医院感染管理制度大全

1、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。医院要根据据有关规规定制定定医院感感染的诊诊断、预预防、消消毒、灭灭菌、隔隔离与医医疗废物物管理等等工作程程序。医院要制定定和实施施医院感感染管理理与监督督方案、对对策、措措施、效效果评价价和登记记报告制制度，并并将医院院感染管管理纳入入医院医医疗质量量管理与与考核的的重要内内容 。医院要加强强消毒隔隔离工作作

2、，做好好病房注注射室、病病房处置置室、口口腔科、手手术室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等重点部部门的医医院感染染管理与与监测工工作。医院感染管管理部门门协同有有关科室室监督、执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则。开开展临床床用药监监控，实实施抗菌菌药物用用量动态态监测及及超常预预警，对对过度使使用抗菌菌药物的的行为及及时予以以干预，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。应当按照医医疗废物物管理条条例、医医疗卫生生机构废废物管理理办法、医医疗废物物的分类类的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄露露、扩散散和意外外事故的的应急方方案。医院建立全全员医院院感染控

3、控制培训训教育制制度，定定期对医医院在职职职工和和新职工工进行预预防医院院感染的的宣传教教育与培培训。医院感染管管理委员员会会议议制度医院感染管管理委员员会会议议召开的的目的，是是及时发发现医院院在医疗疗活动中中存在的的医院感感染问题题，正确确给予指指导，增增强医院院感染管管理工作作的科学学性、预预见性，针针对各部部门反馈馈的信息息，协调调工作，保保障医疗疗质量和和医疗安安全。医院感染管管理委员员会每季季度召开开一次例例会，研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的重大事事项。会会议由（医医院）感感染委员员会主任任主持，全全体委员员参加。医院感染管管理委员员主要议议定的事事项：根据有

4、关的的法律、法法规，制制订全院院控制医医院感染染的规划划和管理理制度；参与医院消消毒药、械械的购入入，并对对其购入入、使用用、保管管进行监监督管理理；对照医院感感染控制制的标准准，对医医院的扩扩建、改改建和新新建提出出建设性性意见；对医院感染染管理科科拟定的的全院感感染管理理工作计计划进行行审定，对对其工作作进行考考评；遇到紧急问问题和突突发事件件随时召召开会议议，讨论论处理措措施及应应急预案案。每次会议均均有记录录，保存存3年。医院感染监监测报告告制度1.临床医医师发现现所经管管的病人人出现医医院感染染时，须须及时填填写“医院感感染病例例报告卡卡(登记记表)”，并于于两天内内报告医医院感染染

5、管理科科或相应应职能科科室。出出院时应应在病历历首页“院内感感染名称称”栏上填填写医院院感染部部位的诊诊断。2.医院感感染专职职人员至至少每22天一次次下到病病房和微微生物室室查阅、收收集、核核实感染染病例。确确系医院院感染后后填写“医院感感染病例例登记表表”。3.医院感感染专职职人员每每周到病病案室查查阅所有有的出院院病历，发发现医院院感染病病例漏报报应及时时进行登登记，并并反馈给给漏报科科室。4.各病区区(科室室)加强强环境卫卫生学的的自检工工作，每每月定期期做好七七项标本本的监测测(灭菌菌物品，消消毒物品品，使用用中的消消毒液、物物体表面面、工作作人员手手、空气气、紫外外线灯管管)。特特

6、殊科室室加强特特殊项目目的监测测(如：供应室室对高压压锅的监监测、血血透室对对透析器器、透析析液的监监测等)。5.医院感感染专职职护士每每月对重重点病区区(科室室)(如如：供应应室、血血透室、手手术室、产产房、爱爱婴区、外外科病区区、监护护病房、治治疗室等等)进行行微生物物学监测测，非重重点科室室每季度度监测一一次。6.为有效效地控制制医院感感染，医医院感染染管理专专职人员员应每月月对本院院住院病病人的医医院感染染发病情情况进行行统计及及流行病病学分析析，内容容包括全全院的医医院感染染发病率率、各病病区(科科室)的的医院感感染率，各各部位的的感染发发生率，全全院及各各科室的的医院感感染病例例漏

7、报率率，以及及医院感感染易感感因素、医医院感染染病原体体分布及及药敏试试验结果果、医院院环境卫卫生学监监测等项项目的统统计、分分析。7.医院感感染专职职人员每每月把统统计分析析出来的的结果及及时反馈馈给各科科室，并并及时上上报给主主管院长长和有关关部门如如医务科科、护理理部等，并并帮助不不合格的的科室查查找原因因，提出出控制措措施。8.每月的的医务例例会上主主管院长长应在会会上通报报上个月月全院医医院感染染的情况况，并提提出进一一步的要要求。9.一周内内发现同同一病区区(科室室)，发发生三例例同种病病原体引引起的感感染，病病区应在在24小小时内及及时上报报给医院院感染管管理科或或相应职职能部门

8、门，并进进一步做做病原体体的分型型鉴定。如如确定为为医院感感染暴发发流行，医医院感染染管理科科或相应应职能部部门应在在24小小时内上上报给医医院管理理委员会会或小组组，同时时上报上上一级卫卫生行政政部门。医医院感染染管理委委员会(小组)要立即即召开紧紧急会议议，制定定措施。10.医院院感染专专职人员员以及各各病区(科室)如监测测出灭菌菌物品、消消毒物品品、使用用中的消消毒液等等出现不不合格的的情况时时应在224小时时内查找找原因，并并上报医医院感染染管理委委员会(或小组组)及时时制定整整改措施施。1.各病区区(科室室)的医医院感染染管理小小组要做做好科室室医院感感染的日日常监测测工作。医院感染

9、在在职教育育与培训训制度一、对医院院感染科科专业人人员必须须加强在在职教育育，提高高医院感感染专职人员员的业务务素质，每每季专题题讲座外外出学习习一次。二、对医院院感染监监控员的的培训。由由各临床床科室挑挑选有实实际工作作经验、有有威信的的医师和和护师担担任医院院感染监监控员，由由医院感感染科对他们进进行定期期业务培培训。三、做好全全员医院院感染知知识再教教育，每每年对全全院医务务人员进进行医院院感染知知识普及及教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式可可采用学学习医院院感染管管理的文文件、书书刊或讲讲义，观观看医院院感染控控制教学学录像片片，请专专家作专专题讲座座，举办办学术报报告，医

10、医院感染染知识考考试等。四、凡在临临床科室室任总住住院医师师或即将将晋升主主治医师师者，均均应到医医院感染染科短期期学习一一周。五、新分配配来院的的医护人人员在岗岗前教育育课程中中应接受受医院感感染知识识培训，未未经培训训不得上上岗。六、有针对对性的开开展各种种专业培培训班，对对其他人人员进行行培训。如如医生抗抗生素学学习班、护护士消毒毒灭菌学学习班、行行政人员员医院感感染管理理学习班班、清洁洁工的保保洁培训训等。 医院感染管管理监测测制度1.感染管管理办公公室必须须对病人人开展医医院感染染监测，以以掌握本本院医院院感染 发病率率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病病原体特特点及耐耐药性

11、等等，为医医院感染染控制提提供科学学依据。2. 医院院感染管管理办公公室应采采取前瞻瞻性监测测方法进进行全面面综合性性监测。每每月对监监测资料料进行汇汇总、分分析，每每季度向向院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报和反馈馈。3. 每年年对监测测资料进进行评估估，开展展医院感感染的漏漏报调查查，调查查样本量量应不少少于每年年监测人人数的110，漏漏报率低低于200。4. 对医医院感染染病原体体分布及及其抗感感染药物物的敏感感性进行行监测。5. 有条条件的医医院可开开展目标标性监测测。监测测目标应应根据本本院的特特点、医医院感染染的重点点和难点点决定。6. 对重重点部位位医院感感染（呼吸机机相

12、关性性肺炎、留留置导尿尿管所致致尿路感感染、血血管内导导管所致致血行感感染、手手术部位位感染）制定监监控指标标。7. 消毒毒灭菌效效果的监监测医院必须对对消毒、灭灭菌效果果定期进进行监测测。灭菌菌效果合合格率必必须达到到1000，不不合格物物品不得得进入临临床使用用部门。监监测方法法执行医医院消毒毒技术规规范。进进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、黏黏膜的医医疗用品品和接触触皮肤、黏黏膜的医医疗用品品，应符符合医医院消毒毒卫生标标准8. 环境境卫生学学的监测测环境卫生学学监测：包括对对空气、物物体表面面和医护护人员手手的监测测。手术术室、重重症监护护病房、产产房、母母婴室、新新生儿

13、病病房、骨骨髓移植植病房、血血液透析析室、消消毒供应应中心、感感染性疾疾病科、检检验科。医院感染暴暴发报告告制度1、按国家家卫生部部医院院感染管管理办法法的要要求，对对本医院院内发生生3例同同种同源源或5例例以上临临床症候候群相似似或怀疑疑有相同同感染源源感染的的，各临临床医院院感染管管理小组组必须立立即报告告院感科科。2、医院感感染管理理科接到到报告应应于2小小时内报报告主管管院长，协协调医务务处、护护理部、检检验科等等相关部部门参与与调查及及救治工工作。3、经调查查证实发发生医院院感染暴暴发时，医医院应于于12小小时内报报告当地地卫生行行政管理理部门及及疾控部部门。4、临床科科室必须须及时

14、查查找原因因，协助助调查，对对感染病病人进行行隔离并并采取相相应消毒毒措施，切切断感染染途径。5、确诊为为传染病病的病例例，按传传染病防防治法有有关规定定进行管管理和报报告。6、医院感感染管理理科必须须及时进进行流行行病学调调查处理理，证实实流行或或暴发计计算罹患患率，查查找感染染源，查查找引起起感染的的原因，确确定传播播途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分分析调查查资料，写写出调查查报告。7、调查报报告及时时报主管管院长，以以便进一一步采取取措施，降降低医院院感染造造成的危危害。8、其他医医院发生生医院感感染流行行或暴发发时，应应对本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查并采取取相应措措

15、施。医院感染的的消毒隔隔离制度度1. 医务务人员必必须遵守守消毒灭灭菌原则则，进入入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌菌；接触触皮肤粘粘膜的器器具和用用品必须须消毒。用用过的医医疗器材材和物品品，应先先去污染染，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌；其中感感染症病病人用过过的医疗疗器材和和物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所所有医疗疗器械在在检修前前应先经经消毒或或灭菌处处理。2. 根据据物品的的性能选选用物理理或化学学方法进进行消毒毒灭菌。耐耐热、耐耐湿物品品灭菌首首选物理理灭菌法法；手术术器械及及物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸气气灭菌；油、粉

16、粉、膏等等首选干干热灭菌菌。不耐耐热物品品如各种种导管、精精密仪器器、人工工移植物物等可选选用化学学灭菌法法，如环环氧乙烷烷灭菌等等，内窥窥镜可选选用环氧氧乙烷灭灭菌或22戊二二醛浸泡泡灭菌。消消毒首选选物理方方法，不不能用物物理方法法消毒的的方可选选化学方方法。3. 化学学灭菌或或消毒，可可根据不不同情况况分别选选择灭菌菌、高效效、中效效、低效效消毒剂剂。使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影影响灭菌菌或消毒毒效果的的因素等等，配制制时注意意有效浓浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。4. 病人

17、人使用的的吸氧装装置、雾雾化吸入入器、氧氧气湿化化瓶、呼呼吸机面面罩、管管路和婴婴儿温箱箱等要一一人一用用一消毒毒，用毕毕终末消消毒并干干燥保存存于消毒毒物品柜柜内。湿湿化瓶应应为灭菌菌水，每每日更换换或消毒毒。呼吸吸机的螺螺纹管、湿湿化器、接接头、活活瓣通气气筏等可可拆卸部部分应定定期更换换消毒。5. 手部部皮肤的的清洁和和消毒执执行卫生生部消消毒技术术规范（2002 年版）。消毒药械管管理制度度1.医院感感染管理理委员会会负责全全院使用用的消毒毒、灭菌菌药械的的监督管管理。2.医院感感染管理理科（办办公室）按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械的的资质进进行审核核，并具具

18、体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械的购入入、存储储和使用用进行监监督、检检查和指指导3.医院感感染管理理科负责责对消毒毒、灭菌菌药械使使用效果果进行抽抽查，对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。4.采购部部门应根根据临床床需要和和医院感感染管理理委员会会的对审审核意见见进行采采购，按按国家规规定查验验所需证证件，监监督进货货质量。5.医院必必须建立立消毒、灭灭菌药械械的采购购和出入入库登记记制度并并由专人人负责。6.医院自自配消毒毒药时，应应建立消消毒剂使使用登记记册，登登记配制制浓度、配配制日期期、有效效日期、操操作人姓姓名等内内容，并并严格按按照无菌菌技术操

19、操作程序序和所需需浓度配配制。7.医院使使用消毒毒器械时时也应建建立使用用登记册册，登记记消毒对对象、消消毒时间间、操作作者和定定期消毒毒效果的的监测结结果以备备查验。8.使用部部门应严严格按照照消毒、灭灭菌药械械的使用用范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。9.禁止医医院使用用过期、淘淘汰、无无合格证证明的消消毒、灭灭菌药械械。一次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度1.医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品必须统统一采购购，临床床科室不不得自行行购入和和试用。一一次

20、性使使用无菌菌医疗用用品只能能一次性性使用。2.医院感感染管理理办公室室认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。3.医院采采购的一一次性无无菌医疗疗用品的的三证复复印件应应在医院院感染管管理办公公室备案案，即医医疗器械械生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证医医疗器械械经营许许可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采购购一次性性使用无无菌医疗疗用品时时，必须须进行验验收，除除订货合合同、发发货地点点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业和经经营企业业相一致致，查验验每箱（包包）产品品的检验验合格证证，内外外

21、包装应应完好无无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品品应有中中文标识识。5.医院设设置一次次性使用用无菌医医疗用品品库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放到临床床使用。6.临床使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、过过效期和和产品有有无不洁洁等不得得使用；若使用用中发生生热原反反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必必须及时时留取

22、样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染医院感染的的分级防防护管理理制度1. 根据据卫生部部医院院感染管管理规范范及消消毒技术术规范制制定以下下内容：1.1 工工作人员员上岗着着装符合合要求（工工作帽、白白衣，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩罩）。1.2 工工作人员员的发生生医院感感染事件件以及锐锐器伤、化化学烧伤伤及时报报告医院院感染管管理办公公室应立立即报告告医院感感染管理理办公室室。1.3 在在进行消消毒工作作时工作作人员应应采取自自我防护护措施，防防止因消消毒操作作不当可可能造成成的人身身伤害。2. 各类类人员均均应严格格执行医医院感染染管理制制度，做

23、做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套，严严禁工作作人员穿穿工作服服进入食食堂、宿宿舍和医医院外环环境。3. 医院院感染实实行分级级防护的的原则3.1 基基本防护护适用对象：在医院院传染病病区、发发热门(急)诊以外外的从事事诊疗工工作的医医护技人员防防护配备备：白大大衣、工工作裤、内内层圆领领工作服服、工作作鞋、戴戴工作帽帽和医用用口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。3预防重点部部位医院院感染的的制度1.呼吸机机相关性性肺炎1.1 严严格执行行人工机机械通气气的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，早用用早脱机，尽量量采用无无创通气气

24、的措施施。1.2 有有人工机机械通气气操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。1.3 对对建立人人工气道道患者，有有严格的的无菌操操作规程程。1.4 重重复使用用的呼吸吸回路管管道、雾雾化器，达达到灭菌菌或高水水平消毒毒要求，每周更换112 次，回回路管道道如有明明显分泌泌物污染染则及时时更换。1.5 联联接呼吸吸机的管管道上的的冷凝水水应及时时引流、倾倾去，并并有制度度保证。1.6 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小

25、时无效效重复病病原学检检查。1.7 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。1.8 有有呼吸机机相关性性肺炎（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。2.血管内内导管所所致血行行感染2.1 严严格执行行留置血血管内导导管的适适应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽早拔除。2.2 有有留置血血管内导导管（尤尤其是中中心静脉脉导管和和周围动动脉导管管）的操操作指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。2.3 应应用半透透明的半半浸透性性的聚亚亚安酯敷敷料，覆覆盖纱布布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更更换。2

26、.4 三三通锁闭闭保持清清洁，发发现污垢垢或残留留血迹时时，能及及时更换换。2.5 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断标标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检查。2.6 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。2.7 有有导管相相关血流流感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。3.留置导导尿管所所致尿路路感染3.1 严严格执行行留置导导尿管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关

27、人员员进行培培训，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。3.3 插插管时应应注意无无菌操作作，动作作轻柔，避避免损伤伤，正确确固定导导尿管，并采用连续续密闭的的尿液引引流系统统。3.4 导导尿管与与集尿袋袋的接口口不要轻轻易脱开开。应保保持尿流流不受阻阻断的引引流。3.5 不不使用抗抗菌药物物作连续续膀胱冲冲洗预防防感染。集集尿袋低低于膀胱胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴阴部清洁洁干燥，尤尤其是尿尿道口。3.7 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远端接口口处用无无菌空针针抽取尿尿液，在在符合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断标标准时，应应及时获获

28、得治疗疗，722 小时时无效重重复病原原学检查查。3.8 有有完整的的操作、观观察与处处置记录录。3.9 有有留置导导尿管所所致尿路路感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染染4.1 择择期手术术病人，术术前住院院日应少少于3 天，I 切口手手术前有有感染症症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征征，应术术前洗澡澡，并使使用抗菌菌皂。4.3 避避免不必必要的术术前备皮皮。或在在手术当当天或手手术室内内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱脱毛方法法。4.4 严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则中中有关围围手术期期预防性性抗菌药物的的使用规规范要求求使用

29、抗抗菌药。4.5 有有手术切切口护理理和引流流的操作作规程，并并严格实实施；换换药应严严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术术风险程程度（NNNISS）分级级登记手手术术后后感染，有有手术部部位感染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反反馈。5.血液净净化（逶逶析）相相关感染染5.1 严严格执行行血液净净化（逶逶析）的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用。5.2 有有血液净净化（逶逶析）的的操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。5.3 血血液透析析机与水水处理设设备应符符合国家家产品质质量规定

30、定的要求求。5.4 严严格按照照血液透透析器及及管路产产品说明明使用，对对可重复复使用的的产品，有严格的操操作与检检测规范范，定期期进行病病原学检检查，有有完整的的监测记记录5.5 有有完整的的血液净净化所致致的相关关感染应应急管理理预案与与处理程程序。5.6 透透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化学污染染物、透透析液细细菌及内内毒素检测达达标。5.7 有有血液净净化（逶逶析）所所致相关关感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分分析与反反馈。预防重点部部位医院院感染制制度1.呼吸机机相关性性肺炎1.1 严严格执行行人工机机械通气气的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，早用用

31、早脱机，尽量量采用无无创通气气的措施施。1.2 有有人工机机械通气气操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。1.3 对对建立人人工气道道患者，有有严格的的无菌操操作规程程。1.4 重重复使用用的呼吸吸回路管管道、雾雾化器，达达到灭菌菌或高水水平消毒毒要求，每周更换112 次，回回路管道道如有明明显分泌泌物污染染则及时时更换。1.5 联联接呼吸吸机的管管道上的的冷凝水水应及时时引流、倾倾去，并并有制度度保证。1.6 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应应在4 小时内内获

32、得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检检查。1.7 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。1.8 有有呼吸机机相关性性肺炎（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。2.血管内内导管所所致血行行感染2.1 严严格执行行留置血血管内导导管的适适应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽早拔除。2.2 有有留置血血管内导导管（尤尤其是中中心静脉脉导管和和周围动动脉导管管）的操操作指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。2.3 应应用半透透明的半半浸透性性的聚亚亚安酯敷敷料，覆覆盖纱布布或覆膜膜变

33、湿、弄脏时，能能及时更更换。2.4 三三通锁闭闭保持清清洁，发发现污垢垢或残留留血迹时时，能及及时更换换。2.5 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断标标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检查。2.6 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。2.7 有有导管相相关血流流感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。3.留置导导尿管所所致尿路路感染3.1 严严格执行行留置导导尿管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关

34、感染的的控制方方法，并并对相关人员员进行培培训，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。3.3 插插管时应应注意无无菌操作作，动作作轻柔，避避免损伤伤，正确确固定导导尿管，并采用连续续密闭的的尿液引引流系统统。3.4 导导尿管与与集尿袋袋的接口口不要轻轻易脱开开。应保保持尿流流不受阻阻断的引引流。3.5 不不使用抗抗菌药物物作连续续膀胱冲冲洗预防防感染。集集尿袋低低于膀胱胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴阴部清洁洁干燥，尤尤其是尿尿道口。3.7 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远端接口口处用无无菌空针针抽取尿尿液，在在符合“留置导导尿管所所致尿路路感

35、染”诊断标标准时，应应及时获获得治疗疗，722 小时时无效重重复病原原学检查查。3.8 有有完整的的操作、观观察与处处置记录录。3.9 有有留置导导尿管所所致尿路路感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染染4.1 择择期手术术病人，术术前住院院日应少少于3 天，I 切口手手术前有有感染症症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征征，应术术前洗澡澡，并使使用抗菌菌皂。4.3 避避免不必必要的术术前备皮皮。或在在手术当当天或手手术室内内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱脱毛方法法。4.4 严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则中中有关围围手术期期预防性性抗

36、菌药物的的使用规规范要求求使用抗抗菌药。4.5 有有手术切切口护理理和引流流的操作作规程，并并严格实实施；换换药应严严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术术风险程程度（NNNISS）分级级登记手手术术后后感染，有有手术部部位感染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反反馈。5.血液净净化（逶逶析）相相关感染染5.1 严严格执行行血液净净化（逶逶析）的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用。5.2 有有血液净净化（逶逶析）的的操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。5.3 血血液透析析机与水水处理设设

37、备应符符合国家家产品质质量规定定的要求求。5.4 严严格按照照血液透透析器及及管路产产品说明明使用，对对可重复复使用的的产品，有严格的操操作与检检测规范范，定期期进行病病原学检检查，有有完整的的监测记记录5.5 有有完整的的血液净净化所致致的相关关感染应应急管理理预案与与处理程程序。5.6 透透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化学污染染物、透透析液细细菌及内内毒素检测达达标。5.7 有有血液净净化（逶逶析）所所致相关关感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分分析与反反馈。抗菌药物临临床应用用监督管管理制度度 一、 医院院抗菌药药物管理理工作组组加强对对医院抗抗菌药物物临床应应用

38、情况况的监督督检查。二、 医院院建立抗抗菌药物物临床应应用情况况排名、公公示和诫诫勉谈话话制度。对对各临床床科室和和医务人人员抗菌菌药物使使用量、使使用率和和使用强强度等情情况进行行排名，对对排名情情况予以以公示；对排名名后位或或者发现现严重问问题的部部门负责责人、医医师进行行诫勉谈谈话，情情况严重重的予以以通报。三 、医院院组织相相关专业业技术人人员对抗抗菌药物物处方、医医嘱实施施点评，并并将点评评结果作作为临床床科室和和医务人人员绩效效考核依依据。 四、 医疗疗机构应应当对出出现抗菌菌药物超超常处方方3 次次以上且且无正当当理由的的医师提提出警告告，限制制其特殊殊使用级级和限制制使用级级抗

39、菌药药物处方方权；限限制处方方权后，仍仍连续出出现2 次以上上超常处处方且无无正当理理由的，取取消其抗抗菌药物物处方权权。五、 医师师出现下下列情形形之一的的，医疗疗机构应应当取消消其抗菌菌药物处处方权：（一）抗菌菌药物培培训考核核不合格格的；（二）未按按照规定定开具抗抗菌药物物处方造造成严重重后果的的；（三）未按按照规定定使用抗抗菌药物物造成严严重后果果的；（四）开具具抗菌药药物处方方牟取私私利的。六、 药师师连续33 次以以上未按按照规定定审核抗抗菌药物物处方与与医嘱，或或者发现现处方不不适宜、超超常处方方未进行行干预且且无正当当理由的的，取消消其抗菌菌药物调调剂资格格。七、 医师师出现以

40、以下情形形之一的的，由县县级以上上卫生行行政部门门按照执执业医师师法 第三十十七条的的规定给给予警告告或者责责令暂定定六个月月以上一一年以下下执业活活动；情情节严重重的，吊吊销其执执业证书书；构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任：（一）未取取得抗菌菌药物处处方权或或者被取取消抗菌菌药物处处方权后后仍开具具抗菌药药物处方方的；（二）未按按照本办办法规定定开具抗抗菌药物物处方造造成严重重后果的的；（三）使用用未经批批准抗菌菌药物的的；（四）索取取、收受受药品生生产、经经营企业业财物或或者通过过开具抗抗菌药物物牟取不不正当利利益的；（五）违反反本办法法其他规规定的。八、 药师师出现以以下情形形之一

41、的的，由县县级以上上卫生行行政部门门按照药药品管理理法 有关规规定，给给予警告告或者责责令暂定定六个月月以上一一年以下下执业活活动；情情节严重重的，依依法给子子降级、撤撤职、开开除处分分；构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任：（一）违反反 药药品管理理法 第二十十六条、三三十四条条的规定定，违法法购入未未经批准准抗菌药药物的；（二）违反反 药药品管理理法 第二十十七条的的规定，未未调剂审审核处方方、医嘱嘱，造成成患者严严重损害害的；（三）未按按照本办办法规定定，私自自增加抗抗菌药物物品种和和规格的的；（四）违反反 药药品管理理法 第九十十条的规规定，在在药品购购销、临临床应用用中牟取取不正当

42、当利益的的；（五）违反反本办法法其他对多重耐药药菌监测测管理制制度多重耐药菌菌是指对对头孢菌菌素类等等5类抗抗生素中中的2类类及以上上耐药者者，与抗抗生素的的滥用有有关，是是引起院院感死亡亡的主要要病原菌菌。为了了做好多多重耐药药菌的监监测与管管理，保保障患者者的安全全，特制制定本制制度：一、临床医医生在接接诊感染染性疾病病患者后后，及时时送检相相应的病病原学标标本，并并追踪检检验结果果；二、微生物物实验室室对标本本进行细细菌培养养、鉴定定、药敏敏后，如如发现多多重耐药药菌株，立立即通知知所在科科室和医医院感染染管理科科，并及及时发出出书面报报告。三、一旦检检出受感感染者，所在在病区及及时对患

43、患者进行行接触隔隔离，并并严格做做好消毒毒隔离措措施，对对MRSSA、VVRE、泛泛耐药或或全耐药药感染的的患者严严格实施施单间隔隔离，对对其他多多重耐药药菌实行行床边隔隔离。 四四、医院院对新入入院及转转入院的的每一位位感染性性疾病患患者进行行耐药菌菌培养及及监测，及及早诊断断和排除除多重耐耐药菌感感染，确确诊一个个隔离一一个。隔隔离期间间限制病病人活动动范围，在在隔离间间或床头头粘贴接接触隔离离标识，提提醒医务务人员以以及家属属。五、医务人人员在接接触病人人时必须须戴手套套，有必必要时需需穿隔离离服，对对病人接接触或使使用的医医疗器械械和日常常用品做做到严格格消毒及及专人专专用。六、各科室

44、室要加强强抗菌药药物的合合理应用用，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用的基基本原则则，正确确、合理理地实施施抗菌药药物给药药方案。七、院感管管理科定定期到各各科室进进行督查查，发现现问题及及时反馈馈，认真真指导，对对感染患患者进行行追踪直直至解除除隔离。医务人员洗洗手制度度一、全院医医护人员员在下列列情况下下必须认认真按照照“六步洗洗手法”清洁洗洗手：（一）直接接接触病病人前后后，接触触不同病病人之间间，从同同一病人人身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时，接触触特殊易易感病人人前后。 （二）接触触病人黏黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷

45、料料之后。（三）穿脱脱隔离衣衣前后，摘摘手套后后。（四）进行行无菌操操作前后后，处理理清洁、无无菌物品品之前，处处理污染染物品之之后。（五）当医医护人员员的手有有可见的的污染物物或者被被病人的的血液、体体液污染染后。二、医护人人员洗手手时应当当彻底清清洗容易易污染微微生物的的部位，如如指甲、指指尖、指指甲缝、指指关节等等，洗干干净的手手不得配配戴饰物物。三、医护人人员使用用肥皂洗洗手时，必必须保证证肥皂干干燥。禁禁止将肥肥皂直接接浸泡在在不漏水水的肥皂皂盒中。四、医护人人员手无无可见污污染物时时，可以以使用速速干型手手消毒剂剂消毒双双手来代代替洗手手。五、医护人人员在下下列情况况时必须须进行手

46、手消毒：（一）检查查、治疗疗、护理理免疫功功能低下下的病人人之前。（二）出入入隔离病病房、重重症监护护病房、烧烧伤病房房、新生生儿重症症病房和和传染病病病房等等医院感感染重点点部门前前后。（三）接触触具有传传染性的的血液、体体液和分分泌物以以及被传传染性致致病微生生物污染染的物品品后。（四）双手手直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病人污物物之后。（五）需双双手保持持较长时时间抗菌菌活性时时。六、医护人人员手被被感染性性物质污污染以及及直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病病人污污染物之之后，应应当先用用流动水水冲净，然然后使用用手消毒毒剂消

47、毒毒双手。七、医护人人员进行行侵入性性操作时时应当戴戴无菌手手套，戴戴手套前前后应当当洗手，一一次性无无菌手套套不得重重复使用用。重点部门、科室医医院感染染控制制制度一、门诊科科医院感感染控制制制度(一)诊室室的一般般消毒制制度1、工工作人员员要求(11)工作作人员上上岗衣帽帽整齐，给给患者检检查及操操作前后后应洗手手或用消消毒液擦擦拭。(22)普通通患者和和特殊感感染患者者分室就就诊，医医护人员员接触传传染病患患者后应应更换诊诊查床单单，物体体表面用用含有效效氯5000110000mg/L的消消毒剂溶溶液消毒毒，医护护人员的的手可用用快速手手消毒剂剂或755酒精精擦拭ll3分分钟，流流动水冲

48、冲洗。(33)无菌菌操作应应戴口罩罩，严格格执行无无菌操作作技术和和规程，做做到一人人一针一一巾一带带。2、清清洁处理理与空气气消毒(II)坚持持每日的的卫生清清洁和月月大扫除除制度，诊诊前l00分钟开开窗通风风，保持持诊室、换换药室、治治疗室的的清洁整整齐。(22)每日日擦拭诊诊查床，更更换床单单、枕套套。(3)治疗室室、换药药室每日日用空气气消毒机机消毒，每每月对空空气、物物表及医医务人员员的手进进行培养养一次并并有记录录。3、非非一次性性管道的的消毒(11)非一一次性胃胃管、吸吸痰管、导导尿管、肛肛管用后后分别放放在含氯氯消毒液液内浸泡泡，再刷刷洗、晾晾干，送送供应室室灭菌后后备用。(2

49、)雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。4、一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收焚烧处理。5、各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干、备用。吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的用后进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物满后随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。(3)密闭引

50、流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹，送供应室灭菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次。6、器械、敷料的消毒(1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干，然后送供应室高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的确效时间为24小时，并注明开封日期和时间。(3)无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。(二)专科特殊消毒制度1、接诊室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)体温计用75酒精浸泡消毒，指甲刀用75酒精擦拭消毒。(3)患者入院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可用按比例配制的酒精进行沐浴、更

51、衣。2、妇产科(1)患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。(2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用l新洁尔灭棉球消毒后方可内诊。(3)显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，定期测试消毒液的浓度。(4)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送供应室高压灭菌。3、中医科针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回收进行焚烧。重复使用的先进行高压灭菌后再进行清洁，然后再送供应室进行高压灭菌。4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。5、门诊治疗室及门诊其他专科

52、的消毒同上述有关条例。二、急诊科科医院感感染控制制制度1、医护人人员必须须严格执执行各项项消毒隔隔离措施施，无菌菌操作前前衣帽整整齐，戴戴口罩并并洗手。2、医护人人员如有有特殊感感染不得得进入治治疗室或或进行无无菌操作作。3、进人人人体组织织或无菌菌器官的的医疗器器械必须须灭菌，注注射器、输输液器应应一人一一针一管管，用后后按要求求统一回回收处理理。4、凡疑为为特殊感感染敷料料、废弃弃物及一一次性无无菌手套套、棉签签等医用用垃圾应应装入黄黄色垃圾圾袋内封封闭，医医院统一一焚烧处处理。5、治疗室室每日用用空气消消毒机进进行消毒毒，每月月空气培培养一次次(菌落落应5500ccfu/m3)，拖布专专

53、用并有有标志，每每日擦拭拭地面；冰箱每每周除霜霜一次，不不得存放放私人物物品。 6、治疗疗车上层层为清洁洁区，下下层为污污染区，止止血带一一人一用用，用后后含氯消消毒剂浸浸泡消毒毒，晾干干备用。7、地面及及床头桌桌湿式擦擦拭，并并湿式扫扫床，一一桌一布布，一床床一套，用用后用含含氯消毒毒剂浸泡泡消毒；拖布标标记明确确，清洗洗后悬挂挂晾干。8、碘伏、酒酒精注明明日期和和时间，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。9、无菌物物品与有有菌物品品应分开开放置，并并有明显显标志和和日期，有有效期为为l周，开开启的无无菌包有有效期为为24小小时，已已抽取的的药液有有效期为为2小时时。10、医护护人员应

54、应了解消消毒剂的的性能及及作用，有有效浓度度及作用用时间，配配制方法法，使用用中的消消毒液应应保持有有效浓度度，定期期更换及及监测。11、呼吸吸机管路路应专人人专用，使使用中的的管路定定期更换换，按规规定进行行消毒处处理。12、雾化化药杯及及口服药药杯做到到一用一一消毒，用用毕应用用含氯消消毒剂浸浸泡消毒毒，清洗洗后擦干干备用。13、氧气气管专用用，使用用中的氧氧气湿化化瓶每日日消毒并并更换无无菌水，用用毕终末末消毒，干干燥保存存。14、体温温表做到到一用一一消毒，用用含氯消消毒剂浸浸泡消毒毒后干燥燥保存。15、血压压计及听听诊器用用75酒精擦擦拭，袖袖带用含含氯消毒毒剂浸泡泡消毒，清清洗后晾

55、晾干备用用。如被被血液及及体液污污染应随随时清洗洗消毒。16、床单单位终末末消毒：(11)清理理床头桌桌及壁柜柜，并用用含氯消消毒剂溶溶液擦拭拭床头桌桌、床档档及壁柜柜。(2)臭臭氧消毒毒床垫及及被褥。(3)各种仪器用75酒精擦拭并保持其备用状态。三、治疗室室、注射射室医院院感染控控制制度度(一)操操作前医医护人员员的准备备11、操作作前衣帽帽整齐，戴戴口罩、洗洗手，严严格执行行各项无无菌操作作规程。2、进行无菌操作前后要洗手，或用75酒精消毒双手，方能进行下一项操作。3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。2、

56、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空气消毒机消毒。5、每月大扫除1次，每月进行空气培养1次，菌落计数500cfu/m3。6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次，药用冰箱不得放置私人物品。7、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。(三)无菌措施1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期。2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治

57、疗巾每4小时更换一次。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。8、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。四、换药室室医院感感染控制制制度1、换换药室的的清洁、一一般物品品及室内内消毒制制度同治治疗室。2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进

58、行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。4、一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理。5、每月大扫除，并做空气培养一次。菌落计数500cfu/m3。五、普通病病房医院院感染控控制制度度(一)空气消消毒1、经经常打扫扫卫生，保保持清洁洁。每月月卫生大大扫除一一次，包包括玻璃璃、墙壁壁、吊灯灯及点滴滴架等。2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚套，以保持空气清洁。3、普通病房每日开窗通风，上、下午各1次，每次30分钟。4、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒，空气用臭氧消毒。5、病房、治疗室、换药室采用空气消毒机消毒。(二)一般物

59、品消毒1、病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黄色塑料袋内，集中处理，或尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理。4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、餐具用后消毒。6、病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进行消毒处理。7、体温表用含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。8、各种监护仪或

60、血压计的袖带每周清洗1次，特殊污染随时清洁消毒。 (三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。(四)一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后医院统一回收进行无害化处理。(五)各种瓶类消毒1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。2、氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，24小