吞咽临床评估表

1、吞咽功能临床评估姓名：年纪：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊疗：发病日期：影像学诊疗：患者主诉管道：鼻饲管胃造瘘气管套管插管呼吸机吸痰器心电监护主进食方式：经口管饲其余观使用餐具：筷子勺子其余资进食所需时间：60min30min60min30min料S进食时协助：自理部分协助完好依靠呛咳：无有时屡次呛咳发生时间：进食前进食中进食后反流：鼻：无有时显然口腔：无有时显然痰液：无有近来三个月能否发热：无有体重能否减少：否是慢性堵塞性肺病，肺气肿，哮喘或其余呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发生，脑血管不测既往其余神经疾病相认知阻碍关病手术史史化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管

2、套管存在或其余影响吞咽的状况其余当前影响吞咽功能的药物使用状况：无/有评估体位端坐位半卧位其余意识阻碍程度：清醒嗜睡浅昏倒深昏倒基础状态精神状态：正常稍差很差正常客观资料颈部活动：异样左边屈右边屈前屈后伸左旋右旋呼吸种类：胸式胸腹式呼吸次数：次/分呼吸功能O最长呼气时间：秒口配合口不配合吵嘴下垂LR眼睑下垂LR麻木LR面部察看：口颜面功能痉挛LR面具脸鬼脸抽搐口腔内部察看：完好缺如口配合口不配合洁净痰液黏附食品残留溃疡结痂炎症出血牙齿正常牙齿缺如牙齿松动假牙假牙配戴状况及改换时间：张口幅度：cm下颌运动：下垂abcde口配合口不配合咀嚼abcde流涎abcde唇运动：唇拢abcde口配合口不配

3、合唇缩abcde鼓腮abcde伸舌abcde摆左abcde舌运动：摆右abcde口配合口不配合舔上唇abcde舔下唇abcde软腭运动：提高abcde口配合口不配合最长发音时间：秒口配合口不配合音质：正常沙哑震颤显然异样口配合口不配合喉功能自主咳嗽：立刻推延口配合口不配合激烈减弱缺失自主清嗓：立刻推延口配合口不配合激烈减弱缺失有关反射咽反射正常活跃减弱缺失客观资料O呕吐反射正常活跃减弱缺失咳嗽反射正常减弱缺失吞咽动作2cm2cm无动作频频唾液吞咽试验5-8次5次无饮水试验级级级级级吞咽功能检查简略吞咽引发试验正常异样染色试验正常异样颈部听诊正常异样进食评估场所治疗室病房其余进食体位端坐位半卧位

4、其余冰块无需检查/正常范围/损害记录（请描绘）水（稀流质）无需检查/正常范围/损害记录（请描绘）浓流质无需检查/正常范围/损害记录（请描绘）食品选择糊状食品无需检查/正常范围/损害直接摄食评估记录（请描绘）固体无需检查/正常范围/损害记录（请描绘）其余无需检查/正常范围/损害记录（请描绘）一口量ml食品放进口中地点低头左转头右转头仰头吞咽姿势左边头右边头吞咽启动时间正常延缓吞咽方式一次吞咽多次吞咽交互吞咽食品漏出唇外有无有咳嗽力量激烈减弱发生呛咳咳嗽反响时间立刻推延无有吞咽后声音的改变无口腔残留量无少多食品反流无口腔咽腔鼻腔咽部残留感无有咳出痰中能否带有所无少多进食的食品病人存在（严重中等稍微）的口腔期吞咽困难请描绘病人存在（严重中等稍微）的咽腔期吞咽困难请描绘病人没有临床误吸的症状和体征评病人存在明确的临床误吸体征估其余：功能性经口进食分级：预后（选一项）：很好1级好2级3级一般4级差5级6级7级影响要素：短期目标：目标远期目标：计划P不可以经口进食，改变营养方式能经口进食以下食品：冰块水（稀流质）浓流质糊状食品固体食品混淆物需进前进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)吞咽造影检查(FESS)固态咽腔测压需要进行吞咽治疗次/周，连续周，目标以下：增添口腔吞咽器官的运动功