新生儿缺氧缺血性脑病-9课件

1、新生儿缺氧缺血性脑病 .新生儿缺氧缺血性脑病 .概述新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy,HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。.概述新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic 概述早产儿发生率明显高于足月儿；但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。.概述早产儿发生率明显高于足月儿；.概述HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系数损伤的主要原因之一。不仅严重威胁新生儿生命健康，并且是我国伤残儿童重要病因之一，影响到我国优生优育国策和民族素质。.概述HIE是引起新生儿急性死

2、亡和慢性神经系数损伤的主要原因之概述本病由80年代中期留学归国人员介绍入我国。1990年中华儿科杂志发表了本病的临床诊断依据和临床分度，广大医学人员才对此病有新认识，至今一直是国内新生儿医学界的研究热点。.概述本病由80年代中期留学归国人员介绍入我国。.概述近20年来对本病的病因，发病机制，影像学检查、生化检查、药物治疗、亚低温、高压氧、早期干预等研究动向均有最新的进展。.概述近20年来对本病的病因，发病机制，影像学检查、生化检查、概述国内外研究的热点：发病机理早期诊断防治措施.概述国内外研究的热点：.病因缺氧是发病的核心；围生期窒息是最主要的病因。.病因缺氧是发病的核心；.病因母亲因素：妊娠

3、高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克。胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常。.病因母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血病因胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形。脐带血液阻断：脐带脱垂、压迫、打结或绕颈。.病因胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形。.病因分娩过程因素：滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药物等。新生儿疾病：反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。.病因分娩过程因素：滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药物发病机理（一）脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍（二）脑组

4、织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 .发病机理（一）脑血流改变.（一）脑血流动力学改变缺氧程度 代偿机制 结 果不完全性质 器官间血流分流 保证脑组织 血流量缺氧继续存在 第二次血流 脑内血液分流 重新分布 易受损部位：大 脑皮层矢状旁区急性完全性 均无效 脑损伤在代谢最 旺盛部位：丘脑 及脑干核，大脑 皮层不受影响， 不发生脑水肿。.（一）脑血流动力学改变缺氧程度 代偿机 选择性易损区（selective vulnerability):这种由于脑组织内在特性的不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区。. 选择性易损区（select

5、ive vulnerabilit（一）脑血流动力学改变、脑血流分布不均：足见月儿大脑旁矢状区：早产儿脑室周围白质区：大脑前、中、后动脉的末支供血区，一旦缺氧脑血流（）缺氧性损伤。.（一）脑血流动力学改变、脑血流分布不均：.矢状旁区损伤图解.矢状旁区损伤图解.（一）脑血流动力学改变、自动调节功能： 窒息时间及严重程度，脑受累程度不一，一旦窒息器官血流重新分布： 心、脑、肾上腺的血流量 肺、胃肠道、肾的血流量.（一）脑血流动力学改变、自动调节功能：.（一）脑血流动力学改变随着缺氧的进展，脑自动调节功能破坏，脑血流量为脑组织（正常）导致不可逆的脑损伤。.（一）脑血流动力学改变随着缺氧的进展，脑自动调

6、节功能破坏，脑（一）脑血流动力学改变脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流血压高 血压低脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤缺氧、高碳酸血症.（一）脑血流动力学改变脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功（二）脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积 能量产生能量衰竭Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性钠钾泵功能不足.（二）脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解组织（二）脑组织代谢改变细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿细胞膜上钠钾泵功能不足.（二）脑组织代谢改变细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞（二）脑组

7、织代谢改变Ca2+通道开启异常Ca2+内流受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞损伤Ca2+通道开启异常.（二）脑组织代谢改变Ca2+通道开启异常Ca2+内流受Ca2（二）脑组织代谢改变氧自由基损伤缺氧缺血再灌注ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤氧化酶黄嘌呤脱氢酶蛋白水解酶Ca+尿酸+O2-O2.（二）脑组织代谢改变氧自由基损伤缺氧缺血再灌注次黄嘌呤氧化酶（二）脑组织代谢改变兴奋性氨基酸的神经毒性Na+ 、 Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死.（二）脑

8、组织代谢改变兴奋性氨基酸的神经毒性Na+ 、 Ca2病理学改变脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成.病理学改变脑水肿 .病理学改变出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间.病理学改变出血 .脑室周围白质软化（PVL）.脑室周围白质软化（PVL）.临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻

9、、中、重三度 .临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度.临床表现：轻、中重三度分度 症状最明 临 床 表 现 转归 显时间轻度 出生24h 淡漠与激若交替 35天后肌阵挛症状减轻颅神经检查正常或消失 拥抱反射活跃很少有后无惊厥遗症脑电图正常 .临床表现：轻、中重三度分度 症状最明 临 床 表 现 分度 症状最明 临 床 表 现 转归 显时间中度 出生2472h 意识淡漠、嗜睡 12周后 惊厥、肌阵挛 逐渐恢复； 肌张力减低 浅昏并持续 脑电图：低 5天以上， 电压、惊厥 预后差 .分度 症状最明 临 床 表 现 转归 显时间重度 出生72h 昏迷、反射消失 死亡率高肌张力低下 幸存者： 瞳孔固定

10、无反应神经系统去大脑僵直状态后遗症 脑电图：暴发抑制波形.分度 症状最明 临 床 表 现 分度 症状最明 临 床 表 现 转归 显时间重度 出生72h 昏迷、反射消失 死亡率高肌张力低下 幸存者： 瞳孔固定无反应神经系统去大脑僵直状态后遗症 脑电图：暴发抑制波形.分度 症状最明 临 床 表 现 分度：（简记）轻度：过度兴奋反射正常或活跃，24小时左右症状消失。 中度：嗜睡，反射减弱，惊厥，无呼吸衰竭，瞳孔缩小，一周左右症状消失。 重度：昏迷，反射消失，死亡或有后遗症。.分度：（简记）轻度：过度兴奋反射正常或活跃，24小时左右症状辅助检查1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase

11、，CPKBB） 正常值10U/L，脑组织受损时升高2、神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高 .辅助检查1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine ki辅助检查腰 穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测.辅助检查腰 穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑头颅B超无创、价廉、操作简便动态随访对基底神经节、脑室其及周围出血以及囊性病变 较高敏感性；但对皮质损伤不敏感。.头颅B超无创、价廉、操作简便.头颅B超1.脑水肿普遍回声增强，脑室变窄；2.脑室

12、周围白质软化：侧脑室外角的后方高回声区；3.脑实质缺血：散在的回声区。判断最终的预后，还能发现髓鞘形成是否异常，以判断神经发育情况。.头颅B超1.脑水肿普遍回声增强，脑室变窄；.头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化.头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后25天.CT扫描了解脑水肿范围.左额叶局限性水肿（箭头） 弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）头颅CT.左额叶局限性水肿（箭头） 弥漫性脑水肿头颅CT. 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下

13、腔出血（箭头）头颅CT. 脑室内积血（箭头）大脑弥漫性水肿头颅CT.HIE的CT所见： 脑水肿： 基底神经节和丘脑损伤： 脑动脉梗塞： 脑室周围白质软化： 据CT检查脑白质底密度分布范围分轻、中、重三度，若23周后仍存底密度（CT值810Hu）则与预后有关。.HIE的CT所见： 脑水肿：.CT分度轻度：散在底密度影分布2脑叶内。中度：底密度影分布超过2脑叶内，灰、白质对比模糊。重度：弥漫性底密度影，灰、白质界限消失，侧脑室变窄。.CT分度轻度：散在底密度影分布2脑叶内。.注意点 1、脑CT值：正常足月儿18Hu，18Hu为底密度。 2、早产儿两侧额-枕叶，足月儿双额叶CT示底密度区为正常表现，

14、2月后渐消失。.注意点 1、脑CT值：正常足月儿18Hu，18Hu为底密注意点3、底密度原因：早产儿脑含水量较高；脑髓质化不完全；髓鞘发育不成熟。CT示底密度可以是正常的发育过程，并非属脑水肿表现。.注意点3、底密度原因：.磁共振成像 (MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性.磁共振成像 (MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰.头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现.头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质

15、分界清楚，呈高低信号相头颅MRI左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。 轻度HIE.头颅MRI左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白头颅MRI T1WIT2WI重度HIE（生后3d）双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失.头颅MRI T1WIT2WI重度HIE（生后3d）头颅MRI重度HIE（生后3月）丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）.头颅MRI重度HIE（生后3月）丘脑异常高信号，示大理石样基头颅MRIT1WI（1d)双侧弥漫性脑实质出

16、血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头） 重度HIET1WI(14d)额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）.头颅MRIT1WI（1d)双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见头颅MRI判断最终的预后，还能发现髓鞘形成是否异常，以判断神经发育情况。.头颅MRI判断最终的预后，还能发现髓鞘形成是否异常，以判断神HIE的脑功能检查1、脑电图：示节律紊乱，底波幅或持续性弥漫性慢活动；或出现“爆发抑制”、“底电压”电静息重度HIE。2、脑干诱发电位：听觉、躯体诱发电位等在HIE时可表现为出波延长，潜伏期延长。波幅平及波脱失。.HIE的脑功能检查1、脑电图：示节律

17、紊乱，底波幅或持续性弥漫脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等 .脑电图.氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 .氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变临床诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准.临床诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断足月儿HIE诊断标准1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范

18、围避免PaO2过高或PaCO2过低 .支持治疗1维持良好的通气功能.支持治疗2维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺.支持治疗2维持脑和全身良好的血液灌注.支持治疗3维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖根据血糖值调整输糖速率.支持治疗3维持血糖在正常高值.对症治疗1控制惊厥苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入；若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg；1224小时后给维持量，每日35mg/kg。苯妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用； 每

19、次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠.对症治疗1控制惊厥.对症治疗2治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注，每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素.对症治疗2治疗脑水肿.对症治疗3新生儿期后治疗病情稳定 康复训练智能体能促进脑功能恢复减少后遗症 .对症治疗3新生儿期后治疗病情稳定 康复训练智能体能促进脑功能预后不良预后的因素：自主呼吸出现过迟；频繁惊厥不能控制；神经症状持续1周无好转；脑电图异常：持续异常或多发性改变。血清CPK-BB持续增高。.预后

20、不良预后的因素：.预后脑组织损伤特异性酶：血清磷酸肌酸激酶脑型同共酶（CPK-BB），可辅助确定脑组织损伤的严重度，判断预后。幸存者留有神经系统后遗症：如脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等。.预后脑组织损伤特异性酶：血清磷酸肌酸激酶脑型同共酶（CPK-预 防积极推广新法复苏防止围生期窒息.预 防积极推广新法复苏.病例分析患儿，男性，出生后2小时。主诉：面色青紫，呼吸不规则2小时。现病史：患儿系G3P1孕39周，侧切高位产钳助产分娩。其母孕晚期血压稍高，于分娩前1天因阵发性腹痛入隹产科，入院后做B超发现胎盘度钙化斑，胎儿、胎位、胎盘位置及脐带均未见异常。宫口开生后宫缩乏力，经侧切高位产钳助产娩出。

21、患儿出生时全周身青紫，经清理呼吸道及拍打足底后，约23分钟出现自主呼吸，但呼吸不规则。1分钟Apgar评分5分。患儿因反应差，面色青紫，呼吸不规则而转入新生儿病房。.病例分析患儿，男性，出生后2小时。.PE：体温36，脉搏104次/分，呼吸25次/分，体重2900g。发育营养尚可，面色及四肢发绀，呼吸浅表而不规则，前囟平坦，张力不高，两肺可闻及上气道杂音，经口咽部吸引且即消失。心率104次/分，心音低钝，心律齐。腹平软，肝肋下1cm。四肢肌张力低。拥抱、吞咽、觅食及吸吮反射均消失。.PE：体温36，脉搏104次/分，呼吸25次/分，体重29问题1 根据病史首先考虑本病是新生儿的哪类疾病？原因是

22、什么？.问题1 根据病史首先考虑本病是新生儿的哪类疾病？原因是什么解说1患儿出生时无呼吸，周身发绀，1分钟Apgar评分5分，应诊断为轻度新生儿窒息。 窒息的本质是缺氧。凡是造成胎儿或新生儿血氧分压降低的任何因素都可引起窒息，本例孕母胎盘钙化提示可能存在宫内缺氧缺血；宫缩乏力及产钳助产表明胎儿产时有缺氧缺血。因此，宫内及产时缺氧缺血共同导致新生儿窒息的发生。.解说1患儿出生时无呼吸，周身发绀，1分钟Apgar评分5分，问题2根据上述病史及体格检查，患儿可能出现哪种并发症？.问题2根据上述病史及体格检查，患儿可能出现哪种并发症？.解说2 新生儿窒息可造成多器官损伤，各器官损伤又可加重缺氧及酸中毒

23、，形成恶性循环。此患儿在病初反应差，四肢肌张力低下，拥抱、吞咽、觅食及吸吮反射均消失，故并发缺氧缺血性脑病。.解说2 新生儿窒息可造成多器官损伤，各器官损伤又可加重缺氧及问题3 通过上述病史及体格检查，为确定某些疾病或排除某些疾病，应做哪些实验室辅助检查？.问题3 通过上述病史及体格检查，为确定某些疾病或排除某些疾解说3除血、尿、大便常规外，为确诊窒息，首先应做动脉血气分析；为明确缺氧缺血性脑病，应做头颅影像学检查；为除外吸入性肺炎，应摄X线胸片。.解说3除血、尿、大便常规外，为确诊窒息，首先应做动脉血气分析本例辅助检查结果：血常规16.5x109/L,N0.70,L0.30,Hb 170g/L;血钾4.1mmol/L，血钠140mmol/L，血氯102 mmol/L；血气分析示：PH7.30,PaO26.0kPa(45mmHg),PaCO29.5 kPa(71.3mmHg),HCO3_18 mmol/L,BE-12 mmol/L。头颅超声检查：全脑广泛回声增强。X线胸片：肺野透过度稍差。.本例辅助检查结果：血常规16.5x109/L,N0.70,L问题4 根据上述病史、体格检查及辅助检查，本病例应做出哪些诊断？依据是什么？.问题4 根据上述病史、体格检查及辅助检查，本病例应做出哪些解说4 应做出以下诊断：新生儿窒息：该孕母存在胎盘钙化。患儿有产时缺