医院感染风险评估制度

1、医院感染风险评估制度医院感染风险评估制度3/3医院感染风险评估制度医院感染风险评估管理监测常有医院感染重点环节、重点人群、高危险要素是闪避医院感染暴发风险的重要内容。依照医院感染防控的工作性质与地位，选择合适的议论方法进行风险评估，可以获取事半功倍的收效。依照等级医院评审要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并拟定针对性的控制措施”和我院工作范围内的风险要素进行梳理，及时评估风险项目，确定工作重点，拟定预防与控制计划。合理配置与使用有限的资源，降低医院感染重点环节、重点人群与高危要素风险。一、建立评估团队：二、风险项目的评估，确定优先项目1、我们依照上一年工作实质和监测数据建

2、立吻合本院实质的医院感染控制风险评估体系，将所有潜藏有感染风险的项目进行感染风险评分，评估结果严重度（风险/影响概率）大于9分项目，作为下一年度重点工作项目。建立一份完满的“风险评估表格”：利用必然的统计方法，计算风险优先项目。3、表格讲解：（1）风险评估由三个要素组成：风险的概率、风险严重等级（对患者和员工的影响程度）、风险要素影响的严重性。（2）风险的概率：分为4个等级：频频、一般、有时、很少，对应的风险系数为4，3，2，1。3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度）：,分为5个等级：灾祸性事件、重要事件、中度事件、小事件、无/不适用，对应的风险系数为4，3，2，1，0。4）风险要素影响的

3、严重性判断标准：风险/影响概率结果：系数越大、风险水平越高。三、据风险评估的范围判断为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平（大于9分）的项目。1、风险优先系数的确定使所有潜藏隐患均可经过它获取量化，使复杂的医疗风险的分级和办理变得程序化，易感知。2、依照各种风险优先系数进行的风险分级，可以指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特别性相关的重点流程、重点事件，来确定风险重点的改进目标使得问题解决及时、资源运用合理。四、依照评估出的优先项目，拟定表格法等评估清单等进行评估，评估出高危风险要素。五、拟定降低危险要素的措施和监测计划。附件1：常有医院感染重点环节、重点人群、高危险要素清单

4、重点环节：医源性医院感染诊疗的正确性、监测（三管、手术部位、多重耐药菌医院感染目标性监测、消毒灭菌收效监测、消毒液浓度监测）、医院感染和可疑暴发的报告、预防和控制（标准操作规程的执行）、手卫生依从性、平常干净合格率、消毒、灭菌、隔断（标准预防+空气、飞沫、接触）、手卫生、安全注射、静脉输液、输血、抗菌药物配置、微生物标本采集、一次性无菌医疗用品的使用和办理、个人防范与职业安全、超声检查、医疗废物、污水办理重点人群：皮肤屏障伤害或炎症、广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗收效不好的患者、合并慢性基础疾病的患者（糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白血病、原发和继发的免疫弊端病）、使用糖皮质激素和免疫控制剂的患者

5、、使用放化学治疗的患者、ICU的病人、老年人、再生儿、长远住院病人、长远卧床病人、营养不良病人、留置各种管道的病人、耐药菌病人、手术病人、病危病人、结核抗酸染色阳性的病人3、重点部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮肤软组织感染、注射穿刺部位感染、再生儿感染、手术后肺炎、血源性病原体感染4、重点部门：手术室（住院干净手术室、门诊）、重症医学科（ICU）、再生儿病室、血液净化中心、导管室（DSA）、产房、人流室、胃镜、纤维支气管镜室、治疗室、换药室、注射室、输液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病房、中医康复科、预检分诊等。5、高危险要素：各种侵入性操

6、作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管和人工装置、使用呼吸机的病人、手术切口、专科诊疗操作等。附件2医院感染控制风险评估表风险/影响程度概率严重等级患者员工4-频频4-灾祸性事件4-风险要素要素3-一般灾祸性事件3-重要事件3-影响的严2-有时重要事件2-中度事件2-重性*1-很少中度事件1-小事件1-小事件0-无适用0-无适用重症监护病房相关的感染中央血管导管血流感染3319呼吸机相关性肺炎43112导尿管相关尿路感染3216手术部位感染骨科手术部位感染3319神经外科手术部位感染34112子宫手术部位感染2214疝手术部位感染2214多重耐药菌感染预防和控制43112工作人员相关感染针刺伤（工作人员）41312血液/体液接触（工作人员）2316传生病接触（工作人员）3126拥有流行病学意义的卫生学监测水43112高频物体表面2112手部卫生监测2228医疗废物管理2112标准/隔断