心电图分析良性变异or异常表现

1、心电图分析：良性变异or异常表现？虽然对于成人心电图的正常间隔范围数据，绝大多数医师都已经熟稔于心，但儿童心电图有不同的正常值，和成人心电图相比阅读有一定困难。人口研究确定了不同年龄儿童心电图的正常值，这在心电图的阅读中应当予以参考。然而，即使有了这些数值的帮助，做出诊断依旧可能存在困难。根据儿童年龄及性别的不同，正常值也存在差异，但是多数病理状态均落在这些正常值之外。一起来看看你能否识别出下列心电图是良性变异还是异常表现吧。【例1】16岁男孩，因胸部压迫感和轻度呼吸困难被送往急诊，心电图见下图。这不是患者的第一次发作，但这是第一次引起他父母的关注。患者已产生轻微运动不耐受。体格检查示患者血压

2、为108/50mmHg，心率约60次/分，律齐。胸壁无触痛。下一步应当作何处理？A. 为可能的经皮起搏做准备B. 静脉注射阿托品0.02mm/kgC. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图D. 开始应用胺碘酮治疗E. 留院进行电生理研究答案：C. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图心电图示异位交界性心律。注意正常节律中并没有P波（紫色箭头）。逆行P波有时可出现在QRS波群后面，或者轻微埋在T波下面。在儿童中，交界性心律是最常见的良性发现。它可以由急性应激源引起，如感染、氧饱和度下降及迷走神经兴奋等。在急诊室内短暂的运动试验中，患者的心率适当上升。尽管患者心前区QRS波群高尖，但患者并

3、没有左心室肥大。最为适当的处理是安排小儿心内科医师门诊随访。【例2】15岁男孩，在第一次高中篮球赛中晕厥发作，被送往急诊。心电图如下图所示。鉴于存在异常的可能性，医师建议患者在完成心内科完整评估之前不要参与任何剧烈运动。患者可能存在的结构异常是？A. 旁路B. 室间隔缺损C. Ebstein畸形D. 肥厚型心肌病E. 冠状动脉异常答案：D. 肥厚型心肌病心电图示V1导联突出的间隔R波（蓝色箭头）及前部导联的间隔Q波（红色箭头），这是肥厚性心肌病室间隔肥厚的特征表现。体格检查中可以出现特征性的收缩期杂音，下蹲时减弱，Valsalva动作或握拳时增强。超声心动图可以确诊本病，这应该在儿科心脏病学评

4、估中完成。初期治疗主要关注于足够的水分摄入和受体阻滞剂的使用。出现昏厥时，辨别流出道梗阻引起的室性心律失常十分重要，通常可由超声心动图识别。胺碘酮可以减少心源性猝死的风险。【例3】11岁女孩，来自玛莎葡萄园岛，由于低热及足球场上运动不耐受而就诊于儿科门诊，主要表现为易疲劳及全身乏力。她的12导联心电图及长V1导联如下图所示。在这次发作前，她一直身体健康，发育正常，并且未有过心悸、胸痛、晕厥及运动不耐受发作。其家中没有心脏相关药物。下一步应当怎么处理？A. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图B. 进行超声心动图检查来评估是否患有先天性心脏病C. 立即开始经皮起搏D. 进行莱姆病血清学检查E

5、. 开始异丙肾上腺素治疗答案：D. 进行莱姆病血清学检查这名儿童出现了一度房室传导阻滞，PR间期明显延长至310毫秒。这是由于迷走神经张力增加引起的结果，是最为常见的儿科变异，特别是在跑步者中。无症状的一度房室传导阻滞通常不需要进一步检查及治疗，然而，许多先天疾病、感染因素、免疫因素或中毒状态同样可能引起PR间期延长。该患者来自莱姆病流行地区。莱姆病可以表现为一度至完全房室传导阻滞不等。在这名患者中，莱姆病滴度呈阳性，已使用多西环素疗法治愈。几周之后复查心电图显示患者PR间期已恢复正常。【例4】12岁男孩，运动员，因胸痛被送往急诊。到达急诊后，查体发现其有可复现的胸壁压痛。父母称近期患者进行过

6、心电图检查，由于地方中学生运动员近期在运动中猝死。心电图被机器判定为异常（因此父母十分紧张）。下一步应该怎样处理？A. 检查至少两组心肌酶B. 在急诊室进行心内科会诊C. 行超声心动图检查D. 安慰病人和他的父母E. 留院观察答案：D. 安慰病人和他的父母心电图示右心前区导联T波倒置（红色箭头），这是正常表现。V1V3导联T波的形态在儿童期间是动态变化的。新生儿至3日龄在V1导联T波为征象，但是在一星期后便会倒置。V2及V3导联的T波在幼年早期同样为倒置，事实上，年轻时期的T波直立反而可能为异常表现。随着年龄的增长，在青春期时T波会按照V3、V2、V1导联的顺序逐步直立，这种转换过程在青春期前

7、的孩子十分明显，V3导联会出现接近于双向T波的形态。【例5】6岁女孩，在儿科诊所的体检中发现收缩期杂音。她的12导联心电图及长II导联如下图所示。这是患者第一次在此进行心内科检查，此前没有与心脏杂音相关的记录。对于该患者的心电图，最合适的解释是？A. 心房颤动B. 病态窦房结综合征C. 二度莫氏I型房室传导阻滞D. 房性早搏E. 窦性心律不齐答案：E. 窦性心律不齐该患者的心电图示明显窦性心律不齐表现。窦性心律不齐的表现虽然有点夸张，但是它是与呼吸相关的正常变异，检查中可以表现为明显的不规则心脏节律。窦性心律不齐在儿童群体中十分常见，不过可能不如本例患者这般明显。根据本例心电图，该患者不需要下

8、一步处理，然而由于患者出现了可能为生理性的心脏杂音，稳妥起见可以进行超声心动图检查。【例6】16岁男孩，因晕厥发作被送往急诊。心电图如下图所示。患者为运动员，但这次晕厥是在家发作的。患者发作前身体存在不适，过去2448小时出现了恶化的发热、头痛、肌肉痛及关节痛。患者还感到胸痛，但由于他近日全身都酸痛不已，因此不能确定胸痛与全身疼痛是否相关。对此最可能的解释是？A. 正常儿童心电图变异B. 窦性心动过速C. 心包炎D. 窦性心律，左心室肥厚E. 急性ST段抬高性心肌梗死答案：A. 正常儿童心电图变异出现在胸前导联的ST段抬高是伴J点抬高（紫色箭头）的良性早期复极化，这在儿童群体中是正常表现。ST

9、段的形态表现为凹面（向上弯曲），因此不必担心，而凸面（向下弯曲）则更可能提示急性心肌梗死。心包炎的典型ST段弥漫性抬高在本例中未出现；PR段压低也未出现。虽然侧壁导联出现R波高电压，但这一表现在年轻人和体型偏瘦的运动员中十分常见，并不提示不良预后。【例7】16岁男孩，运动员，在体育活动前进行常规体检。下图是患者的心电图。值得注意的病史是，患者有过心悸发作，并有过一次近乎晕厥发作，当时患者认为是自己劳累过度导致的，因此从未去看过医生。在急性室上性心动过速事件中，下述哪种药物可以使用？A. 地高辛B. 普鲁卡因胺C. 腺苷D. 美托洛尔E. 维拉帕米答案：B. 普鲁卡因胺这名患者的心电图中有特征性

10、波、PR间期缩短及QRS波群增宽（肢体导联更易观察），提示患者患有预激综合征。在房性心律失常中，由于缺乏房室结正常的递减传导过程，药物阻断房室结可能导致下传的旁路增加。在房颤或房扑中，心房率1:1下传可能会诱发致命的室颤。对于稳定的室上性心动过速，腺苷可能会诱发房颤，因此最好避免。上述列出的药物中，普鲁卡因胺是对房室结影响最小的药物，但是，如果手边没有普鲁卡因胺，并且患者血流动力学的稳定性存在问题，那么胺碘酮是一个合理的选择。【例8】15岁亚洲男孩，在体育课上因癫痫发作被送往急诊。下图为12导联心电图。该患者没有类似发作病史，并且患者称发作之前曾出现过心悸。患者的心电图被机器识别为“急性心肌梗

11、死”。患者的心电图实际上为何种异常？A. 预激综合征B. Brugada综合征C. Ebstein畸形D. 致心律失常性右室心肌病E. Yamaguchi综合征答案：B. Brugada综合征心电图显示为Brugada综合征的典型改变，这是与SCN5A基因（同样与长QT间期综合征）相关的一类钠离子通道异常疾病，在亚洲相对更为常见。下图中显示的这个“海湾形”的QRS波由右束支传导阻滞、下斜形的ST段（红色箭头）和倒置的T波（蓝色箭头）组成。ST段在T波直立的导联同样可能表现为马鞍状。对于Brugada综合征患者而言，只有植入心脏除颤器可以防止致死性心律失常。此时应当安排紧急的心内科评估。【例9】17岁男孩，心悸急性发作。患者否认胸痛及呼吸急促，但处于焦虑状态，感觉很不舒服。他并没有已知的心脏病病史，此前没有过类似发作。血压平稳，106/48mmHg。胺碘酮注射和快速静推腺苷没有使心脏成功复律。下一步应该做的是？A. 心脏同步电复律B. 静脉注射地尔硫卓C. 静脉注射美托洛尔D. 立即除颤E. 静脉注射维拉帕米答案：E. 静脉注射维拉帕米该患者为维拉帕米敏感的特发性左室心动过速