医院血透室规章制度

1、PAGE PAGE 44血液净化中心规章制度目录血透室工作作制度3医疗制度4护理制度5透析液和透透析用水水质量检检测制度度6血透患者登登记及病病历管理理制度7水处理间规规章制度度8血透室库房房管理制制度9血透室析室室患者接接诊制度度10血透室医务务人员培培训制度度11血透室急救救设备管管理制度度12血透室设备备维护制制度13血透室医疗疗垃圾管管理制度度14血透室医疗疗废弃物物处理规规范、流流程15血透室护理理质量检检查标准准16血透室准入入制度和和技能标标准17医务人员职职业安全全管理制制度18一次性物品品管理制制度19血液透析室室工作人人员手卫卫生制度度20血透室消毒毒隔离制制度21血透室医

2、院院感染管管理制度度22血透室医院院感染监监测及报报告制度度24血透室健康康宣教制制度25护理风险管管理制度度26护理缺陷管管理制度度与自我我监控29第一章：血血透室工工作制度度工作者必须须严格执执行消毒毒隔离制制度，进进入透析析室须更更换工作作衣、工工作鞋、戴戴口罩、帽帽子，操操作时注注意无菌菌操作。工作人员不不得迟到到、早退退、脱岗岗，不得得在透析析室内谈谈笑、会会客、进进餐及做做其他私私事，去去其他科科会诊时时，说明明去向。热情接待病病人耐心心细致地地做好病病人思想想工作，解解除紧张张心理，不不厌其烦烦地指导导病人及及家属做做好饮食食管理。医师要严格格掌握血血液透析析治疗的的适应症症、禁

3、忌忌症，积积极收治治病人，组组织血液液透析治治疗的实实施和危危重病人人的抢救救。医师在透析析前后要要认真检检查病人人并做好好医疗文文书的书书写。严格查对制制度，护护士执行行医嘱要要三查七七对，完完成当日日工作须须认真复复查，并并做好次次日的工作作准备，发发现问题题要及时时报告。工作人员须须有高度度责任心心，严密密观察病情情及仪器器监护系系统，及及时处理理并发症症，并做做好记录录。科室药品、手手术器械械、被服服用具由由专人负负责保管管，急诊诊手术器器械、药药品定期期检查，以以备应急急。当天完成仪仪器消毒毒清洗工工作。做做二班时时，换班班前，仪仪器必须须经过过过氧乙酸酸的消毒毒，更换换床单。10、

4、 换班时时做好危危重病人人的交接接班工作作，并做做好记录录、签名名。11、 连班者者不得去去食堂及及外出就就餐，由由食堂送送餐。第二章：医医疗制度度对首次透析析的患者者做好知知情同意意书的填填写并签签字。正确执行医医嘱和各各项诊疗疗工作，了了解患者者的病情情、饮食食、心理理等情况况，对患患者进行行相关指指导，透透析病历历按规范范书写。提前到岗，做做好病人人治疗前前的透析析时间、透透析超滤滤、干体体重、钠钠盐及钾钾的设置置及复查查项目等等上机前前的设定定并填写写。接待患者态态度和蔼蔼，并做做好讲解解、解释释工作，巡巡视中听听取患者者主诉，对对患者认认真负责责，做到到不离岗岗，随叫叫随到，对对危重

5、患患者做好好抢救准准备。监督患者按按时服药药，定期期复查相相关项目目，做好好出院病病人随访访并记录录。积极参加业业务学习习，认真真学习新新技术，不不断丰富富血液净化化方面的的理论及及实践知知识，为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第二章：护护理制度度在护士长领领导下做做好各项项工作。认真遵守医医院各项项规章制制度及操操作规程程。严格格执行无无菌操作作，严防防交叉感感染。正确执行医医嘱，制制定相关关的护理理计划，协协助医生生做各项项诊疗工工作。透析过程中中经常巡巡视患者者，密切切观察患者者病情，有有问题及及时处理理同时做做好护理理记录。了解患者病病情、饮饮食、心心理等情情况，为为患

6、者进进行相关关指导，积积极开展展各种形形式的健健康教育育，做好好透析患患者的饮饮食管理理和生活活指导。保持透析室室环境的的整洁、舒舒适、安安静及空空气清新新。做好消毒隔隔离及物物品的管管理。积极参加业业务学习习，认真真学习新新技术，不不断丰富富血液透透析方面面的理论论及实践践知识，为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第三章：透透析液和和透析用用水质量量检测制制度做好水处理理设备的的维护与与保养。做好透析用用水水质质和透析析液的监监控：透析用水每每月进行行1次细细菌培养养，采样样部位为为反渗水水输水管管路的末末端，细细菌数不不能超过过2000cfuu/mll。透析液每月月进行一一次

7、细菌菌培养，采采样部位位为透析析液进入入透析器器的位置置，细菌菌数不能能超过2200ccfu/ml。每月进行一一次透析析用水、透透析液内内毒素检检测，采采样部位位同上，要要求内毒毒素22EU/ml。定期进行透透析液溶溶质浓度度的检测测，留取取标本方方法同细细菌培养养，结果果应符合合规定。透析用水的的化学污污染物情情况至少少每年测测定一次次，软水水硬度及及游离氯氯检测至至少每周周进行一一次，透透析用水水必须符符合中华华人民共共和国医医药业标标准血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05572-20005）的的要求，并并参与220088年AAAMI标标准。第四章：血血透患者者登记及及病历管管理制度

8、度科室配备电电脑及上上网条件件，在完完成每例例血液透析析治疗后后3日内内，登录录“血液净净化病例例信息登登记系统统”按要求求进行病病例信息息报送，如如实登记记患者姓姓名、年年龄、住住址、身份证证号码、联联系电话话等。保证血透病病历的完完整性，11份完整整的血透透病历包包括首次次透析病病程记录录、血液液净化记记录单、病病程记录录、长期期医嘱、临临时医嘱嘱、化验验黏贴单单、谈话话签字单单。血透医生接接诊新病病人后必必须认真真询问病病史、仔仔细体格格检查，血血透前必必须签署署血液透析析治疗知知情同意意书，88小时内内必须书书写首次次透析病病程记录录，以后后根据病病人的病病情变化化、实验验室和影影像学

9、检检查结果果书写病病程记录录，至少少每月11次，保保留黏贴贴门诊血血透病人人的各种种化验检检查单，长长期医嘱嘱要体现现出治疗疗方案，如如透析处处方、病病人的饮饮食、长长期用药药，治疗疗方案有有更改时时要随时时记录。血透护士必必须按要要求认真真完整填填写血液液净化记记录单。透透析时生生命体征征变化、各各项透析析参数、不不良反应应、透析析时用药药情况等等。长期血透病病人的病病历资料料每年整整理归档档一次，临临时血透透病人终终止透析析及时将将病历归归档。病病历资料料存放在在血透室室资料间，血血透病历历保存330年。科室成立血血透病历历质控小小组，每每月对血血透病人人登记情情况、血血透病历历的完整整性

10、、规规范性进进行检查查，并进进行相应应整改。第五章：水水处理间间规章制制度水处理间设设定在清清洁区，工工作人员员更换工工作鞋后后方能进进入水处理理间。保持地面清清洁，每每天进行行空气消消毒1次次，每次次1小时时。节约用水，每每天透析析机消毒毒结束后后及时关关闭水源源。注意安全，严严禁外人人进出水水处理间间，清洗洗结束后后及时关关闭水泵泵电源，水水处理间门门上锁。定期对水处处理系统统进行冲冲洗并登登记。每每周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗碳碳罐，每每周三、六六清洗水水软化罐罐。脱钙（200%柠檬檬酸2.6L）、消消毒（33.5%过氧乙乙酸3000mll）间隔隔一月进进行一次次。脱钙钙、消

11、毒毒程序按按厂家要要求进行行。水滤过芯更更换根据据洁净度度及水表压力力决定，一一般半月月一次。每周检查并并记录透透析用水水的电导导度、硬硬度、氯氯含量，每每月进行行水处理理系统各各部位的的细菌培培养和内内毒素检检测，每每年进行行一次微微量元素素的检测测，水质质符合国国家血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05772-220055）行业业标准。第六章：血血透室库库房管理理制度血透室库房房设在清清洁区，进进入库房房前先更更换工作作鞋，分分设干湿库库房，透透析液、透透析干粉粉、生理理盐水存存放在湿湿库房。其其余物品品存放在在干库房房，各种种物品按按类存放放。库房物品要要建账，做做到登记记账目及及时

12、，保保证物品品账目准准确，账账物相符符，每月月必须清清点一次次。注意安全，库库房内严严禁私拉拉乱接电电源及用用电器，保保持通风风、干燥燥、清洁洁，做到到防火、防防盗、防防爆、防防潮，严严禁烟火火。库房内不得得存放私私人物品品。库房内物品品由护士士长负责责管理，护护工负责责领取，做做到按月月有计划划领取，控控制支出出，防止止浪费，避避免变质质、过期期。各种物资未未经批准准不得外外借，不不准私用用。库房门要随随时上锁锁，下班班前注意意检查。第七章：血血透室析析室患者者接诊制制度以“患者至至上”为宗旨旨，热忱忱为患者者服务，不不断提高高服务质质量。建立规范合合理的透透析接诊诊流程。实行患者实实名制度

13、度管理，包包括有效效证件号号码、联联系电话话、住址址、工作作单位等等。初诊血液透透析患者者要认真真询问病病史，进进行乙肝肝、丙肝肝及艾滋滋病感染染相关检检查。对于发烧的的血液透透析患者者，一定定要首先先排除传传染性疾疾病，进进行密切切观察，必必要时隔隔离透析析，并上上报医院院。常规进行血血液透析析的病人人应该每每半年进进行一次次有关乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的检检查。详细询问病病史、查查体，根根据病情情作出详详细的透透析计划划。建立完整的的病历记记录，透透析病历历包括首首次病历历、透析析记录、化化验记录录、用药药记录等等。严格医疗文文书管理理，严禁禁任何人人涂改、伪造、隐匿、销毁、

14、抢夺、窃取病历。10、建立立良好的的医患沟沟通渠道道，对于于与血液液透析相相关的有有创操作作，按照照规定对对患者履履行告知知手续，并并签名。11、按照照卫生部部的相关关要求，完完成血液液净化病病例信息息登记工工作并进进行网络络直报。第八章：血血透室医医务人员员培训制制度为了保障血血透患者者的治疗疗质量和和安全，进进入血透透室工作作的医务务人员需需进行专专业培训训，具体体措施如如下：一、血液透透析从业业医生、护护士和技技师需接接受36个月月的专业业培训，理理论和操操作考核核，考核核合格并并取得上上岗证后后方可上上岗。血液透析医医师培训训要求：在上级级医师指指导下，参参与不少少于300例肾脏脏疾病

15、和和50例例尿毒症症病例的的临床管管理，参参与不少少于200例的血血液透析析导管置置管手术术的助手手工作，并并经考核核合格；在上级级医师指指导下，参参加对血血液透析析患者的的全过程程管理，包包括治疗疗前评价价、诊断断性检查查结果解解释、血血液透析析通路建建立和并并发症处处理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作与与过程记记录、透透析急慢慢性并发发症处理理、重症症透析患患者的处处理和透透析质量量的监控控与评价价。血液透析护护士培训训要求：在上级级护师指指导下，参参与不少少于1000例次次血透的的管理，并并经考核核合格。其其中内瘘瘘穿刺不不少于1100例例次，导导管护理理不少于于50例次次；

16、在上级医医师和护护师指导导下，参参加对血血液透析析患者的的全过程程管理，包包括治疗疗前评价价、诊断断性检查查结果解解释、血血液透析析通路并并发症处处理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作与与过程记记录、透透析急慢慢性并发发症处理理、重症症透析患患者的处处理和透透析质量量的监控控与评价价。二、每个月月科室组组织进行行一次血血液透析析专业知知识学习习。三、每34年一一次轮换换到上级级医院或或各种培培训班学学习。第九章：血血透室急急救设备备管理制制度抢救车及抢抢救仪器器定位放置置。抢救车内的的物品、药药品放在在车内指指定位置置。每个个抽屉上上都有物物品的标标识。每班定时查查对抢救救车内物物品

17、，定定期测试试心电监监护仪及及除颤仪仪并记录录，保证证抢救设设备功能能完好，物物品、药药品在有有效期内内。近效效期的物物品、药药品应及及时使用用或更换换；发现现的器械械问题应应及时通通知相关关部门维维修。抢救车内的的物品、药药品仅供供抢救时时使用；非抢救救情况，不不得挪用用，抢救救结束责责任护士士应及时时在本班班内补齐齐。所有的电器器设备应应由设备备科按我我院制度度定期（每每年一次次）检查查、维修修，并做做好记录录。记录录在设备备科备案案。所有护士必必须熟知知抢救用用物放置置位置，熟熟练掌握握抢救仪仪器的操操作及使使用。熟熟知抢救救药物的的作用机机制及用用法。每位护士有有责任保保持抢救救车内物

18、物品清洁洁、整齐齐、定位位放置。抢救车专人人负责管管理。第十章：血血透室设设备维护护制度血透机的维维护保养养为每一台透透析机建建立档案案，内容容包括透透析机出出厂信息息、操作作运转和和维修记记录。透析机每天天早上应应该进行行自检，自自检全部部通过以以后方可可进行治治疗，不不允许人人为跳过过自检程程序。每个治疗班班次之间间应该进进行透析析机的内内外消毒毒，。每天治疗结结束时必必须按厂厂家要求求进行透透析机的的脱钙、消消毒。每个月对透透析机的的状况进行行检查校校准，包包括配比比的透析析液PHH值，电电导率，漏漏血报警警，气泡泡监测，确确保对患患者的安安全。水处理设备备的维护护保养为水处理设设备建立

19、立档案，内内容包括括水处理理设备出出厂信息息、消毒毒和冲洗洗记录、问问题和维维护保养养记录。定期对水处处理系统统进行冲冲洗并登登记。每每周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗碳碳罐，每每周三、六六清洗水水软化罐罐。脱钙（200%柠檬檬酸2.6L）、消消毒（33.5%过气乙乙酸3000mll）间隔隔一月进进行一次次。脱钙钙、消毒毒程序按按厂家要要求进行行。水滤过芯更更换根据据洁净度度及水表表压力决决定，一一般半月月一次。每日检查并并记录透透析用水水的电导导度、硬硬度、氯氯含量，每每月进行行水处理理系统各各部位的的细菌培培养和内内毒素检检测，每每年进行行一次微微量元素素的检测测，水质质符合国国家

20、血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05572-20005）行行业标准准。第十一章：血透室室医疗垃垃圾管理理制度科室设立专专门医疗疗垃圾存存放处，凡凡医疗垃垃圾均需需装入加加盖的污污染桶内内，并做做到垃圾圾袋每日日定时更更换，污污物桶每每天定时时清洁消消毒。科室应医疗疗废物进进行分类类放置，并并装入统统一的专专用垃圾圾袋，其其中特殊殊危险医医疗废物物使用红红色垃圾圾袋、一一般医疗疗废物使使用黄色色垃圾袋袋、生活活垃圾使使用黑色色垃圾袋袋。科室将医疗疗废物分分装处理理完毕后后，由护护工将医医疗废物物按放置置时间、地地点、专专人转运运到指定定的收置置地点。科室护工应应与收置置医疗垃垃圾的工工人做

21、好交班、登记记，双方方签字。使用过的一一次性注注射器针针头或锐锐器不应应和其它它医疗垃垃圾混放放，必须须安全地地放入锐锐器盒进行集集中统一一焚烧。一一次性血血透管理理、透析析器放入入黄色医医用垃圾圾袋，由由医院集集中统一一进行焚焚烧。禁止使用后后针头回回套或弯曲曲毁形。禁止在运输输过程中中丢弃废物物，禁止止在非贮贮存地点点倾倒、堆堆放医疗疗垃圾，或或将医疗疗垃圾混混入其它它废物和和生活垃垃圾。加强监督、定定期检查查。血透室医疗疗废弃物物处理规规范、流流程感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头、玻璃安瓿）锐 器 盒装入医用垃圾袋锐 器 盒装

22、入医用垃圾袋专人专车运送专人专车运送医院统一烧毁处理医院统一烧毁处理医用废弃物医用废弃物第二章：血血透室护护理质量量检查标标准各种规章零零制健全，各各级人员员职责明明确。室内布局合合理，物物品陈设设规范，保保持清洁洁、整齐齐、安静静、舒适适、空气气新鲜。严格执行消消毒隔离离制度及及出入管理理制度，进进入血透透室必须须更衣、换换鞋，室室内每日日空气消消毒1次次，每次次1小时时。地面面和室内内用具每每日消毒毒液擦拭拭233次。各项操作严严格遵守守无菌技术术操作原原则，对对透析器器、透析析管保持持良好的的护理、专专人专用用。管道道系统接接头牢固固，无滑滑脱。透析前及透透析后测测体重及及血压、脉脉搏并

23、记记录。透透析过程程中密切切观察病病情，无无透析并并发症。透析护理记记录单记记录应客客观、及及时、真真实、准准确、完完整。熟练掌握透透析机器器性能，有有专人负负责，定定期检修修。对透析病人人应有全全面系统统的健康康教育，使使病人掌掌握有关关透析的的知识，教教会病人人自护技技巧。每月作透析析用水细细菌培养养及内毒毒素检测测；每月月作空气气培养；每月对对物体表表面及工工作人员员手作细细菌总数数培养并并对所有有检测结结果作记记录。十三章：血血透室准准入制度度和技能能标准卫生部规定定血液透析析室应在在二级以以上医院院经卫生生行政部部门审批批才能设设置。血液透析室室应具备备透析治治疗区、水水处理间间、治

24、疗疗准备室室、接诊诊区、医医务人员员办公室室等基本本功能区区。血液透析室室应具备备质量合合格的透透析机、水水处理装装置、双双路供电电系统、抢抢救设备备等。血透室从业业医师、护护士、应应接受不不少于33个月以以上血液液透析专专业培训训，卫生生员需经经医院有有关部门门的岗前前培训。血透室护士士应严格格执行各各大项操操作规程程，熟练练掌握血血液透析析机操作作并且有有娴熟的的血管穿穿刺技术术，定期期巡视病人人及机器器运转。血液透析室室必须建建立并严严格执行行消毒隔隔离制度度、透析析液及透透析用水水质量检检测制度度、相关关技术操操作规范范、设备备运行记记录及检检修制度度、垃圾圾处理制制度及紧紧急意外外情

25、况处处理预案案等制度度、规范范。第十四章：医务人人员职业业安全管管理制度度建立人员健健康档案案，定期期进行健健康检查查，必要要时注射射乙肝疫疫苗，保保障医务务人员的的职业安安全。提供必要的的防护用用品，包包括手卫卫生设施施，合格格的防护护用品如口口罩、帽帽子。血液透析室室工作人人员在工工作中发发生被血血液污染染的锐器器刺伤、擦擦伤等伤伤害时，应应当采取取相应的的处理措措施，并并及时报报告机构构内的相相关部门门。定期对工作作人员进进行职业业防护教教育，提提高职业业防护能能力和处处理水平平。操作中应严严格遵守守医务人人员手卫卫生规范范，穿戴戴个人防防护装置置。医务人员在在接触患患者前后后应洗手手或

26、用快快速手消消毒剂擦擦手。医务人员在在接触患患者或透透析单元元内可能能被污染染的物体体表面时时应戴手手套，离离开透析析单元时时，应脱脱下手套套，并进进行洗手手或快速速手消毒毒。医务人员在在进行深深静脉插插管、静静脉穿刺刺、注射射药物、抽抽血、处处理血标标本、处处理插管管及通路路部位、处处理伤口口、处理理或清洗洗透析机机等操作作前后应应洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手，操作作时应戴戴口罩和和手套。在接触不同同患者时时应洗手手或用快快速手消消毒剂擦擦手并更更换手套套。以下情况应应强调洗洗手或用用快速手手消毒剂剂擦手：脱去个个人保护护装备后后；开始始操作前前或结束束操作后后；从同同一患者者污染部部位

27、移动动到清洁洁部位时时；接触触患者粘粘膜，破破损皮肤肤及伤口口前后；接触患患者血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。处理医疗污污物或医医疗废物物时要戴戴手套，处处理以后后要洗手手。预防锐器伤伤的措施施使用后的针针头，锐锐器应放放于锐器器盒内。禁止用手弯弯曲被污污染的针针头。禁止双手回回套针帽帽。禁止用手分分离使用过过的针具具和针管管。禁止重复使使用一次次性医疗疗用品。发生职业暴暴露的处处理措施施被血液、体体液等溅溅洒于皮皮肤、黏黏膜表面面时，应应立即先先用肥皂皂液和流流动水清清洗被污污染的皮皮肤，用用生理盐盐水冲洗洗被污染染的粘膜膜。发生皮肤黏黏膜针刺刺伤、切切割

28、伤、咬咬伤等损损伤应当当轻轻由由近心端端向远心心端挤压压，避免免挤压伤伤口局部部，尽可可能挤出出损伤处的的血液，再再用肥皂皂水和流流动水进进行冲洗洗。受伤伤部位的的伤口冲洗洗后，应应当用消消毒液，如如用700%酒精精或者00.5%碘伏进进行消毒毒，并包包扎伤口口；被接接触的粘粘膜，应应当反复复用生理理盐水冲冲洗干净净。发生职业暴暴露后的的报告流流程，发发生职业业暴露后后，应在在第一时时间报告告科主任任、护士士长，同同时报告告院感科科。处理理完后填填写医医务人员员职业暴暴露登记记表，交交医院感感染管理理办公室室备案。感感染办根根据暴露露人员的的具体情情况指导导相应的的预防用用药。10、被HHBV

29、或或HCVV阳性一一患者血血液、体体液污染染的锐器器刺伤，推推荐在224小时时内注射射乙肝免免疫高价价球蛋白白，同时时进行血血液乙肝肝标志物物检查，阴阴性者都于113月月后再检检查，仍仍为阴性性可予以以皮下注注射乙肝肝疫苗。第十五章：一次性性物品管管理制度度一次性使用用的医疗疗卫生用用品由药剂科科统一采采购，临临床科室室不得私私自采购购和试用用。一次性使用用的医疗疗用品只能能一次性性使用，严严禁重复复使用和和回流市市场。使用一次性性无菌医医疗用品品前应认认真检查查，若发发现包装装标识不不符合标标准，包包装有破破损，过过了有效效期和产产品有不不洁等不不得使用用；使用用时若发发现热源源反应、感感染

30、或其其他异常常情况，应应立即停停止使用用，必须须及时留留取标本本送检，按按规定登登记发生生时间、种种类、临临床表现现、处理理结果；所涉及及的一次次性使用用医疗卫卫生用品品的生产产单位、产产品名称称、生产产日期、批批号及供供货单位位、供货货日期等等，及时时报告医医院感染染管理科科、药剂剂科以及及该产品品采购部部门。一次性使用用无菌医医疗用品品使用后后，按国国务院医医疗废物物管理条条例规规定处置置。第十五章：血液透透析室工工作人员员手卫生生制度工作人员在在接触患患者前后后应洗手手或用快快速手消消毒液擦擦手。工作人员在在接触患患者或透透析单元元内可能能被污染染的物体体表面时时应带手手套，离离开透析析

31、单元时时应脱下下手套。工作人员在在进行以以下操作作前后应应洗手或或用快速速手消毒毒液擦拭拭，操作作时应带带口罩和和手套：深静脉脉插管、静静脉穿刺刺、注射射药物、抽抽血、处处理血标标本、处处理插管管及通路路部位、处处理伤口口、处理理或清洗洗透析机机。在接触不同同患者、进进入不同同透析单单元、清清洗不同同机器是是应洗手手或用快快速手消消毒液擦擦手。以下情况应应强调洗洗手或用用快速手手消毒液液擦手：脱去个个人保护护装置后后；开机机操作前前或结束束操作后后；从同同一患者者污染部部位移动动到清洁洁部位时时；接触触患者粘粘膜、破破损皮肤肤及伤口口前后；接触患患者血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤口敷料

32、后；触摸被污染的物品后。工作人员在在进行非非无菌操操作时尽尽量勿带带手套，进进行无菌菌操作时时一双手手套护理理一位病病人。第十六章：血透室室消毒隔隔离制度度血液净化室室必须划划分清洁洁区、半半污染区区和污染染区。血液净化室室工作人人员从专专门的工工作人员员通道进进入更衣衣室，更更换专门门的工作作衣、戴戴工作帽帽、口罩罩，在指指定区域域换工作作鞋后方方能进入入透析室室，血液液净化室室工作鞋鞋地一律律不准外外穿。进进入污染染区必须须衣帽穿穿戴整齐齐，离开开污染区区时，应应换鞋并并消毒双双手。除除检查人人员外，非非本科工工作人员员谢绝进进入血液液净化室室。病人从专门门的病人人通道进进入候诊诊区，更更

33、换拖鞋鞋后进入入血透室室。新病人首次次透析前前，必须须在治疗疗前进行行乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相关检查查，保留留原始记记录，登登记患者者检查结结果。每每隔6个个月进行行肝炎标标志物、梅梅毒抗体体、艾滋滋病抗体体复查。乙肝、丙肝肝患者分分机隔离离透析，配配备感染染患者专专门的透透析操作作用品车车。护理理乙肝和和丙肝患患者的护护理人员员不能同同时照顾顾乙肝、丙丙肝阴性性的患者者。感染染患者使使用的设设备和物物品如病病历、血血压计、听听诊器、治治疗车、机机器有相相应标识识。在透析单元元之间设设置速干干手消毒毒液，工工作人员员在操作作应该严严格遵守守中华人人民共和和国卫生生部20009

34、年年颁发的的有关医医务人员员手卫生生规范。治疗车不能能在传染染病区和和非传染染病区交交叉使用用。不能用同一一注射器器向不同同的患者者注射肝肝素或对对深静脉脉置管进进行肝素素封管。每次透析结结束后，如如没有肉肉眼可见见的污染染时应对对透析机机外部进进行初步步的消毒毒，采用用5000mg/L的施施康擦拭拭，如血血液污染染到透析析机，立立即用115000mg/L浓度度的施康康擦拭。10、每班班透析结结束对机机器内部部管路进进行消毒毒。11、病人人床单、被被套、枕枕套一用用一更换换，换下下后放入入专门的的容器，洗衣房房清洗。病病人拖 鞋鞋每人发发放一双双， 不不混用，每每周1：1000施康浸浸泡消毒毒

35、。12、所有有透析器器、血路路管均一一次性使使用。透透析管路路预充后后必须在在4小时时内使用用，超过过时间必必须重新新预充。13、废弃弃的一次次性物品品分类处处理，装装黄色医医疗垃圾圾袋，由由专人送送到指定定的医疗疗废物处处理地点点。14、治疗疗室、透透析室内内应清洁洁、干燥燥，地面面每日用用1：2200施施康湿式式清扫22次，每每天治疗疗结束后后紫外线线器空气气消毒11小时，并并做好记记录。清清晨病人人透析前前开窗通通风1小小时。15、血压压计袖带带、血管管钳每周周用1：1000施康浸浸泡消毒毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。16、工作作人员应应每2年年组织体体检一

36、次次，乙肝肝表面抗抗体阴性的的工作人人员应该该接种乙乙肝疫苗苗。第十七章：血透室室医院感感染管理理制度一、工作人人员的管管理工作人员进进入清洁洁区应当当换工作作鞋，医医生和护护士对病病人进行行有创性性诊断和和治疗操操作时，应应当戴口口罩、帽帽子，穿穿工作衣衣，戴一一次性的的消毒手手套：对对不同的的病人进进行操作作时应该该更换手手套。工作人员进进入污染染区时必必须衣帽帽穿戴整整齐，离离开污染染区时，应应换鞋并并消毒双双手。每班透析结结束后应应进行机机器的内内外消毒毒，并记记录，对对透析单单元内所所有的物物体表面面及地面面进行消消毒擦洗洗。开窗窗通风半半小时，地地面用有有效氯2250mmg/LL的

37、含氯氯消毒液液拖地，病病人床单单位每人人次一更更换。每每天治疗疗结束应应紫外线线消毒空空气1小小时，并并做好记记录。病床每周用用有效氯氯为5000mgg/L的的含氯消消毒液进进行擦拭拭一次，每每个区域域的拖把把及抹布布要有标标识，分分开使用用。透析器及血血路管均均一次性性使用，透透析管路路预冲后后必须44小时内内使用，否否则要重重新预冲冲。每个病人使使用后的的血路管管等医疗疗垃圾，应应用医疗疗垃圾袋袋单独包包扎后放放入医疗疗垃圾桶桶并加盖盖，专人人送到指指定的医医疗废物物处理地地点处理理，并有有登记。工作人员应应每2年年参加医医院组织织的体格格检查，乙乙肝表面面抗体阴阴性的工工作人员员应接种种

38、乙肝疫疫苗。二、工作人人员手卫卫生管理理 医医务人员员在操作作中应严严格遵守守中华人人民共和和国卫生生部20009年年的有关关医务人人员手卫卫生规范范，在透透析操作作中优生生以以下下几点：医务人员在在接触患患者前后后应洗手手或用快快速手消消毒剂擦擦手。医务人员在在接触患患者或透透析单元元内可能能被污染染的物体体表面时时应戴手手套，离离开透析析单元时时，应脱脱下手套套。医务人员在在进行以以下操作作前后应应洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手，操作作时庆戴戴口罩和和手套：深静脉脉插管、静静脉穿刺刺、注射射药物、制制备、处处理血标标本、处处理插管管及通路路部位、处处理伤口口、处理理或清洗洗透析机机时。在

39、接触不同同患者、进进入不同同治疗单单元、清清洗不同同机器时时应洗手手或用快快速手消消毒剂挥挥手并更更换手套套。以下情况应应强调洗洗手或快快速手消消毒剂擦擦手：脱脱去个人人保护装装备后；开始操操作前结结束操作作后；从从同一患患者污染染部位移移动到清清洁部位位时；接接触患者者粘膜，破破损皮肤肤及伤口口前后；接触患患者血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。三、环境的的管理血透室必须须划分清清洁区、半半污染区区、污染染区。有病人和工工作人员员各自通通道，不不交叉，各各区域布布置合理理。透析室、治治疗室、水水处理间间配备有有紫外线线，每天天透析结结束空气气消毒11小时。保持

40、整个环环境的整整洁，要要求各个个房间每每天拖地地两次，每每天擦拭拭桌面及及物品表表面一次次，有明明显污染染时要立立即打扫扫。注意意拖把及及抹面分分别要分分开使用用。医用垃圾和和生活垃垃圾要分分开存放放，使用用不同颜颜色的垃垃圾袋，并并及时加加盖。每月底进行行一次彻彻底的大大扫除，排排除各个个卫生死死角。做做好防四四害工作作。四、治疗物物品转运运护士按治疗疗需要在在治疗室室（透析析准备间间）准备备治疗物物品，并并将所需需物品放放入治疗疗车，带带入治疗疗单元的的物品应应为治疗疗必须且且符合清清洁或清清毒要求求。治疗车不能能在传染染病区和和非传染染病区交交叉使用用。不能将传染染病区患患者的物物品带入

41、入非传染染区。不能用同一一注射器器向不同同的患者者注射肝肝素或对对深静脉脉置管进进行肝素素封管。五、病人的的管理1、病人进进入透析析间应更更换拖鞋鞋，每人人专用一一双拖鞋鞋，自行行保管。病病人床单单、被套套每人次次一换，换换下后应应放入专专门的容容器，送送洗衣房房清洗。2、加强对对病人的的宣教，每每个病人人入院时时护理人人员均应应对病人人进行全全面的自自我保健健及防范范知识的的宣教。3、新病人人首次血血液透析析前，常常规检查查肝、肾肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体。测定梅毒及H

42、IV抗体。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。每年复查梅毒及HIV感染指标。4、传染病病人应分分区分机机进行隔隔离透析析，感染染区的机机器不能能用于非非感染病病患者的的治疗。应应配备感感染患者者专门的的透析操操作用品品车，感感染患者者使用的的设备和和物品如如病历、血血压计、听听诊器、治治疗车、机机器等应应有标识识。护理理人员相相对固定定。照顾顾乙肝和丙肝肝患者的的护理人人员不能能同时照照顾乙肝肝和丙肝肝阴性的的患者。5、病人家家属不得随意意进出

43、透透析室，陪陪客必须须在候诊诊区换鞋鞋后方可可进入。六、各项监监测要严严格执行行并符合合要求1、每月进进行一次次的透析析室、治治疗室空空气培养养，要求求5000cfuu/m33，医务务人员手手及物体体表面10ccfu/cm22。2、透析用用水的水水质情况况每年至至少测定定1次，须须符合YYY05572-20005标标准，每每周检查查反渗水水电导度度、硬度度、含氯氯量；每每月进行行水处理理系统各各部位的的细菌培养养和内毒毒素检测测，检查查结果要要登记并并保存，发发现问题题及时解解决。反反渗水及及透析液液所含细细菌总数数，应不不得超过过2000 cffu/mml且达达到500cfuu/mll，应采

44、采取措施施纠正。水水处理装装置的输输出端的的细菌内内毒素，应应不得超超过1EEU/MML，在在血液透析析装置入入口的输输送点上上的细菌菌内毒，并不得超过2EU/ML，且超过1EU/ML时应该采取纠正措施。3、购买的的浓缩液液粉剂必必须有国国家药品品监督管管理局颁颁发的注注册证。4、A液、B液应使用原原装桶，一一人一份份。5、各种化化学消毒毒液的配配置要符符合要求求并有人人监测，登登记并签签名。第十八章：血透室室医院感感染监测测及报告告制度科室每月进进行环境境卫生监监测：要要求透析析用水、透透析液细细菌总数数2000 ccfu/ml，内内毒素 2EEU/MML，透透析治疗疗室和透透析准备备室空气

45、气培养细细菌数应应5000cfuu/m33，透析单单元内物物品表面面细菌数数100cfuu/cmm2医务人人员手表表面细菌菌数 10ccfu/cm22，保留留原始记记录，建建立登记记表。透析患者传传染病病病原微生生物监测测：对于于第一次次透析的的新主患患者或由由其他中中心转入入的患者者必须的的治疗前前进行乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相关检查查，保留留原始记记录，建建立登记记本，对对长期透透析的患患者应该该至少每每6个月月复查11次，保保留原始始记录，登登记检查查结果。如如有患者者在透析析过程中中出现乙乙肝、丙丙肝阳性性，应立立即对密密切接触触者进行行乙肝、丙丙肝标志志物检测测。导

46、管感染监监测：建建立导管管感染登登记本，每每月登记记本月留留置长期期导管患患者例数、临临时导管管例数、导导管感染染发生率率，记录录导管感感染患者者的姓名名、临床床表现、血血培养结结果、治治疗方案案。确诊诊导管感感染病例例在244小时内内上报院院感科。分分析导管管感染可可能原因因，进行行整改。医务人员感感染监测测：医务务人员应应定期进进行乙肝肝和丙肝肝标志物物监测，对对于乙肝肝阴性的的工作人人员建议议注射乙乙肝商务务。血透室发现现新发的的乙型肝炎炎、丙型型肝炎或或其他传传染病应应按照国国家有关关传染病病报告制度度报告相相关部门门。第十九章：血透室室健康宣宣教制度度新病人入室室时护士士热情接接待，

47、详详细为病病人介绍绍血透环环境，血血透规章章制度。新病人对血血液透析析有恐惧惧感，主主管护士士从向病病人及密密充分解解释血透透的治疗疗原理和和效果。解解除患者者恐惧心心理，准准确测量量透析前前体重。新病人由首首次透析析主管护护士给予予健康宣宣教，包包括疾病病知识、饮饮食知识识、静脉脉导管护护理、内内瘘锻炼炼及护理理等，并并且发放放相关的的健康宣宣教资料料。健康宣教后后要记录录在健康康宣教本本，并且且患者护护士双签签名。老病人由主主管护士士在上机机后根据据不同情情况给予予适当的的宣教，包包括饮食食注意事事项、导导管护理理服药指指导、内内痔保护等等。做宣教时要要同时对对病人给给予心理理护理，鼓鼓励

48、患者者树立生生活的信信心，积积极的、乐乐观的生生活态度度，保持持良好的的心情，坚坚持规律律的、充充分透析析和治疗疗。第二十章：护理风风险管理理制度一、护理安安全管理理制度目 的：规规范护理理行为，加加强病区区护理安安全管理理，提高高护理质质量，确确保住院院患者的的安全护护理。引用文凭：全国国医院工工作制度度与人员员岗位职职责适用范围：各护理理单元正 文：严格执行各各项规章章制度及及操作规规程，确确保护理理工作的的正常进进行。科室安全管管理有专专人负责责，定期期组织检检查，发发现事故故隐患按按程序及及时报告告，采取取措施，及及时改进进，护士士长为科科室护理理安全管管理的责责任人。严格执行交交接班

49、制制度、差差错事故故登记报报告制度度、分组组护理制制度，及及时巡视视病房，认认真观察察病情变变化，有有情况及及时报告告医生处处理并做做好护理理记录，对对于有异异常心理理状况的患患者要加加强监护护及交接接班，防防止意外外事故的的发生。严格执行查查对制度度，消毒毒隔离制制度和无无菌技术术操作规规程，确确保病人人安全对危重、瘫瘫痪老人人、老年年及小儿儿应加强强护理，必必要时加加床档、约约束带，以以防走失失、附床床，定时时翻身，防防止褥疮疮的发生生。严格执行医医院药品品管理制制度，确确保用药药安全。毒、麻、限限、剧药药品做到到窒使用用，专人人管理，专专柜保管管并回销销。保持持固定基基数，每每班 交交接

50、并登登记。病房的贵重重药物由由专人保保管，回回销，做做到帐物物相符。内服药和外外用药标标签清楚楚，分别别放置，以以免误服服。抢救器材做做到四定定：定物物品各类类、定位位放置、宣宣保存、定定人管理理。三及及时：及及时检查查、及时时维修、及及时补充充。抢救救器械保保持性能能良好，做做好应急急准备，定定期清点点交接。无无菌清点点交接。Faal2trkk标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。病房通道要要通畅、清清洁，禁禁止堆放放各种物物品、仪仪器设备备等，保保证病人人通行窒窒。加强科室水水电暖管管理，不不漏水、漏漏电、漏漏气，发发现有损损坏及时时报告设设备科维维修。工工作场所所及病房房内严禁禁患者使

51、使用非医医院配置置的各种种电炉、电电磁炉、电电饭锅等等电器，确确保安全全用电。10、做好好安全防防盗及消消防工作作，加强强陪人和和探视人人员的管管理，发发现有可可疑人员员立即报报告保卫卫科，定定期检查查消防器器械的有有效期，保保持备用用的状态态。11、制定定并突发发事件的的应急处处理预案案和危重重患者抢抢救护理理预案。12、制订订并落实实护理人人员的职职业暴露露制度。13、对于于所发手手的护理理过失，科科室应及及时组织织讨论整整改，并并上报护护理部。三、护理不不良事件件执行及及管理制制度护理不良事事件分类类护理差差错、护护理事故故、在院院跌倒、护护理并发发症、护护理投诉诉及其他他意外或或突发事

52、事件。护理部及各各科室具具备防洪洪、处理理护理不不良事件件的，产产不断修修改完善善。发生护理不不良事件件后，当当班护士士要立即即向护士士长和当当班医生生汇报，本本着病人人安全第第一的原原则，那那副采取取补救措措施，心心理避免免工对病病人健康康的损害害，或将将损害降降到最低低程序。护士长要逐逐级上报报不良事事件的经经过、原原因、后后果，并并按规定定填写对对应的登登记表，情情节严重重的差错错，投诉诉或病人人自杀等等突发事事件2小小时内上上报护理理部，其其他不良良事件448小时时内上报报护理部部，护理理部及时时了解情情况，给给予处理理意见，尽尽量降低低对病人人的损害害。发生护理不不良事件件的各种种有

53、关记记录、检检验报告告、药品品、器械械等均应应妥善保保管，不不得擅自自涂改、销销毁，必必要时封封存，以以备鉴定定。护理部制定定护理投投诉纠纷纷的接待待流程，热热情接待待、认真真调查、尊尊重事实实、耐心心沟通、端端正处理理态度，55个工作作晶内给给予答复复。重大大护理投投诉，上上报医院院备案、讨讨论。护理不良事事件发生生后，病病区和科科室要组组织护士士进行讨讨论，分分析原因因，提高高认识、吸吸取教训训、改进进工作。执行非惩罚罚性护理理不良事事件报告告制度，并并鼓励积积极上报报未造成成不良后后果但存存在安全全隐患的的事件以以及有效效杜绝差差错的整整合。如如不按规规定报告告，有意意隐瞒忆忆发生的的护

54、理不不良事件件，一经经查实，视视情节轻轻重给予予处理。各科室和护护理部如如实登记记各类护护理不良良事件。10、医院院成立护护理质量量委员会会和护理理技术管管理委员员会，对对上述事事件租用用汇总进进行讨论论，从制制度合理理性、制制度执行行、环节节管理、工工作流程程、首先先、主凤凤态度等等方面综综合分析析，根据据事件的的情节及及对病人人的影响响，确定定性质，提提出将惩惩意见和和改进措措施，在在全院护护士长会会上传达达，共享享经验教教训，不不断提高高护理工工作质量量。临床突发事事件处理理预案病人突然发发生意外外，或有有纠纷发发生：立即报告当当班医生生，苟同同处理。当班护士立立即报告告护士长长。护士长了解解事情经经过后，在在条件允允许的情情况下，到到护理部部报告全全过程。如如果条件件不允许许，可到到主任办办公室或或医生办