腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析

1、腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析【关键词】胆囊切除术，腹腔镜手术后并发症胆汁漏胆管损伤目前认为，腹腔镜胆囊切除术laparspihleystety,L是治疗良性胆囊疾病最适宜的手术方法1，具有损伤孝痛苦少、恢复快、住院时间短、患者易承受等优点。但L也存在其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症，影响患者术后的生活质量。我院对14例L术后胆汁漏及胆管损伤患者进展治疗，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料1999年1月2022年12月我科共对1687例患者行L，14例患者术后出现胆汁漏、胆管损伤，其中男11例，女3例。年龄2570岁，平均年龄43岁。迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，

2、胆总管损伤漏5例，胆总管横断2例，肝总管损伤漏2例，右肝管损伤漏1例。1.2诊断7例患者术中发现胆汁溢出或开口的胆管，其中胆总管损伤4例，胆总管横断2例，肝总管损伤1例；7例患者术后腹腔引流出胆汁，其中迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，胆总管、肝总管、右肝管损伤漏各1例。1.3治疗2例迷走胆管漏患者经剖腹缝合胆囊床放置引流；2例胆囊管残端漏经剖腹结扎胆囊管残端并置引流管；5例胆总管损伤和2例肝总管损伤再次手术，可吸收线缝合瘘口，在胆管上另行戳口放置T型管支撑46个月；1例右肝管损伤再次手术，置T管支撑6个月；2例胆总管横断行胆总管端端吻合，T管支撑6个月。1.4随访通过家访、定期复查进展随访，

3、直至各项检查指标正常后1年完毕。14例患者随访时间15年。2结果12例患者术后情况良好，随访期内无并发症。1例右肝管损伤漏患者术后11个月出现胆管炎症，内窥镜逆行胰胆管造影术endspiretrgradehlangipanreatgraph，ERP提示右肝管狭窄，再次行胆肠Rux-en-Y吻合术后治愈。1例胆总管横断患者术后10个月出现胆管炎病症，ERP提示胆总管狭窄，再次行胆总管空肠Rux-en-Y吻合术后治愈。3讨论L具有创伤孝疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生承受，目前我国完成L手术超过70万例，技术程度已经成熟。但是，L也存在多种并发症，包括高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固

4、有的并发症和出血、胆汁漏、胆管损伤、胆总管剩余结石等类似传统开腹胆囊切除术的并发症-，在基层医院尤为严重。由于腹腔镜所致的胆道损伤位置往往较高，并常伴有热辐射伤，术中常不能及时发现，所以应尽可能一次性胆道修复重建成功，防止反复手术给患者带来宏大痛苦。3.1L并发胆汁漏及胆管损伤的原因L并发胆汁漏及胆管损伤的原因很多，主要包括以下方面4-：1胆囊管断端漏，如残端夹闭不全，残端钛夹松脱，残端遗漏未施夹，残端钛夹施夹太紧导致切割钛夹脱落等。2胆囊管近端管壁损伤。胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时漏夹一局部管腔；胆囊管近端孔状损伤，所施钛夹位于损伤远端；胆囊管较短或胆囊三角组织致密，胆囊管、肝总管结合部

5、损伤。3高频电刀及电凝使用不当致热力损伤。4将胆总管误认为胆囊管。5胆道解剖变异，如胆囊管入右肝管或左肝管，胆囊管在不同的部位程度集合向胆总管，极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等。6术中过度牵拉胆囊管。7特殊的胆囊病理解剖，如irizzi综合征。8副肝管或迷走胆管损伤术中未发现。转贴于论文联盟.ll.3.2L并发胆汁漏及胆管损伤的预防首先应根据实际手术程度，选择相应的适应证。L有其独特的学习曲线，术者需具有一定的普外科手术根底，同时进展腹腔镜专项学习后才能开展。初学者应严格掌握手术指征，宜选择慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，如L术中有困难应及时中转剖腹。术中解剖、别离胆囊管时，应先别离胆囊三角的外侧腹

6、膜，而后向胆囊管的前方别离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，防止误伤胆道。解剖胆囊三角区时，遵循“钝性别离和“贴胆囊壁别离原那么。胆囊三角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应先施夹再离断，待副肝管和迷走胆管显露明晰后再处理胆囊动脉和胆囊三角。胆囊管施夹必须完全、结实、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹，或用丝线结扎，或采用阶梯施夹法夹闭。胆囊管应用剪刀锐性离断，尽量无张力，防止胆囊管与肝总管牵拉成角。保护完好的胆囊床，术中不要破坏胆囊床肝脏外表的筋膜组织；对胆囊床做全面的电凝处理，防止迷走胆管漏。放置腹腔引流管，以便观察病情。解剖不清应尽早中转开腹。术后仔细解

7、剖胆囊，及时发现胆道损伤。术后假如出现黄疸而诊断不清时，可应用ERP协助诊断。3.3L并发胆汁漏及胆管损伤的处理L并发胆汁漏及胆管损伤往往在术后腹腔引流出胆汁时才被发现，需根据损伤部位和程度决定手术方式，假如处理方法不正确，将导致后期胆管狭窄，反复引发胆管炎，严重影响患者生活质量。对于损伤较孝充血水肿轻的患者可用无创可吸收线修补破口，选择适宜型号的T管支撑46个月；对于误夹、误断、组织充血水肿较重甚至有缺损的患者应行胆管空肠Rux-en-Y吻合术，吻合时要求无张力、黏膜对黏膜吻合，胆管吻合口要足够大，保证吻合口两侧良好血运，同时置T管支撑。迷走胆管漏或胆囊管残端漏患者一般经剖腹缝扎胆囊床或结扎

8、胆囊管残端，放置腹腔引流管引流后恢复良好。由于电凝勾钝性别离不当、热辐射所致的胆总管、肝总管小破口和组织水肿较轻的损伤，可用无创吸收线修补瘘口，另戳孔T管支撑46个月。由于误夹、误断所致的胆总管、肝总管、左右肝管损伤，那么需行胆管空肠Rux-en-Y吻合术，同时T管支撑。据报道，L并发大胆管损伤的发生率为3060，但实际的临床工作中，尤其在基层医院，损伤发生率还要高。本组1例L并发右胆管误夹伤和1例L并发胆总管横断，再次手术11个月和10个月后，均出现胆管炎病症，ERP检查提示右肝管狭窄和胆总管狭窄，分别行右肝管空肠Rux-en-Y吻合术和胆总管空肠Rux-en-Y吻合术后治愈。肝管误夹伤和胆总管横断损伤较重，组织严重充血水肿，但再次手术时未行胆肠吻合术，属临床处理的不当。总之，为防止L并发的胆道损伤，术者应具备纯熟的操作技巧，明晰的胆道解剖知识，可以及时判断中转开腹手术的时机。胆道损伤发生后能及时发现、正确处理，从而减少患者的痛苦，进步患者的生活质量。【参考文献】1吴在德，吴肇汉.外科学，6版，北京，人民卫生出版社，2022：570-573.2黄志强医源性胆管损伤：老问题，新意义J中国实用外科杂志，1999，198：7-93黄晓强，冯玉泉，黄志强.L的并发症附39238例分析J中华外科杂志，1997，35：653-6554梁久银，徐义仁，王敬民，等腹腔镜手术2