右股骨颈骨折病历模板

1、精心整理主诉：外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部悲伤、畸形、肿胀伴功能阻挡。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自住院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史（一般健康情况，传生病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传生病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。个人史（出生地、居留史、生活习

2、惯、爱好）：生于原籍，无外处长远居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良爱好。婚育史：女。已婚。家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。体格检查体温：36.6脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/84mmHg一般情况发育：优异。营养：优异。体位：被动。表情：悲伤。意识：清醒。步态：平车推入病房。皮肤粘膜颜色：正常。肿块：无溃疡：无精心整理精心整理疤痕：无浅表淋奉迎：正常。头部：眼：正常。耳：正常。鼻：正常。口腔:正常。颌面：正常。颈部：颈部血管：正常。气管地址：正常。甲状腺：正常。胸部：胸廓：正常。心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及

3、病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未波及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。左：正常。下肢：右：正常。左：见疾病特点。四肢远端脉搏：正常。肛门及外生殖器：正常。神经系统：感觉系统精心整理精心整理浅感觉：正常。深感觉：正常。远动系统肌容积：正常。肌张力：正常。肌力（O）：右上肢级右下肢级左上肢级左下肢剧痛未查反射活动（亢进+，正常或阳性+,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）浅反射腹壁反射上中下提睾反射（女）肛门反射左+/+右+/+深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱左+剧痛未查+右+病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock

4、征髌阵挛踝阵挛左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O右OOOOO专科情况：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可波及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。实验室检查及特别检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折块移位明显”。诊疗依照病状：1、病史：外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天.2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可波及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，精心整理精心整理末梢血运可。3、

5、协助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折块移位明显”。图解：初步诊疗：右股骨颈骨折最后诊疗：右股骨颈骨折办理建议：1、赶忙完满相关检查；2、请示上级医师；3、建议手术治疗签章：手术赞成书（2）姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详地址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗术前诊疗（包括介入性治疗）:左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。手术指征：具备术前准备及预防措施：完满术中可能发生的不测及危险：麻醉不测、术中呼吸心跳骤停，以致死亡或无法挽回的脑死亡，以致死亡。难以控制的大出血、失血性休克，以致死亡。不能免防范的周边器官、血管及神经的损害。病情变化以致手术

6、过程中断或更正手术方案。精心整理精心整理除上述情况外，本次手术可能发生以下情况。术中更正术式。难以解剖复位术中血管、神经损害术后可能发生的不测及并发症：术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱.术后气道拥塞、呼吸心跳骤停。引起原有疾病恶化。因长时间卧床以致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述情况外，本次手术还可以致以下并发症：切口胃染股骨头缺血坏死骨折延期愈合、不愈合二次手术取出内植物医学是一门科学，还有好多未被人认识的领域。别的，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不相同的结果。因此，任何手术都

7、拥有必然的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作老例，亲近观察病情，及时办理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了获取联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么建议，可写在下面，仿佛意手术请予签字。患者（或家属签字）：与患者的关系：医师签字：2014年03月21日2014年05月02日17：00首次病程记录患者，田引儿，女，53岁。主因：外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天收入我科。患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部悲伤、畸形、肿胀伴功能阻挡。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚

8、，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自住院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传生病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食品及药物过敏史。查体：T：36.6CP：78次/分R：18次/分BP：120/84mmHg患者轮椅推入病房,神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋奉迎未波及。头颅大小如常，五官正直，双侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管地址居中，甲状腺未波及肿大，双侧胸廓对

9、称，无畸形，两肺呼吸音清楚，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未波及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未波及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约34次/分。脊柱呈生理波折，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。精心整理精心整理疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可波及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。初步诊疗：右股骨颈骨折诊疗依照：1.外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限

10、2天.2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可波及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3.拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折块移位明显”。鉴别诊疗：依照外伤、查体及X线片可明确诊疗。诊疗计划：1.赶忙完满相关检查；2请示上级医师；3择期手术李冠世2014年05月02日17：10李冠世主任医师查房患者：田引儿，女，53岁，主因：外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天.住院，门诊以：右股骨颈骨折收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部悲伤，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主

11、任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，赶忙完满相关检查，择期手术。精心整理精心整理呼和浩特健安医院患者知情确认书以病人为中心的服务要旨，保护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如正确无误请分别留下指纹，以示确认。一、患者实名确认（包括每字的正确性）姓名：田引儿性别：女年龄：53岁外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿悲伤、畸形、肿胀伴功能阻挡。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收住院。患者自住院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头

12、痛及头晕，大小便正常。既往史：诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传生病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食品及药物过敏史。二、如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。患者签字：委托人签字：与患者关系：年月日2014年04月30日08：00术前谈论精心整理精心整理赵永进主治医师报告病历：田引儿，女，53岁，主因外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限天而住院。患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部悲伤、畸形、肿胀伴功能阻挡。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折断明显移位”。该院建议手术

13、治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自住院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传生病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食品及药物过敏史。术前诊疗：右股骨颈骨折诊疗依照1、病史：外伤致右大腿悲伤、肿胀、畸形伴活动受限2天.2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可波及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3、协助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清楚，折块移位明

14、显”。手术指征：具备。李冠世主任医师指示：因患者高龄，赶忙完满相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。拟行麻醉请麻醉科会诊。术前准备1、术前相关检验：血老例、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。2、术前与家属发言（已行）；详细术前准备：备皮换衣，禁食水.术中注意事项：相关术中术后可能出现的不测和并发症（详见手术赞成书）以向患方详细交待患者赞成手术并已履行签字手续。精心整理精心整理门诊病历首页姓名：李源性别：男年龄：75岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无出生地：呼市过敏药：无地址：内蒙古电管局3号楼工作单位：无精心整理精心整理就诊日期：2009年2月4

15、日确诊日期：2009年2月4日诊疗：右桡骨远端粉碎性骨折初诊：右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日主述：外伤致右腕部悲伤肿胀、活动受限7小时余现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部悲伤、畸形、肿胀、功能阻挡。急去中蒙医院拍片示：右桡骨远端粉碎性骨折，未做特别治疗。患者为进一步治疗前来我院求治，急诊以右桡骨远端粉碎性骨折收住院。患者自住院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可波及骨折端，闻及骨

16、嚓音，有异常活动，主动活动不能够，被动活动悲伤加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。实验室和物理检查：X光片示：右桡骨远端粉碎性骨折初步诊疗：右桡骨远端粉碎性骨折办理：收住院医师签字：白志刚2014年03月29日08：00李冠世主任医师查房今日患者精神情况可，各项生命体征平稳，无特别不适主诉，查体：复查术后X片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线优异，可见内置钢板及螺钉。敷料未见明显溢出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：恩赐手术切口干净换药，连续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。李冠世精心整理精心整理2014年04月01日08：00李冠世主任医师查房

17、今日患者精神情况可，精神、食欲优异，各项生命体征平稳，无特别不适主诉，查体：敷料未见明显溢出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：恩赐手术切口干净换药，连续对症治疗，嘱患者连续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。李冠世2014年04月02日08：00出院记录住院病情大纲：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿悲伤、畸形伴活动受限7小时”住院，住院后经三级医师查房一致诊疗为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，见告患者出院相关注

18、意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。最后诊疗：右股骨颈骨折。建议：尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后依照医嘱功能锻炼，定期复查，准时换药，到期拆线，防范外伤，防范负重6个月。如不按遗嘱履行，出院后所出现切口胃染及内植物松脱、波折、断裂等，我院将不担当当何责任。请您在下面签字。患方签字：关系：出院医嘱：1、准时换药到期拆线14天；2、如期复查每3个月；3、在医师指导下行功能锻炼；4、待骨折愈合后行内植物取出术；5、复查下肢血管彩超；6、不适随诊。2014年05月02日13：00术后首次病程记录患者下手术室，取仰卧位，待臂丛麻醉成功后，老

19、例术区消毒、铺无菌巾单。手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后，术中拍片看法址优异，在第二掌骨和桡骨近端分别拧入两枚外固定架螺丝钉，上外固定架，调整在轻度掌屈尺偏位固定，术中活动腕关节见固定牢固。再次术中拍片示见折端对位对线优异。清点纱布器械对数，术毕在麻醉师监护下安返病房。李冠世2014年03月21日08：00李冠世代主治医师查房今日术后第一日，患者一般情况优异，各项生命体征平稳，患者自诉患处悲伤，外固定架固定牢固，针孔未见明显血性溢出，患肢稍肿胀，末梢血运佳，感觉正常。李冠世主任医师指示：嘱其加强功能锻炼，有利消肿，连续抗炎对症治疗。李冠世2014年03月22日08：00李冠世主任医师查房今日术后

20、第二日，患者精神情况可，血压精心整理精心整理135/90mmHg，体温不高，诉左腕部悲伤缓解，查体：外固定架固定牢固，针孔未见明显溢出，切口未见明显红肿。李冠世主任医师指示：恩赐手术切口每日一次滴酒精，连续对症治疗，嘱患者左腕部功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。李冠世2014年03月23日10：00李冠世主任医师今日查房：患者一般情况可，各项生命体征平稳，李冠世主任医师指示：拟订于今日上午10:00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术，向患者家属见告手术风险，术中及术后注意事项，患者签字，准备手术。拟行麻醉请麻醉科会诊。术前准备1、术前相关检验：血老例、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。2、术

21、前与家属发言（已行）；详细术前准备：备皮换衣，禁食水.术中注意事项：相关术中术后可能出现的不测和并发症，以向患方详细交待患者赞成手术并已履行签字手续。2014年03月26日09：00李冠世主任医师代主治医师查房今日患者无明显不适主诉，精神状态优异，各项生命体征平稳，查患肢明显肿胀，左大腿切口部未见明显血性溢出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显溢出。左手各手指活动自如，无麻木。术后X片回报：左桡骨远端骨折术后，折端对位对线尚可，外固定架固定；左股骨颈骨折术后，折端对位对线可，拉力螺钉内固定。李冠世代主治医师指示：恩赐手术切口部干净换药，连续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻

22、炼，预防下肢静脉血栓的形成，因患者高龄，减少输入液体，预防心衰，遵医嘱。李冠世2014年03月29日09：00赵永进主治医师查房今日患者一般情况可，无明显不适主诉，各项生命体征平稳，精神状态优异，查患肢较健侧肿胀，左大腿切口部未见血性溢出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显溢出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医师指示：恩赐手术切口部干净换药，连续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，遵医嘱。李冠世2014年04月01日09：00李冠世代主治医师查房今日患者无明显不适主诉，精神状态优异，患肢仍见肿胀，左大腿切口部未见血性溢出，切口未见明显红肿

23、，外固定架无松动，钉口无明显溢出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医精心整理精心整理师指示：建议患者到上级医院复查下肢血管彩超，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，恩赐手术切口部干净换药，连续目前对症治疗，遵医嘱。李冠世2014年04月02日08：00出院小结住院病情大纲：患者，李文桃，女，67岁，主因“左腕部、左髋部悲伤、肿胀伴活动受限8小时”住院，住院后经三级医师查房一致诊疗为：左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固定术”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”，手术顺利，今患者术后第13日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀