医疗核心制度汇编(DOC 53)

1、 医疗核心制度聊城市中心心医院目 录1.首诊负负责制度度2.三级医医师查房房制度3.分级护护理制度度4.术前讨讨论制度度5.疑难危危重病例例讨论制制度6.死亡病病例讨论论制度7.危重病病人抢救救制度8.手术分分级及分分类管理理与审批批制度 9.查对制制度10.病历历书写与与管理制制度11.值班班与交接接班制度度12.临床床用血管管理制度度13.会诊诊制度14.医疗疗技术准准入制度度15.医患患沟通制制度16.转院院转科制制度首诊负责制制度（一）第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊诊

2、医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。（三）首诊诊医师下下班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。（四）对急急、危、重重患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转

3、转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。（五）首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度（一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应应有住院院医师、护护士长和和相关

4、人人员参加加。科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周11-2次次；主治治医师查查房每日日1次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。（四）对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。（五）查房房前要做做好充分分的准备备

5、工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。（六）查房房内容：1.住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对

6、医疗、饮饮食等方方面的意意见。2.主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3.主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行

7、必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。分级护理制制度（一）分级级护理是是指患者者在住院院期间，医医护人员员根据患患者病情情和生活活自理能能力，确确定并实实施不同同级别的的护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。（二）医院院临床护护士根据据患者的的护理级级别和医医师制订订的诊疗疗计划，为为患者提提供基础础护理服服务和护护理专业业技术服服务。（三）医院院应当根根据本指指导原则则，结合合实际制制定并落落实医院院分级护护理的规规章制度度、护理理规范和和工作标标准，保保障患者者安全，提提高护理理质量。（四）确定定患者的的护理级级别，应应当以患患者

8、病情情和生活活自理能能力为依依据，并并根据患患者的情情况变化化进行动动态调整整。具备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为特级护护理：1.病情危危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；2.重症监监护患者者；3.各种复复杂或者者大手术术后的患患者；4.严重创创伤或大大面积烧烧伤的患患者；5.使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸，并需需要严密密监护病病情的患患者；6.实施连连续性肾肾脏替代代治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者；7.其他有有生命危危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。具备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为一级护护理：1.病情趋趋向稳定定

9、的重症症患者；2.手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；3.生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者；4.生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者。具备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为二级护护理:1.病情稳稳定，仍仍需卧床床的患者者；2.生活部部分自理理的患者者。具备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为三级护护理：1.生活完完全自理理且病情情稳定的的患者；2.生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。（五）对特特级护理理患者的的护理包包括以下下要点：1.严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征；2.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；3.根据

10、医医嘱，准准确测量量出入量量；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.保持患患者的舒舒适和功功能体位位；6.实施床床旁交接接班。（六）对一一级护理理患者的的护理包包括以下下要点：1.每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化；2.根据患患者病情情，测量量生命体体征；3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.提供护护理相关关的健康康指导。（七）对二二级护理理

11、患者的的护理包包括以下下要点：1.每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2.根据患患者病情情，测量量生命体体征；3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；5.提供护护理相关关的健康康指导。（八）对三三级护理理患者的的护理包包括以下下要点：1.每3小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2.根据患患者病情情，测量量生命体体征；3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.提供护护理相关关的健康康指导。术前讨论制制度（一）对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。（二）术前

12、前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。（三）讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。（四）对于于疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关

13、科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。疑难危重病病例讨论论制度（一）凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。（二）会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。（四）主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论

14、论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。死亡病例讨讨论制度度（一）病人人死亡后后，必须须在死亡亡后一周周内进行行死亡病病例讨论论。（二）涉及及纠纷和和刑事案案件的死死亡病例例必需在在6小时时内完成成死亡病病例讨论论。须尸尸检的病病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于2周。（三）参加加死亡病病例讨论论的人员员由科室室负责人人根据情情况决定定。（四）死亡亡病例讨讨论程序序：1.讨论前前经治医医师必须须完成死死亡记录录。2.讨论时时经治医医师汇报报病情摘摘要、治治疗经过过、死亡亡原因。33.讨论论内容应应包括：（1）诊诊断；（22）治疗疗；（33

15、）死亡亡原因；（4）应应吸取的的经验教教训。（六）死亡亡讨论记记录：11.各科科建立专专用死亡亡讨论记记录本，在在进行死死亡病例例讨论时时，指定定人员在在死亡讨讨论记录录本上按按要求进进行记录录。2.死亡讨讨论记录录本应指指定专人人保管，未未经主管管院长或或医务科科同意，科科室外任任何人员员不得查查阅或摘摘录。33.经治治医师根根据讨论论发言内内容进行行综合整整理，经经科主任任或主持持人审阅阅签字后后，附在在病历上上。危重病人抢抢救制度度（一）制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。（二）对危危重患者者应积极极进行

16、救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医政（务务）科或或院领导导参加组组织。（三）主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四）在抢抢救危重重症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程

17、程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。（五）抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。手术分级及及分类管管理与审审批制度度 （一）手术术分级 根据手术术风险性性和难易易程度不不同，手手术分为为四级： 1.一级手手术是指指风险较较低、过过程简单单、技术术难度低低的普通通手术； 2.二级手手术是指指有一定定风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；3

18、.三级手手术是指指风险较较高、过过程较复复杂、难难度较大大的手术术； 4.四级手手术是指指风险高高、过程程复杂、难难度大的的重大手手术。微微创(腔腔内)手手术根据据其技术术的复杂杂性分别别列入各各分类手手术中。（二）手术术医师分分级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格。依依据本科科室医疗疗人员其其受聘卫卫生技术术资格、相相应技术术岗位工工作的年年限、技技术能力力、专业业特长等等，授予予相应的的手术权权限。 11.住院院医师（1）低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以下，或或获得硕硕士学位位,取得执执业医师师资格、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。（2）高年

19、年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以上者者。 2.主治医医师 （1）低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。 （2）高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或或获得临临床博士士学位。从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。 3.副主任任医师：（1）低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内者。（2）高年

20、年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。 4.主任医医师：受受聘主任任医师岗岗位者。（三）各级级医师手手术权限限1.低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。2.高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可开展二二级手术术。 3.低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师师临场指指导下，开开展三级级手术。4.低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，开展展四级手手术。5.高年资资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，开展展新技术术、新项

21、项目手术术（必须须是卫生生部医医疗技术术临床应应用管理理办法中中规定的的第一类类医疗技技术，并并按照我我院新新技术新新业务准准入管理理制度的的要求进进行准入入管理）及及科研项项目手术术。 6.主任医医师，可可主持四四级手术术以及新新技术、新新项目手手术、经主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。 7.对资格格准入手手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。（资资格准入入手术是是指按照照市级以以上（含含市级）卫卫生行政政主管部部门的规规定，需需要专项项手术资资格认证证或授权权的手术术）（四）手术术审批权权限手术审批权权限是指指对拟施

22、施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限。 1.常规手手术（1）四级级手术：科主任任主持进进行术前前讨论，须须填写手手术审批批单，签签署意见见后报医医务处审审核，分分管副院院长审批批，医务务处备案案。由高高年资副副主任医医师及以以上医师师报批手手术通知知单。 （2）三级级手术：科主任任审批，由由副主任任医师及及以上医医师签发发手术通通知单。（3）二级级手术：科主任任审批，高高年资主主治医师师及以上上人员报报批手术术通知单单。（4）一级级手术：科主任任审批，低低年资主主治医师师及以上上人员报报批手术术通知单单。 各级医师在在实施手手术过程程中遇到到未预测测的特殊殊情

23、况，需需施行的的手术超超出自己己的手术术权限时时，应立立即口头头上报请请示，由由具备实实施手术术的相应应级别的的医师主主持手术术；紧急急抢救生生命的手手术，按按照急诊诊手术规规定处理理。术后后24小小时内完完善相应应的手术术审批手手续。 2.特殊殊手术：凡属下下列情况况之一的的可视作作特殊手手术，须须按照四四级手术术审批、管管理。 （1）被手手术者系系外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞者者； （22）被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人；（3）各种种原因导导致毁容容或致残残手术者者； （4）存在在医疗纠纠纷隐患患者；（5）非计计划重返

24、返手术室室者； （6）高风风险手术术；（是是指手术术科室经经科主任任认定的的存在高高度风险险的任何何级别的的手术）； （7）外院院专家来来院手术术者（异异地行医医必须按按执业医医师法有有关规定定执行）；（8）大器器官移植植手术；（9）属于于科室本本年度新新技术、新新项目及及科研项项目手术术；(10)患患者年龄龄大于775岁的的三级及及以上的的手术。3.急诊手手术 原则上应由由具备实实施手术术的相应应级别的的医师主主持手术术，但在在需紧急急抢救生生命的情情况下，在在上级医医生暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按

25、具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。术后后24小小时内完完善相应应的手术术审批手手续。 4.外出会会诊手术术 执业医师被被邀请外外出会诊诊手术，必必须按照照卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定、执执业医师师法的的规定执执行，办办理相关关审批手手续，在在医务处处备案。手手术医生生所主持持的手术术不得超超出本规规定相应应手术级级别，不不得应邀邀主持不不具备开开展相应应手术级级别的医医疗机构构开展超超范围的的手术。查对制度（一）临床床科室1.开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。2.执行医医嘱时要要进行“三查

26、七七对”：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3.清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4.给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5.输血时时要严格格三查八八对制度度（见护护理核心心制度六、查查对制度度）确保保输血安安全。（二）手术术室1.接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术

27、术部位（左左、右）。2.手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3.凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4.手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。（三）药房房1.配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2.发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代

28、用用法及注注意事项项。（四）血库库1.血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2.发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号号、采血血日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。（五）检验验科1.采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2.收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3.检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4.检验后后，查对对目的、结结果。5.发报告告时，查查对科别别、病房房。（六）病理理科1

29、.收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2.制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3.诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4.发报告告时，查查对单位位。（七）放射射线科1.检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2.治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3.发报告告时，查查对科别别、病房房。（八）理疗疗科及针针灸室1.各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2.低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数

30、。3.高频治治疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。4.针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。（九）（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等）1.检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2.诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3.发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。病历书写与与管理制制度（一）建立立健全医医院病历历质量管管理组织织，完善善医院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级病历质质量监控控体系：1.一级质质控小组组由科主主

31、任、病病案委员员（主治治医师以以上职称称的医师师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2.二级质质控部门门由医院院行政职职能部门门有关人人员组成成，负责责对门诊诊病历、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进进行量化化管理。3.三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组组成，负负责对归归档病历历的检查查。4.四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室

32、病历质质量的评评价，特特别是重重视对兵兵力内涵涵质量的的审查。（二）贯彻彻执行卫卫生部病病历书写写基本规规范（试试行）（卫卫医发2200221990号）、医医疗机构构病历管管理规定定（卫卫医发2200221993号）及及我省医医疗文书书规范与与管理的的各项要要求，注注重对新新分配、新新调入医医师及进进修医师师的有关关病历书书写知识识及技能能培训。（三）加强强对运行行病历和和归档病病案的管管理及质质量监控控。1.病历中中的首次次病程记记录、术术前谈话话、术前前小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证明等等重要记

33、记录内容容，应由由本院主主管医师师书写或或审查签签名。手手术记录录应由术术者或第第一助手手书写，如如第一助助手为进进修医师师，须由由本院医医师审查查签名。2.平诊患患者入院院后，主主管医师师应在88小时内内查看患患者、询询问病史史、书写写首次病病程记录录和处理理医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并并加以注注明。3.新入院院患者，448小时时内应有有主治医医师以上上职称医医师查房房记录，一一般患者者每周应应有2次次主任医医师

34、（或或副主任任医师）查查房记录录，并加加以注明明。4.重危患患者的病病程记录录每天至至少1次次，病情情发生变变化时，随随时记录录，记录录时间应应具体到到分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定患者者至少33天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。5.各种化化验单、报报告单、配配血单应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如如作为诊诊断和治治疗依据据，应将将相关内内容记入入病程纪纪录，同同时将治治疗文件件附于本本院病历历中。外外院的影影像资料料或病理理资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应应请本院院相

35、关科科室医师师会诊，写写出书面面会诊意意见，存存于本院院住院病病历中。（四）出院院病历一一般应在在3天内内归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历）归归档时间间不超过过1周，并并及时报报病案室室登记备备案。（五）加强强病历安安全保管管，防止止损坏、丢丢失、被被盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或再再病案室室专人复复印。（六）依据据省病病历质量量管理评评价奖惩惩暂行办办法的的要求与与规定，建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。值班与交接接班制度度（一）病区区值班需需有一、二二线和三三线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，

36、二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。（二）病区区均实行行24小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。（三）对于于急、危危、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。（四）值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好

37、急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务科科。（五）一、二二线值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说

38、说明去向向及联系系方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。（六）值班班医师不不能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急急诊手术术除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应应由备班班进行及及时处理理。（七）每日日晨会，值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区医医护人员员报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。临床用血管管理制度度根据中华华人民共共和国献献血法和和医疗疗机构临临床用血血管理办办法，特特制定临临床用血血审核制制度。（一）血液液资源必必须加以以保护、合合理应用用，避免免浪费，杜杜绝不必必要的输

39、输血。（二）临床床医师和和输血医医技人员员应严格格掌握输输血适应应证，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，包包括成分分输血和和自体输输血等。（三）输血血科负责责临床用用血的技技术指导导和技术术实施，确确保贮血血、配血血和其他他科学、合合理用血血措施的的执行。（四）输血血申请应应由经治治医师逐逐项填写写临床床输血申申请单，由由主治医医师核准准签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前送送交输血血科备血血。（五）临床床输血一一次用血血、备血血量超过过20000毫升升时要履履行报批批手续，需需经输血血科医师师会诊，由由科室主主任签名名后报医医务部批批准（急急诊用血血除外）。急

40、急诊用血血事后应应当按照照以上要要求补办办手续。（六）决定定输血治治疗前，经经治医师师应向患患者或其其家属说说明输同同种异体体血的不不良反应应和经血血传播疾疾病的可可能性，征征得患者者或家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上上签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的紧急急输血，应应报医务务部或片片区院长长同意备备案并记记入病历历。危重重抢救患患者紧急急情况下下需要用用血时，时时间内报报医部处处审批，时时间外报报总值班班，必须须由当班班医生及及医务部部或总值值班签名名，医务务部及总总值班备备案。（七）配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科（血血库）取取血。

41、取取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、性性别、病病案号、门门急诊病室、床床号、血血型、血血液有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。（八）输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常。准确确无误方方可输血血。输血血时，由由两名医医护人员员带病历历共同到到患者床床旁核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、门门急诊病室、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。取取回的血血应尽快

42、快输用，不不得自行行贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。输输血前后后用静脉脉注射生生理盐水水冲洗输输血管道道。连续续输用不不同供血血者的血血液时，前前一袋血血输尽后后，用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注。（九）疑为为溶血性性或细菌菌污染性性输血反反应，应应立即停停止输血血，用静静脉注射射生理盐盐水维护护静脉通通路，及及时报告告上级医医师，在在积极治治疗抢救救的同时时，做以以下核对对检查：1.核对用用血申请请单、血血袋标签签、交叉叉配血试试验记录录；2.核对受受血

43、者及及供血者者ABOO血型、RRh（DD）血型型。用保保存于冰冰箱中的的受血者者与供血血者血样样、新采采集的受受血者血血样、血血袋中血血样，重重测ABBO血型型、Rhh（D）血血型、不不规则抗抗体筛选选及交叉叉配血试试验（包包括盐水水相和非非盐水相相试验）；3.立即抽抽取受血血者血液液加肝素素抗凝剂剂，分离离血浆，观观察血浆浆颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；4.立即抽抽取受血血者血液液，检测测血清胆胆红素含含量、血血浆游离离血红蛋蛋白含量量、血浆浆结合珠珠蛋白测测定、直直接抗人人球蛋白白试验并并检测相相关抗体体效价，如如发现特特殊抗体体，应作作进一步步鉴定；5.如怀疑疑细菌污污染性输输

44、血反应应，抽取取血袋中中血液做做细菌学学检验；6.尽早检检测血常常规、尿尿常规及及尿血红红蛋白；7.必要时时，溶血血反应发发生后55-7小小时测血血清胆红红素含量量。（十）输血血完毕，医医护人员员对有输输血反应应的应立立即通知知输血科科，并逐逐项填写写患者输输血不良良反应回回报单，并并返还输输血科保保存。输输血科每每月统计计上报医医务部备备案。（十一）输输血完毕毕后，医医护人员员将输血血记录单单（交叉叉配血报报告单）贴贴在病历历中，并并将血袋袋送回输输血科至至少保存存一天。会诊制度（一）医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院院外会诊诊等。（二）急诊诊会诊可可以

45、电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。（三）科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。（四）科间间会诊：患者病病情超出出本科专专

46、业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。（五）全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医政（务务）科同同意或由由医政（务务）科指指定并决决定会诊诊日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的

47、病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医政政（务）科科，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医政（务务）科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医政政（务）科科长原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医疗机构应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回回顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医政（务务）科主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。（六）院外外会诊。邀邀请

48、外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。医疗技术准准入制度度（一）新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施。（二）实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医政（务务）科。（三）医政政（务）科科组织学学术委员员会专家家进行论论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。（四）新业业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行

49、相应告告知义务务。（五）新业业务、新新技术实实施过程程中由医医政（务务）科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日日常管理理工作由由相应控控制医师师和监测测医师完完成。（六）新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医政（务务）科提提交总结结报告，医医政（务务）科召召开学术术委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。（七）科室室主任应应直接参参与新业业务、新新技术的的开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施

50、中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。医患沟通制制度（一）医患患沟通的的时间1.院前沟沟通：门门诊医师师在接诊诊患者时时，应根根据患者者的既往往史、现现病史、体体检、辅辅助检查查等对疾疾病作出出初步诊诊断，并并征求患患者的意意见，争争取患者者对各种种医疗处处置的理理解。必必要时，应应将沟通通内容记记录在门门诊病志志上。2.入院时时沟通：病房接接诊医师师在接收收患者入入院时，应应根据疾疾病严重重程度、综综合客观观检查对对疾病作作出诊断断，在入入院后22小时内内即与患患者或家家属进行行疾病沟沟通。3.入院后后沟通：医护人人员在患患者入院院2天内内必须与与患者进进行沟通通

51、。医护护人员应应向患者者或家属属介绍疾疾病诊断断、治疗疗措施以以及下一一步治疗疗方案等等。4.住院期期间沟通通：内容容包括患患者病情情变化时时的随时时沟通；有创检检查及有有风险处处置前的的沟通；变更治治疗方案案时的沟沟通；贵贵重药品品及医保保目录外外的诊疗疗项目或或药品使使用前的的沟通；发生欠欠费且影影响患者者治疗或或急危重重症患者者及时沟沟通等。5.出院时时沟通：患者出出院时，医医护人员员应向患患者或家家属明确确说明患患者在院院时的诊诊疗情况况、出院院医瞩及及出院后后注意事事项以及及是否定定期随诊诊等内容容。（二）医患患沟通的的内容1.诊疗方方案的沟沟通：（11）既往往史、现现病史；（2）体

52、体格检查查；（33）辅助助检查；（4）初初步诊断断、确定定诊断；（5）诊诊断依据据；（66）鉴别别诊断；（7）拟拟行治疗疗方案，可可提供22种以上上治疗方方案，并并说明利利弊以供供选择；（8）初初期预后后判断等等。2.诊疗过过程的沟沟通：医医护人员员应向患患者或家家属介绍绍疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施、检检查的目目的及结结果、患患者的病病情及预预后、某某些疗引严果物反医费等听者属见答增者属病的3.机体状状态综合合评估：根据患患者的性性别、年年龄、病病史、遗遗传因素素、所患患疾病严严重程度度以及是是否患多多种疾病病等情况况，对患患者机体体状态进进行综合合评估，推推断疾病病转归及及预后。（三

53、）沟通通方式及及地点患者住院期期间，责责任医师师和分管管护士必必须对患患者的诊诊断、治治疗、检检查目的的及结果果、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药药物不良良反应、医医疗费用用等情况况进行经经常性的的沟通，并并将沟通通内容记记载在病病程记录录、护理理记录上上。1.床旁沟沟通：首首次沟通通是在责责任医师师接诊患患者查房房结束后后，及时时将病情情、初步步诊断、治治疗方案案、进一一步诊查查方案等等与患者者或家属属进行沟沟通交流流，并将将沟通情情况记录录在首次次病程录录上。护护士在患患者入院院2小时时内，向向患者介介绍医院院及科室室概况和和住院须须知，并并记在护护理记录录上。2.分级沟沟通：沟沟通时根根据患者者病情的的轻重、复复杂程度度以及预预后的好好差，由由不同级级别的医医护人员员沟通。如如已经发发生或发发生纠纷纷的苗头头，要重重点沟通通。对于普通疾疾病患者者，应由由住院医医师在查查房时与与患者或或家属进进行沟通通；对于疑难、危危重患者者，