护士其他医护比例备注2012 年科室开放床位科主任简介和科主任职责护士长职责和护

4、士长简介各级医务人员职责科室人员档案：参考下表，每位工作人员填写一张，连同毕业证、学位 证、资格证、学分证及学习进修、发表文章等复印件一并放到个人档案盒中。潍坊市人民医院XX 科工作人员档案姓名性别出生年月民族科室职务工作时间来院时间籍贯现聘任职称聘任时间政治面貌身份证号资格证号学历情况学历学位毕业院校所学专业学习性质入学时间毕业时间中专专科本科研究生职称聘任情况技术职务取得方式考取时间任职时间聘任时间XX 士XX师主管XX师副主任XX师主任XX师其他:1考勤记录（专业技术人员排班表）评审细则中其它相关条款医院及科室工作制度医院及科室各种工作制度医疗质量与安全核心制度评审细则中其它相关制度诊疗

5、技术规范与指南各科诊疗技术项目科室临床技术操作规范科室临床诊疗指南医疗技术管理评审细则中其它相关内容患者安全管理查对制度及患者身份标识管理制度（参看三级综合医院评审标准条款评 价要素与方法说明2011版P53-58）在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤3手卫生规范4临床“危急值”报告制度5临床“危急值”报告登记本6防范患者跌倒、坠床等意外事件的相关制度、处理预案与工作流程 7特殊药物的管理制度8医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 9主动报告医疗安全事件记录本10. 药品不良反应记录11药械不良反应记录12患者参与医疗安全的制度 13压疮风险评估与报告制度、工作流程14. 压疮诊疗与护

6、理规范 15实施预防压疮的有效护理措施医疗质量与安全管理医院医疗质量管理方案科室医疗质量管理方案科室医疗质量管理年度计划及总结（2010 年起）科室质控小组成员名单科室质控小组活动记录医疗质量安全教育记录职能部门质量监督检查与整改记录突发事件应急预案、应急培训与演练记录出院患者平均住院日的指标及缩短平均住院日措施科室质量与安全指标（参见科室目标管理责任书）肠道外营养管理规范激素类药物使用指南血液制剂使用指南肿瘤化疗药物使用指南输血安全管理抗菌药物合理使用制度及具体措施17病历书写基本规范住院病历质量监控管理规定住院病历归档管理规定科室各项统计指标：具体内容详见三级综合医院评审标准实施细则201

7、1 年版）第七章，请结合科室各自情况统计。评审细则中其它相关条款医院感染及护理管理医院感染管理委员会组成、文件及会议记录医院感染的预防与控制制度医院感染管理培训计划、培训大纲、培训内容及培训记录科室医院感染管理小组名单5科室医院感染管理年度计划及总结（2010 年起）科室感染管理自查情况、存在问题总结、分析、报告制度及改进措施医院感染管理质量检查记录本医院感染病例登记本手卫生知识与技能培训记录多重耐药菌管理规范与程序预防多重耐药菌感染措施及培训记录消毒与隔离工作制度医院感染监测信息上报记录抗菌药物合理使用培训与考核记录抗菌药物合理使用管理制度及处方权名录护理管理（有病房科室护理部另行安排）医疗

8、服务管理应急管理预约诊疗管理门诊流程管理急诊绿色通道管理住院、转诊、专科服务流程医保、新农合服务管理投诉及客户服务管理医德医风管理医院信息与图书管理财务与价格管理科研教学继续教育本科室人员继续教育计划本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件科室各类科研项目、科研成果资料进修生管理办法研究生、实习生管理办法进修生登记本研究生、实习生登记本实习和进修带教记录评审细则中其它相关条款十 科室培训三基培训记录（每位医师掌握本专科基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）轮转住院医师业务考核记录本科新员工岗前培训资料（包括病历书写、各种制度、各种操作规范培训）评审细则中涉及的其它各种培训活动记录十一 仪器（诊疗）设备仪器设备清单各种仪器设备操作规程各种仪器设备使用、维护、维修情况登记本（保管室领取）评审细则中其它相关条款要求十二 平安医院建设科室平安医院领导小组科室平安医院工作记录评审细则中其它相关条款要求十三 医院文件医院红头文件医院医疗部文件三甲迎评工作简讯医院其他文件十四 相关法律法规制度执业医师法医疗事故处理条例中华人们共和国传染病防治法与本专业有关的其它各种法律法规说明：1. 各科室均要准备以上公共部分的资料，具体内容可能不全或者不适用于