重视收缩压,选择理想降压药物

1、 不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视 JNC I (1977)JNC II (1980)JNC III (1984)JNC IV(1988)JNC V (1993)JNC VI (1997)JNC VII (2003) 160/95 160/95 140/85同JNC III 130/85 理想血压 120/80 120/80 150/95 (年龄35) DBP 85-89130-139/85-89其它同JNCV 高血压前期 SBP120-139 DBP80-89 DBP90临界单纯收缩期高血压 SBP 140-159 DBP 90 140/90 140/90单纯收缩期高血压 SBP160DB

2、P90单纯收缩期高血压SBP160DBP90 高血压 140/90以DBP为主要诊断依据以DBP为主要诊断依据不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要SBP和DBP同样重要 提出SBP较 DBP重要JNC 1 以舒张压为主要诊断依据JNC 3舒张压依然比收缩压重要JNC 5收缩压与舒张压同样重要JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上ESH/ESC欧洲高血压指南 20

3、03 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 120 80正常血压 120 - 129 80 84正常高值血压 130 - 139 85 - 89I级高血压（轻度） 140 159 90 - 99II级高血压（中度） 160 179 100 - 109 III级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 100(1次） 临界 140-159/90-94 正常血压 130/85 高血压 160/95 正常高限 130-139/85-89 高血压 140/90 单纯收缩期高血压 SBP 140 ，DBP 90- 国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视为什么？收缩压，而

4、不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血压 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年龄组 (岁)SBPDBP收缩压升高,冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年龄校正后的

5、每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收缩压 (mm Hg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要时依那普利、克尿噻； 平均治疗2年The Lance

6、t, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 the first-line agent nitrendipine (10-40 mg/day) may be associated with enalapril (5-20 mg/day), hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/day), both add-on study drugs, or if required any other antihypertensive agent. 收缩期血压 (mmHg)Syst-Eur 平均坐位收缩期血压0安慰剂 (n=2,297)活性药治疗

7、(n=2,398) 1234年P0.001每100名患者事件数Syst-Eur 初级终点：致死和非致死卒中安慰剂 (n=2,297)活性药治疗 (n=2,398) 01342P=0.003年 总的脑卒中发生下降 42% （P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007)相对危险降低百分率 (95% CI)StrokeMI活性治疗组对安慰剂组CHFDeath42%P=0.00329%31%P0.00114%All CVD30%Syst-Eur 研究心血管疾病终点Syst-China Systolic Hypertension in China 2394名，1988-1992 入选标准

8、：SP 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day , 必要时卡托普利、克尿噻 平均治疗4.5年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 Syst-China 结果总的脑卒中发生率 下降 38%（P=0.01)致命性脑卒中 下降 58%（P=0.02）各种原因的死亡 下降 39%（P=0.03）心血管死亡率 下降 39%（P=0.03）Syst-China 结果*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危险性降低 %05101520253035404538*心血管病死亡脑卒中所有原因引起的死亡所有

9、致死/非致死心脏终点致死性脑卒中393958&37危险性降低Syst-China研究证实：在中国老年收缩期高血压患者，应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（尼群地平）可以显著降低所有心血管终点的危险性。经过4年治疗，血压明显下降，治疗组和安慰剂组坐位收缩压和舒张压的差异为8.0/3.2mmHg。治疗组总体脑卒中发生率降低38%（P=0.01 ），所有原因引起的死亡降低39%（P=0.003），心血管死亡率降低39%（P=0.03），致死性脑卒中降低58%（P=0.02），致死性和非致死性心血管终点降低37%（P=0.004）。TrialNumber of end pointsTreat:ControlO

10、dds rations andconfidence limitsReduction and SD SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Treatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82All cardiovascular end points199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001Fatal and non-fatal stroke103:15944:7745:59195:2953

11、7%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatal and non-fatal MI(including sudden death)90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3选择最有效的降压药物是收缩压达标的关键ESH/ESC指南 不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/IS

12、H/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症老年、收缩期高血压治疗的 一线用药钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBPmmHg拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂INSIGHT大型临床试验证实 173 mmHg 138 mmHg200

13、190180170160150140130mmHg用药前用药后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE这里有一个各抗高血压药物临床试验的汇总分析，在INSIGHT试验中，拜新同组将收缩压从173降到了138，这是在目前所有的大型临床试验中降压幅度最大的实验，充分体现了拜新同卓越的疗效。拜新同是使血压达标的最佳药物大型临床试验降压效果比较拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATH大型临床试验证实MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastroin

14、testinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.老年人降压治疗目标 140/90mmHg 老年人降压要求 降压过程平稳 更高的安全性和耐受性拜新同拥有最高的T/P比率，降压最平稳1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒张压氨氯地平拜新同收缩压舒张压收缩压舒张压非洛地平缓释片T/

15、P比率75%50%25%0% FDA对长效降压药T/P比率 的最低要求101.888.263.067.029.025.0收缩压拜新同24小时平稳控制血压拜新同对代谢的影响优于利尿剂 -INSIGHT研究证明患者百分数(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂联合用药89105.97.66.41.36.21.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 0001p0. 0001p0. 00017.75.6100心率80604020-4Year 1周-2/002481218367087Year 2Year 4121138173190225242EndYear 3拜新同无反射

16、性儿茶酚胺刺激作用 -INSIGHT研究证明拜新同利尿剂联合治疗拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平 010050300350周6血浆NA浓度 pg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250200150非洛地平缓释片拜新同平稳降压优于非洛地平Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血压小时拜新同非洛地平缓释片拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平Jacqes de chlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次给药治疗6周后*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制