医疗保险管理体制与法律制度

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3、的风风险2、社会保保险：是是根据国国家法律律规定，由由劳动者者所在单单位、社社区或政政府多方方共同筹筹资，在在劳动者者及其亲亲属或遗遗属遭遇遇工伤、疾疾病、生生育、年年老、死死亡和失失业等风风险时，给给予物质质帮助，以以保障其其基本生生活需要要的一种种社会保保障制度度，是社社会保障障体系的的核心和和最基本本的内容容。3、社会保保险的功功能：保障劳劳动者的的基本生生活促进社会会安定促进劳动动力合理理流动有利于调调整消费费结构，积积累建设设资金，促促进经济济发展破除养儿儿防老的的旧观念念，对控控制人口口和计划划生育有有积极作作用4、医疗保保险：（一一般认为为）以社社会保险险形式建建立的，为为居民提

4、提供因疾疾病所需需医疗费费用资助助的一种种保险制制度。 （具具体说来来）是通通过国家家立法，强强制性由由国家、单单位、个个人集资资建立医医疗保险险基金，当当个人因因病接受受必需的的医疗服服务时，由由社会医医疗保险险机构提提供医疗疗费用补补偿的一一种社会会医疗保保险。5、医疗保保险的基基本原则则：社会化化原则 强制性性原则全员参保保原则 保障性性原则费用分担担原则 公平与与效率原原则属地管理理原则第二章 医医疗保险险系统1、医疗保保险系统统：是一一个以维维持医疗疗保险的的正常运运转和科科学管理理为目的的的，主主要由医医疗保险险组织机机构、参参保人群群、医疗疗服务的的提供者者和有关关政府部部门构成

5、成，以规规范医疗疗保险费费用的筹筹集、医医疗服务务的提供供、医疗疗费用的的支付功功能的有有机整体体。2、现代医医疗保险险系统构构成的基基本形式式：由保保险方、被被保险方方、服务务方和政政府组成成的立体体的三角角四方关关系（PP16,图2-4）3、医疗保保险机构构：指在在医疗保保险工作作中，具具体负责责承办医医疗保险险费用的的筹集、管管理和支支付等医医疗保险险业务的的机构，即即医疗保保险系统统中的保保险方4、医疗保保险机构构的分类类 政政府主导导型：主主要是保保证政府府保险政政策目标标的落实实，基本本上按照照政府的的有关计计划和规规定行事事，没有有独立的的经营余余地。（代代表：加加拿大）独立经营

6、营型：总总体上按按照国家家有关医医疗保险险的法规规办事，接接受国家家的监督督，但在在经营上上基本独独立，有有经营决决策权，对对经营对对象有选选择权，自自负盈亏亏，可以以发展，也也可以倒倒闭。（代代表：美美国） 管理式式医疗保保险（美美国） 健康维维护组织织（HMMO）自自己开办办医院，招招聘医生生，为患患者提供供服务优先提供供者组织织（PPPO）代代表投保保人的利利益，可可以针对对医院的的收费进进行谈判判，自由由度较HHMO大大中间型：一方面面，接受受政府的的统一规规划，另另一方面面，有相相对的经经营自主主权。5、医疗保保险机构构的职能能：参与制制定有关关医疗保保险的法法规、政政策和计计划筹集

7、医疗疗保险资资金保证医疗疗服务的的提供支付被保保险人的的医疗费费用对医疗服服务提供供者和被被保险人人进行监监督和控控制对医疗保保险基金金的管理理6、被保险险方分类类方式：按经济济收入分分类 按职业业分类按年龄分分类 按健康康状况分分类7、医疗服服务提供供方：（狭狭义）指指保险机机构需要要支付其其提供的的各类与与治疗疾疾病有关关的医疗疗、护理理、药剂剂等服务务费用 （广广义）是是按照健健康保险险概念来来解释的的，除上上述人员员和部门门外，还还包括提提供各种种卫生保保健等服服务的卫卫生部门门人员和和机构，如如防疫、妇妇幼、健健康教育育。8、医疗服服务提供供方的分分类 按按经济性性质分类类：营利性性

8、医疗机机构 非营利利性医疗疗机构按举办主主体分类类：公立医医疗机构构 私立或或民办医医疗机构构按主要功功能分类类：以诊疗疗疾病为为中心的的机构：医院、门门诊部、诊诊所、医医务室以预防疾疾病为主主体的机机构：妇妇幼保健健院、结结核病防防治所以康复疗疗养为重重点的机机构：疗疗养院按功能、任任务的不不同分类类： 一级医医院，直直接为一一定人口口的社区区提供预预防、治治疗、保保健、康康复、健健康教育育、计划划生育技技术指导导服务的的基层医医院、卫卫生院、社社区卫生生服务站站； 二级医医院，向向多个社社区提供供综合医医疗服务务和承担担一定教教学、科科研任务务的地区区性医院院 三级医医院，是是向几个个地区

9、提提供高水水平专科科性医疗疗卫生服服务和承承担高等等医学教教育和科科研任务务的区域域性以上上的医院院9、定点医医疗机构构：是指指符合劳劳动保障障部门规规定的资资格与条条件，并并与社会会保险经经办机构构签订合合同，为为参保人人提供医医疗服务务并承担担相应责责任的医医疗机构构。 定点点零售药药店：是是指符合合劳动保保障部门门规定的的资格与与条件，并并与社会会保险经经办机构构签订合合同，为为参保人人提供处处方外配配服务，并并承担相相应责任任的零售售药店。10、政府府在医疗疗保险中中的职责责和作用用 加快医医疗保险险立法对医疗保保险制度度承担经经济责任任加强对医医疗保险险的宏观观管理：设计、规规范医疗

10、疗保险市市场促进和协协调医疗疗保险市市场的发发展监控医疗疗保险市市场的运运转参与和弥弥补医疗疗保险市市场的不不足做好医疗疗保险制制度改革革的相关关配套改改革：实施医药药分离经经营对医疗服服务机构构进行合合理补偿偿改革医院院现行的的经营模模式推进医疗疗机构的的认识制制度和分分配制度度推动区域域卫生规规划，合合理配置置卫生资资源，提提高卫生生资源的的利用率率提高医疗疗保险的的公平性性第三章 医医疗保险险管理与与管理体体制1、医疗保保险范围围：（狭狭义）指指医疗保保险所承承担的医医疗服务务项目，以以及这些些项目提提供的数数量、形形式与限限制等。 （广广义）包包括医疗疗保险的的承保对对象、医医疗费用用

11、的负担担比例及及承保的的卫生服服务项目目；即指指医疗保保险的覆覆盖人群群和该人人群具体体享受到到的医疗疗保障程程度。2、医疗保保险范围围的影响响因素 一是是国家财财政的支支持能力力 二是是经济发发展水平平 三是是医疗保保险制度度的健全全程度3、基本医医疗界定定：适应应大多数数参保职职工必需需的医疗疗需求，医医疗服务务机构采采用适宜宜技术所所能提供供的、医医疗保险险基金能能够偿付付的医疗疗服务4、医疗保保险管理理体制：指国家家对医疗疗保险机机构采取取的管理理制度、法法规和方方法的总总称。5、医疗保保险行政政管理的的内容：医疗保保险的立立法制定医疗疗保险的的具体政政策制定医疗疗保险的的长远发发展规

12、划划督促检查查医疗保保险政策策的落实实情况设置医疗疗保险组组织机构构配备与培培训医疗疗保险职职能人员员监督和检检查医疗疗保险法法令、规规章支付付实施受理医疗疗保险方方面的申申诉，进进行调节节和行政政性仲裁裁6、医疗保保险服务务管理的的内容：对定点点医疗机机构的管管理对定点零零售药店店的管理理对基本医医疗保险险用药目目录的管管理推进城市市社区卫卫生服务务的开展展7、三种医医疗保险险管理体体制政府调控下下的医疗疗保险部部门和卫卫生部门门分工合合作模式式社会保障部部门主管管模式卫生部门主主管模式式定义政府在一般般情况下下，并不不直接参参与医疗疗保险管管理，而而只是通通过制定定相关法法律，经经由主管管

13、部门进进行宏观观调控社会保障部部门统一一制定有有关方针针、政策策，所属属社会保保险组织织负责筹筹集和管管理基金金，同时时组织提提供医疗疗服务国家医疗保保险计划划和政策策通过卫卫生部门门来观测测和实施施，卫生生部门既既负责分分配医疗疗资源，又又负责组组织提供供医疗服服务优点1.保证社社会稳定定，促进进经济发发展2.比较灵灵活3.有利于于卫生资资源合理理有效的的利用4病人择择医的自自由度较较高1.较快促促进医疗疗卫生系系统的发发展，有有效提供供初级卫卫生保障障服务，摆摆脱缺医医少药困困境2.有利于于控制医医疗费用用膨胀3.灵活性性大1.有利于于实行行行业管理理和区域域卫生规规划2.充分利利用有限限

14、的卫生生资源3.有利于于成本控控制4.有利于于预防与与防治结结合5.参保人人能平等等享受医医疗服务务缺点1.需要发发达的医医疗服务务市场2.需要完完善的支支付制度度3.需要政政府较强强的监督督与调控控1.不利于于实行行行业管理理和区域域卫生规规划2.不能充充分利用用社会上上已有的的卫生资资源3.择医自自由收到到限制1.需要较较强的监监督机制制2.需要完完善的预预算分配配制度第四章 医医疗保险险市场1、医疗保保险需求求/供给给的特点点&影响响因素特点影响因素医疗保险需需求需求的不确确定性需求的多元元性需求的差异异性需求的发展展性疾病发生概概率 疾病损失的的幅度 保险商品的的价格 医疗技术的的发展

15、水水平 消费者避险险心态消费者的收收入其他医疗保险供供给医疗保险和和医疗服服务密不不可分医疗保险的的承保范范围有限限医疗保险的的功能日日益强大大医疗保险的的专业性性较强医疗保险供供给的不不均衡性性供给价格保险成本缴费能力承保能力管理因素5、医疗保保险市场场失灵的的表现 逆逆选择 道德损损害 风险选选择 诱导需需求第五章 医医疗保险险基金筹筹集1、医疗保保险基金金的筹集集渠道 单位（或或雇主）出出资 个人（雇雇员）出出资 国家补贴贴 基金的的利息收收入调剂收入入 转移收收入其他收入入2、医疗保保险基金金的筹集集原则法制化原原则 多方负负担原则则“以支定定收、收收支平衡衡、略有有结余”的原则则基本

16、保障障原则 统一费费率原则则现收现付付原则 现收现现付原则则3、医疗保保险费的的基本构构成 社会会保险：保费 = 医医药补偿偿费 + 管理理费 + 风险险储备金金 商业业保险：保费 = 医医药补偿偿费 + 管理理费 + 风险险储备金金 + 利润 健康康保险：保费 = 医医药补偿偿费 + 管理理费 + 风险险储备金金 + 预防保保健费4、医疗保保险基金金的筹集集模式收税式强制缴费式式自由投保式式储蓄账户式式代表国英国、加拿拿大德国、韩国国美国新加坡优点1.能有效效的筹集集到大量量的资金金，资金金的来源源稳定2.社会共共济能力力最强，在在全体国国民之间间分摊疾疾病医疗疗风险3.社会公公平性最最高，

17、全全民享受受，人人人平等4.对医疗疗费用控控制能力力较强5.有利于于政府宏宏观调控控，计划划性强1.资金来来源稳定定，相对对独立性性较强，灵灵活性高高2.社会共共济性较较3.社会公公平性度度较高，权权利与义义务一本本一致4.保险效效率高，制制度统一一，运行行集中，管管理成本本低5.对费用用增长有有一定控控制能力力1.灵活、多多样化、适适合社会会多层次次需要2.患者选选择自由由度大，促促进竞争争3.管理医医疗服务务型商业业保险组组织，对对医疗费费用控制制能力较较强4.权利与与义务对对等性强强5.国家财财政负担担轻1解决了了老龄人人口医疗疗保障需需求的筹筹资问题题和代际际矛盾2有利于于提高个个人的

18、费费用意识识和责任任感，增增强了医医疗费用用的需方方制约机机制3该方式式赋予消消费者一一定选择择权，满满足了消消费者补补贴层次次需求，促促进了医医疗机构构间的竞竞争4政府负负担轻缺点1.政府参参与过多多，个人人负担过过低，费费用节约约意识差差，医疗疗服务提提供方效效率低2.相对独独立性较较差，灵灵活性不不够，受受国民经经济波动动较大3.形式单单一1不同社社会保险险组织的的对象之之间，以以及参保保对象和和非参保保对象之之间存在在一定的的不公平平性2.实行“现付现现收”制，在在人口组组建老龄龄化的情情况下，代代际矛盾盾日渐突突出3.不同社社会保险险组织间间存在着着负担水水平和待待遇水平平的差异异1

19、.资金来来源不稳稳定2.社会共共济性差差3.社会公公平性差差4.保险效效率差5.传统的的商业保保险组织织对医疗疗费用控控制能力力差6.容易导导致医疗疗服务的的滥用1.公平度度一般，医医疗保险险待遇与与个人收收入直接接挂钩，低低收入者者的保证证程度较较低2.缺乏风风险共济济能力，风风险仅在在个人生生命周期期和家庭庭之间负负担，分分担能力力较低，低低收入者者难以承承受较大大的疾病病风险5、我国统统账结合合模式优点：体体现了社社会公平平与效率率，权利利与义务务的有机机结合；体现了社社会共济济保障与与个人自自我保障障的有机机结合；有利于树树立被保保险人的的费用节节约意识识，自觉觉约束医医疗消费费行为；

20、 = 4 * GB2 一定程度度上可以以缓解人人口老龄龄化对医医疗保险险的筹资资冲击 问题题：企业深深化改革革给基本本医疗保保险筹资资带来了了严重挑挑战选择性参参保 参保单位位不如实实申报工工资总额额 保费不能能及时到到位，有有的甚至至收不回回来，造造成死账账、呆账账 人口老龄龄化对医医疗保险险筹资的的冲击经济发展展的波动动性也是是医疗保保险筹资资面临的的一大问问题 6、医疗保保险基金金管理的的原则 = 1 * GB3 医疗保险险基金要要和其他他社会保保险基金金统一管管理、分分账核算算 = 2 * GB3 医疗保险险基金管管理要与与行政管管理分开开 = 3 * GB3 基本医疗疗保险基基金按时

21、时、足额额筹集 = 4 * GB3 严格界定定统帐基基金各自自的支付付范围和和责任 = 5 * GB3 基本医疗疗保险基基金要纳纳入财政政专户，实实行收支支两条线线管理 = 6 * GB3 建立健全全基本医医疗保险险基金监监督机制制第八章 医疗疗保险费费用偿付付1、医疗保保险费用用偿付：指保险险机构和和被被保保险人在在获得医医疗服务务后，向向服务供供方偿付付医疗费费用的行行为。2、医疗保保险费用用偿付的的作用： = 1 * GB3 保持医医疗保险险基金收收支平衡衡 = 2 * GB3 调节医医疗服务务供需双双方行为为 = 3 * GB3 调控卫卫生资源源的配置置与利用用 = 4 * GB3 体

22、现医医疗保险险的制度度取向3、医疗被被保险方方偿付方方式：起起付线、按按比例分分担、封封顶线和和混合支支付起付线按比例分担担封顶线混合支付特点 = 1 * GB3 起付线以以下的医医疗费用用由病人人字符或或病人与与单位分分担，增增强被保保险人的的费用意意识，减减少浪费费 = 2 * GB3 将大量的的小额费费用剔除除在医疗疗保险偿偿付范围围之外，减减少了保保险结算算工作量量，降低低管理成成本 = 3 * GB3 小额费用用由被保保险人自自负，有有利于保保大病 = 1 * GB3 简单直观观，易于于操作，被被保险人人根据自自己的偿偿付能力力适当选选择医疗疗服务，有有利于调调节和控控制医疗疗费用

23、= 2 * GB3 由于价格格需求弹弹性的作作用，被被保险人人往往选选择相对对较低的的服务，有有利于降降低卫生生服务地地价格 = 1 * GB3 将高额医医疗费用用剔除在在保险偿偿付范围围之外 = 2 * GB3 有利于限限制被保保险人对对高额医医疗服务务的过度度需求 = 3 * GB3 有利于鼓鼓励被保保险人重重视卫生生保健将两种以上上的偿付付方式结结合起来来应用，形形成优势势互补难点起付线的合合理确定定 = 1 * GB3 过低，可可能导致致被保险险人过度度利用卫卫生服务务，不利利于控制制费用 = 2 * GB3 过高，可可能超过过部分参参保者的的承受能能力，抑抑制需求求；影响响参保者者的

24、积极极性自付比例的的合理确确定 = 1 * GB3 过低，对对被保险险人的制制约作用用就小，达达不到控控制医疗疗费用不不合理增增长的作作用 = 2 * GB3 过高，会会超过被被保险人人的承受受能力，抑抑制正常常的医疗疗需求需综合考考虑被保保险人的的收入水水平、医医疗保险险基金的的风险分分担能力力、医疗疗救助情情况等因因素需建立各各种形式式的补充充医疗保保险对超超出封顶顶线以上上的疾病病给予保保障4、医疗保保险费用用偿付的的分类： = 1 * GB2 按偿付方方式： = 1 * GB3 后付制制 代代表形式式是按服服务项目目付费 = 2 * GB3 预付制 = 3 * GB3 一体化制制 =

25、2 * GB2 按偿付内内容 ： = 1 * GB3 对医生生进行偿偿付 = 2 * GB3 对医疗服服务进行行偿付 = 3 * GB2 按偿付对对象 ： = 1 * GB3 直接偿偿付 = 2 * GB3 间接偿偿付 = 4 * GB2 按偿付水水平： = 1 * GB3 全额偿偿付 = 2 * GB3 部分偿偿付 = 5 * GB2 按按偿付主主体： 分离式式 = 2 * GB3 一体化方方式第十章 补补充医疗疗保险1、补充医医疗保险险：（广广义）医医疗保障障体系中中，基本本医疗保保险以外外的其他他保险形形式均可可认为是是补充医医疗保险险 （狭狭义）单单位或特特定人群群根据自自身的经经营状

26、况况、经济济水平或或疾病的的严重程程度，自自愿购买买的辅助助医疗保保险，是是对社会会基本医医疗保险险的一个个有益的的补充。2、补充医医疗保险险建立的的必要性性 基基本医疗疗保险的的实施提提出了发发展补充充医疗保保险的需需要经济发展展、收入入分化、医医疗技术术进步条条件下的的多层次次医疗需需求医疗消费费与医疗疗保险的的特殊性性特殊人群群的医疗疗需求3、补充医医疗保险险的作用用 有有利于提提高医疗疗保障水水平有利于增增进职工工对企业业的凝聚聚力、向向心力鼓励健康康储蓄，有有利于引引导合理理消费有助于医医疗保险险制度改改革的深深化在满足高高层次医医疗需求求的同时时，促进进医疗高高科技发发展4、补充医医疗保险险的形式式 大大额医疗疗费用保保险国家公务务员医疗疗补助企业（行行业）补补充医疗疗保