2018医院质量及安全控制指标体系

1、附件2：天等县人民医院2017医院质与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部二级综合医院汪审标准（2012版）实施细 则为基本标准，确定我院质总体目标。（二）第一章至第章质目标达标：基本标准为C级三90%、B级三60%、A级三20% ；核心标准为C级100%、BN70%、AN20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质目标达标符合相关规定。二、医院质与安全控制指标体系根据二级综合医院评审标准（2012版）实施细则中评价 指标和监测指标，将各章节我与安全管相关指标进收集、 整和汇总，设我院质与安全拄制所标体系，指标分为以下九 类：.医院运评价指标.医院运基本监测指标.住院患者医疗

2、质与安全监测指标（1）住院重点疾病总数、死亡数、2周与1月内再住院数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总数、死亡数、术后非预期再手术数、 平均住院日与平均住院费用（3）麻醉气监测指标（4）手术后并发症与患者安全指标专业整理分享.单病种质指标.重症医学（1比）质监测指标.急诊质监测指标.合使用抗菌药物质监测指标.医院感染控制质监测指标.血液透析室质监测指标（一）医院运运价指标（质与安全目标）效指标.出院患者平均住院日10天。内科一病区W10天，内科二病区10天，内科三病区10天， 儿 科6.3天，新生儿科6.5天，ICU6.5天，中医康复科14 天，外科一病区8.5天，外科二病区10天

3、，外科三病区11天， 妇科6.2天，产科4.3，眼科6.4天，耳鼻喉科 7,3天， 口腔科8天2,择期手术术前平均住院日（天）3天3病床使用 90% （8590%）.病床周转次数三2.5次/月费用指标.门诊人均费用合.住院医疗人均费用合医疗质指标.医疗核心制实 100%.入院与出院诊断符合三95%9,治愈好转三90%.急危重症抢救成功三85%专业整理分享.住院患者死亡W4.0%.临床主要诊断与病诊断符合三60%.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书找签署 100%.医疗安全事件每百张床报告三15件.住院终末病历甲级（二级质控）三90% （

4、无丙级病案）.住院环节病历优级三90%.门诊病历合格三90%.门诊处方合格三95%.出院病历7日归档 100%.各种检查申请单合格 三90%.法定传染病报告 100%.三基三产考试合格 100%.岗位职责考核合格100%.住院超30天患者病情分析 100%.出院患者随访三80%.院内急会诊到位时间10分钟，获得会诊结果时间W30分钟.住院手术死亡0.28%.手术前后诊断符合三90%.麻醉术前、术后访视 100%.麻醉死亡0.02%.产后出血 5%.围产儿死亡15%.清洁手术口甲级愈合 三97%女技指标专业整理分享.CT检查阳性三70%.大型X光机检查阳性三70%.危急值报告 100%临床住与单

5、病种管.符合临床能标准的患者入组三50%.人组后完成三70%.临床能管两科平均住院日较实施两科管前缩短或合.临床能管两科单两科总费用增幅同比持平或合.临床能管两科治愈及好转同比上升或合.30天内共计划再次住院比下或合.并发症比下或合.非计划再次手术比下或合.住院直两科管各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标.医院抗菌药物品种35个。.药品收入占业务总收入25%.住院患者抗菌药物使用超过 60% （各科另有指标）.门诊患者抗菌药物使用超过 20% （各科另有指标）.抗菌药物使用强争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）51.I类手术口患者预防抗菌药物使用超过 30% （使用 24小时）（

6、各科另有指标）.手术前预防用药时间正确 100% （术前30分钟至2小时） 临床用血管专业整理分享.开展成分输血比三90%.输血申请单审核100%医院感染管.无菌口感染 1.5%.一人一针一管一用一灭菌找 100%.医院感染现患 10%.医院感染发事件数0.医院感染现患调查核查三96%.全员手卫生依从性三80%、洗手方法正确 三95%.重点部门洗手方法正确 100%.医疗器械消毒灭菌合格100%护服务指标.基础护合格（合格分三12分）100%.特、一级护合格三90%.危重患者护合格（合格分三90分）三85%.压疮（可避免的）发生 0.护事故发生次数0.优质护服着病房覆盖三60%.核心护制实10

7、0%.患者身份识别正确 100%服务指标.门诊挂号、缴费、取药等候时间10分钟.急诊观时间72小时.职工对医院管组织机构和领导工作满意三90%.职工对医院风总体评价满意三90%专业整理分享.职工对院务公开满意三90%.职工对医院职能科室满意 三90%.患者、医师与护人员对医技科室服务满意三90%.患者、医师与护人员对药剂科服务满意三90%.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意 三90%.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意三90%.已出院患者对医疗服务满意三90%.门诊患者满意三90%.住院患者治疗膳食就餐三60%.职工对医院饭堂服务满意三90%安全生产指标.急救物品完好100%.急救类、生

8、命支持类医学装备完好 100%.人员掌握灭火器使用 100%.大型医疗设备安检 100%.大型后勤设备合格 100%.消防器材配置合，维修养护及时，完好 100%.依法执业、持证上岗 100%.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合 100%以下科室除以上相关质目标外，另加：麻醉科、手术室.患者肝口辛前病情评估 和麻静前讨论，病历记录完整性100%.麻解患者知情告之100%.麻静知情同意书签署规范，内容完整，合格 100%.手术手术安全核查制与手术风险评估实际执 100%专业整理分享.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。.全身麻醉患者的监护和处记录真实、准确、完整，病历记 女完整 100%。7

9、麻醉医师资格分级授权管相关制与程序麻醉医师知晓 100%麻醉医师对过程意外与并发症处规范和程的知晓 100%手术设备、器械保养合格100%放射科.疑难病分析与读片会覆盖科室人员三80%.误诊 2%.X线报告单质合格95%标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰 当准确；填写认真；字迹清晰；签字、盖章清晰无误。.有医学影像诊断与手术后符合统计与分析，符合 三90%。.设备运完好在95%以上。.X线片保管达标100%标准：引完整、准确；查阅制严格执；无丢失.X线日片三40%，废片 3%.发报告及时100%要求：大型设备（CT、MRI ）检查项目自开具检查申请直至出具 检查结果时间48小时；

10、门诊常规影像检查项目自检查结束至出具 结果2小时；急诊检查自检查结束至出具结果30分钟；病房平 诊平片次日报告。.患者、医师、护人员对放射科服务满意三90%专业整理分享.相关人员知晓本部门“危急值项目及内容，能够有效识别 和确认“危急值100% 功能检查科1,超声诊断与临床诊断符合 三90%超声定性、定位诊断符合三90%心电诊断与临床诊断符合三90%心电图图像优 三95%检查单报告合格 100%标准：无项，无错误，无涂改，签名清楚。发报告及时100%要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出 具报告时间30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间30 分钟。患者、医师、护人员对功能

11、检查科服务满意三90%相关人员知晓本部门“危急值项目及内容，能够有效识别 和确认“危急值100% 检验科1,所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实 验中心组织的室间质评活动，成绩合格。检验报告格式规范、统-，合格三95%检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合 三90% （要求：生化、免疫急查项目2个小时出报告；生化、免疫 常规项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日；血、 、急直开始到出具报告时间 30分钟；特殊检查项目出具报告 超过 1周时间。）专业整理分享报告直审核100%规范操作合格三95%项目比对三95%相关人员对化学危险品制和预案的知晓 三95%患者、

12、医师、护人员对检验科服务满意三90%相关人员知晓本部门“危急值项目及内容，能够有效识别 和确认“危急值100%输血科.输血科人员对输血相关制知晓三95%.血液的出入库记录完整为 100%.血液有效期内使用为 100%.输血反应评价结果的反馈为100%.各种血液管合格 100%要求：血袋标签清楚，贮存温达各类血液要求，无过期、变质。.发血及时100%.血液报废 0.3%.患者、医师、护人员对输血科服务满意三90%病科.病与临床主要诊断符合三90%.常规诊断报告准确三97%.病诊断报告在5个工作日内发出三90%.两报告书内容与格式书写合格三90%.标本交接制与程相关人员知晓三95%.常规片的优三9

13、5%.石蜡片诊断准确 三95%专业整理分享.患者、医师、护人员对病科服务满意三90%高压氧室.空气加压舱内氧浓N 23%对入舱患者安全教育 100%每事故发生为 0.按照规定安排医用氧舱定期检验100%供应室.感染控制制与措施的执100%.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格 100%.处后待灭菌物品合格 98%. “两下（下收、下送）及时 100%.临床、医技科室对供应室服务满意三90%.必须采购的物品入库合格 100%要求：按相关采购制做好验收，各项记录齐全。门诊.实医师首诊负责制 100%.诊日志登记合格三90%.诊病历书写合格三90%处方合格三95%申请单书写合格三90%6法定

14、传染病报告 100%计器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格并在有 效期内100%特殊检查、特殊治疗患者告知 100%.预约诊疗三20 %专业整理分享急诊科.危重病人抢救成功三80%.观病历甲级三90%，无及格病历.门诊处方合格三95%.门诊病历书写格式合格三90%申请单书写合格三90%.实医师首诊负责制 100%.实 24小时应诊达100%.法定传染病报告 100%.急诊观时间72小时.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手术在30分钟内到达手术室的比 三70%.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、 儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者三80%.急

15、诊患者抗菌药物处方比N 40%. “五机八包合格 100%.抢救物品完好100%.急诊人员设备操作与技能考核合格 三95%.重大疫情、大批伤员抢救上报100%药剂科处方正确找核对程序三95%特殊药品（麻醉药品、药品、放射性药品、医疗用毒性 药品及药品类制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关 规定，符合三95%专业整理分享高危药品（高浓电解质、混淆（听似、看似） 、一品多 规或多剂型药品），储存必须收到专柜加装，有标识，做到全院统 一警示标识，符合 三95%。定期对药库、调剂室药品质进抽检，合格三99.8%药品库房性、卡、物符合 100%药品入库验收 100%库房发出药品质合格 100%

16、调剂室出门差错 0.01%每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方三20张）和 30份出院病历进点评.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组 织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进点 评，每名医师少于 50份处方、医嘱。.采购抗菌药物品种35种.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合（4项达标3 项）：（1）住院患者抗菌药物使用N 60%（2）门诊患者抗菌药物处方比N 20%（3）急诊患者抗菌药物处方比N 40%（4）抗菌药物使用强争控制在每百人天40DDDs以下.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间三 85%.药品品种集中招标采购 三80% （其

17、中自治区规定入招标 采购范围为品卖 100%）.药品采购入库合格100%专业整理分享要求：按相关采购制做好验收，各项记录齐全。.药品报废 0.2%.病人取药等候时间10分钟.患者、医师、护人员对药剂科服务满意三90%体检部.健康体检建档 100%体检报告回报合格 100%医保和物价管办.抽查在院病历：月科5份.抽查出院病历：月科5份.医药价格档案资完整 100%.医疗服务收费政策传达 100%.投诉（医保、物体）处及时 100%.医保项目检查完成 100%.物价找情况检查完成 100%住院牝费处.挂号、收费等候时间10分钟.收费准确 100%.处方错收费、差错2%.现收据和报帐正确100%职能

18、科室质管目标职能科室共同质管目标：完成政府指性任务 100%手卫生依从性三60%员工对岗位相关的常用法法规知晓 三95%专业整理分享医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓三80%科室员工对本科室主要目标知晓三80%.对相关人员“相关岗位的常用法法规和规章制、岗位职责、“医院的规划目标、“本部门、本科室的计划任务培训100%、考核合格三90%卫生技术人员继续医学教育达标三95%.对本部门分管工作及时进督导、检查、总结、反馈，有改 进措施，完成三95%综合满意三90%党办.对“常用法法规和医德规范 全院员工培训 （每 三2次） 100%、考核合格三90%.对“医院价值取向全院员工培训和教育 1

19、00%、考核合格三90%.医德医风个人档案建档 100%.党委紧急通知传达、报告上送及时100%.传达党委集体决议准确 100%，及时100%.相关投诉调查处及时100%.医务人员医德医风及党员教育 100%.每月监督组织召开工休座谈会找100%院办.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓三 80% （考核）。.传达院领导层集体决议及时、准确100%.紧急通知传达、报告上送及时100%专业整理分享.相关投诉调查处及时100%5,各类通知、文件下发及时 100%.外来文件、院内受控文件建档 100%.文件审批发放及时、准确 100%.院长办公会决议督导及时 100%.主持召开相关会议及时

20、完成 100%.三重一大（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、 大额资使用）信息公布及时 100%、全院员工考核合格 三80% 人事科.按要求组织“相关管人员接受培训人数 三80%.办调资、职改、聘任及退休手续及时 100%.办各种请销假手续合格100%.医院人事档案建档100%.入事工作投诉调查处及时100%.岗前培训 100%，合格三95%医务科.在岗的卫技人员参加“三基培训覆盖 三95%.在岗的卫技人员“三基考核（合格分三80分；心肺复苏术 合格分三90分）合格三95%.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格三95%.对输血反应评价结果（会同输血科）的反馈为100%.对患者安全目标的

21、卫技人员培训 100%、考核合格 三90%。.有针对共性及各科室专业特点制芝相关教育与培训的课程内 容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训 85%专业整理分享.对相关的“应急预案与程医技人员培训 100%、考核合 格三95%.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置程医技人员 培训 100%、考核合格三95%.对“事件报告制医技人员培训100%、考核合格三95%.二技人员罗续医学教育达标三90%.每月医疗环节质监管临床科室覆盖 100%.每季医疗环节质监管医技科室覆盖100%.新技术准入论证、审批、监管 100%.住院病案总检查数占总住院病案数三70%.对实施临床能管的科室考核覆盖100%.医

22、疗质安全事件报告三90%.完成院领导和上级卫生政部门指性任务100%.院内急会诊到位时间10分钟，合格 三75%.相关投诉调查处及时100%次息纠纷协调办医疗投诉登记100%患者及患者家属一般投诉处及时98%以上医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生政部门报案及时 100%护部.在岗的护人员参加“三基培训覆盖三95%.在岗的护人员“三基考核（合格分三80分；心肺复苏术合格分三90分）合格三95%专业整理分享.护人员罗续医学教育达标三90%.对护人员相关的“应急预案与程培训100%、考核合格三95%.呵护人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置程培训 100%、考核合格三95%.呵护人员“高危患者入院

23、时跌倒、坠床、压疮、管道脱等风险评估培训100%、考核合格三95%.呵护人员“事件报告制培训100%、考核合格三95%.紧急情况下人资源调配机动护士占护士总数 三16.6%.对相关管人员、护士 “优质护服务的目标和内涵培训100%、考核合格三80%.开展优质护病房数三60%.对护士“绩效考核方案查询途径培训 100%、考核合格三80%.目标达标 三95%.相关投诉调查处及时100%医院感染管科.重大医院感染责任事件为0.院内感染发病 10%.院内感染报 10%.医院感染现患调查实查 三96%.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格三95%专

24、业整理分享.对相关人员“职业防护和职业处置培训100%、考核合格三95%.对相关人员“医院感染发报告程和处置预案培训、 考核合格 100%.对相关人员“手卫生知识与技能的培训、考核合格 100%.医务人员手卫生依从性三80%，洗手方法正确三95% （手术 室等重点部门外科洗手操作正确100%）质管办.质管考核汇总及时100%.南管简报出版及时100%.各科举报质问题调查处及时100%.各种我与安全管方案、计划出台及时 100%.督导检查完成 100%宣传科.按规定时间出板报，完成 100%.医政工作信息公报及时三95%.取证（拍照/录像等）工作任务完成 100%.对院内各科室宣传员宣传知识/技

25、能培训三95% 信息科.计算机故障处及时100% （特殊除外）.全院计算机建档 100%.系统数据备份及时 100%.监控设备设施完好 100% （监控安全有效）.对相关的“应急预案与程培训 100%、考核合格三95%.对医院运各种数据统计及时、完整100%专业整理分享.向上级主管部门及院内各种报表及时 100%病案科.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档 100%.督导“住院病历首页各项信息的正确 三95%.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三95%下科室收取病历及时 100%.检查和指导相关人员规范录人住院病案首页信息，主要诊断 正确 100%。预防保健科.法定传染病报

26、告 100%100%、考核合格100%100%100%、考核合格100%、考核合格100%100%100%、考核合格3,按规定做好院外健康教育宣教，完成.特殊工种（科室）个人健康档案建档 门诊部.门诊处方合格三95%.门诊病历书写格式合格三90%.实医师首诊负责制100%.对相关人员的“应急预案与程培训 三95%.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置程医技人员 培训 100%、考核合格三95%、知晓三90%6,采血、收费、发药窗口等候时间10分钟.护工作满意三95%专业整理分享总务科.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三95%.特种设备按期检，完好 100%.忖木、花草、盆

27、景成活三95%.后勤“三下 二通工作及时 100%.医院建筑的新建改建论证 100%.水、电、木工定期下科室巡视，坚持 100%.临床科室计划物品下送找 100%.医疗废物处置和污水处符合规定，环境保洁无害化符合 100% （无环保安全事故）.物供应系统规范，物品采购入库合格 100%要求：按相关采购制做好申购、采购、验收、入库、出库、 供应、使用等，各项记录齐全。.性、卡、物符合 100%财务科.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三95%.处方错收费、差错2%.现收据和报性正确100%。.打印收费收据准确 100%.各种统计报表上报及时准确 100%.严格按物价局规定的收费

28、，结性准确无误 100%.会计凭证、凭据完好100%.固定资产建档 100%专业整理分享.挂号、收费等候时间10分钟.账、表、证符合 100%.绩效工资核算准确三95%内部审计科.对相关人员“相关岗位的常用法法规和规章制、岗位职责、“医院的规划目标、“本部门、本科室的计划任务培训100%、考核合格三90%.审计档案完好 100%.重大经济项目项审核及时 100%设备科.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三95%.医疗吱备完好 三80%，特种吱备按期检完好 100%.医疗吱备维修及时 100%要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧 急抢修随叫随到，特殊除外。.

29、单价在5万元及以上的医学设备建档 100%要求：装备按照集中统一管的原则，作到档案齐全、账目明 晰、性物相符、完整准确。.单价在50万元以上医学设备论证 100%.仪器、吱备采购入库合格 100%要求：按相关采购制做好验收、入库，各项记录齐全。.医院使用的计器具合格并在有效期内 100%要求：有计检测合格标志，在有效期内.急救类、生命支持类医学装备完好 100%专业整理分享.性、卡、物符合 100%.临床科室计划物品下送找100%.一般卫生材、试剂入库验收 100% 客户服务部.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三95%.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置程医技人员 培训 100%、考核合格三95%.对“事件报告制医技人员培训100%、考核合格三95%.有诉负责制（医疗纠纷处、患者及员工投诉）100%.意见箝开箝及时 100%.职工、病人问卷及汇报及时 100%.投诉调查处及时100%保二科.对相关人员的“应急预案与程培训 100%、考核合格 三 95%。.全院职工消防安全培训100% （至少每一次），职工对消防器材使用操作考核合格100%。.院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0.消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。.特殊部门进消防演练每至少一次。.特种设备按期检，完好1