2022-2023年临床“三基”-医学临床三基(内科)考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号5

1、2022-2023年临床“三基”-医学临床三基(内科)考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.周围静脉压测定正确答案:(一)适应证心包压塞、缩窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔静脉阻塞或受压者。(二)用品无菌注射器及针头，有刻度的弯行及直形玻璃测压管，生理盐水或2%枸橼酸钠溶液。(三)操作方法1.直接法(1)患者静卧休息，至少15min。(2)臂伸直垫平外展，与躯干成角4560，使与右心房等高，松弛紧贴上身的衣着。(3)将连有测压管(盛满无菌生理盐水或先用无菌的2%枸橼酸钠溶液冲洗)的9号针头刺入肘部静脉，测量水柱或血柱的高度，即为静脉压。2.重力法(1)患者仰卧，臂下垂，使静脉

2、怒张。(2)慢慢将手举起，至手背怒张的静脉塌陷。(3)测量手背静脉高出右心房的毫米数，即为静脉压的毫米数。注：重力法不如直接法准确。(四)质量要求1.熟悉适应证。2.患者体位正确。3.操作正确、规范。2.中心静脉穿刺常见的并发症？正确答案:答：中心静脉穿刺常见的并发症包括：误穿动脉、血肿、气胸、胸腔积血、感染、心律不齐及导管位置不当。3.重要性和基本要求正确答案:（一）重要性其重要性是：正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据，是临床医师必须掌握的基本功；医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；进行临床科研和临床医学教育的重要资料；病人的健康档案，也是预防保健事业的原始

3、资料；处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据。（二）基本要求和注意事项1必须具备三性(1)真实性：如实反映病情。以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历。(2)系统性：主要症状按正规要求收集，并注意描述有意义的阴性病史及体征。(3)完整性：各项资料均按序收集。2必须及时完成各项病历书写。3符合统一规格。4疾病诊断和手术名称及编号依人民卫生出版社出版的国际疾病分类为准，所用译名暂以英汉医学词汇为准，尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。5度量衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布简化字总表使用；药物名称一律用中文，英文或拉丁文，不得用化学分子式表示。6任何记录均应注明年、

4、月、日，必要时注明时刻，时间按24h顺序计。7医师书写各项病历告一段落时，应签署本人全名，上级医师用红笔审阅并签名，修改6处以上者应重新抄写，切忌剪贴或涂改。8每张用纸均需填写患者姓名、住院号、性别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录分别编排页码。9各种检查单应排齐贴好。10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂，各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写，要求字体端正清楚。4.吸痰术正确答案:(一)准备工作1.用物电动吸引器、多头电插板、治疗盘内放有盖罐2只(一只盛无菌生理盐水，一只盛1214号消毒吸痰管数根)、无菌纱布、止血钳；无菌持物镊置于盛有消毒液瓶内、弯盘、床栏上

5、系一盛有消毒液的试管，必要时备压舌板、开口器。2.检查接电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，吸引导管是否通畅。(二)操作方法1.备齐用物，携至患者床边，向患者解释。2.将患者的头转向操作者一侧，并略向后仰，昏迷患者可用压舌板或张口器帮助张口，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，一手用无菌止血钳持吸痰管由口腔颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管，插入一定深度时，放松导管末端折叠处进行吸痰。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸痰。气管切开或气管插管者，可直接插入。3.吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提(插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管)，并左右旋转，如此反复以吸净痰液。4.一次吸痰持续

6、时间不应超过15s，注意观察患者面色及呼吸情况，吸痰管取出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免阻塞。5.吸痰毕，关上开关，将吸痰管丢弃或重新消毒，并将吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。6.用纱布擦净患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。(三)注意事项1.使用前检查吸引器效能是否良好。2.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免损坏机器。3.吸痰管每次用1根，不可重复使用，以免感染。4.治疗盘内吸痰用物每日更换1次。5.一次吸痰时间不超过15s。吸引器每次连续使用不超过2h。(四)质量要求1.吸引器装置及使用正确，患者卧位正确。2.吸痰彻底、有效，操作熟练。3.熟悉吸痰术的注意点。4.吸痰无菌观念强，每次吸痰

7、时间不超过15s。5.手指血糖监测的意义？正确答案:答：用于糖尿病病人血糖的评估，根据血糖监测的结果，调整降糖药物、胰岛素治疗方案；还可用于及时发现低血糖。6.胸部正确答案:检查胸部时受检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男受检者暴露应下至腰部，女性受检者应在不必要暴露的时遮盖乳房，但绝不能隔着衣服检查胸部。后胸部检查取坐位，不能坐起者取左侧卧位，两手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，从颈部至髋部。（一）胸部的体表标志、划线及分区1前胸部的骨骼标志(1)胸骨角：胸骨上部为胸骨柄，下部为胸骨体，二者交界处的突起为胸骨角，其两端恰与第2肋软骨连接，为计数肋骨及肋间的主要标志。(2)剑突：胸骨体末端为剑突。2

8、后胸部的骨骼标志(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上1个为第6颈椎，下1个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。3胸部体表划线(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。(2)锁骨中线（左、右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。(3)腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞的垂直线。(4)腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞的垂直线。(5)腋中线（左、右）：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。(6)肩胛下角线（左、右）：通过

9、肩胛下角所做的垂直线。(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。4胸部分区(1)腋窝（左、右）：上肢内面与胸壁相连的凹陷部。(2)胸骨上窝：为胸骨上方的凹陷部。(3)锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部。(4)锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部。(5)肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域。(6)肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域，正中线将此区分为左右两部。(7)肩胛间区（左、右）：为背部两肩胛骨内侧的区域，正中线将此区分为左右两部。(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨与脊椎构成的角度。(9)腹上角：由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。（二）胸壁、胸廓

10、与乳房1胸壁(1)观察胸壁有无静脉充盈或曲张。(2)用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。正常人胸壁无明显静脉可见，无皮下气肿及胸壁压痛。胸壁静脉充盈或曲张常见于上、下腔静脉梗阻。皮下气肿多为肺、气管及胸膜外伤或病变破溃，使气体逸出，存积于皮下所致，有时也见于胸壁产气杆菌感染。肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折等可有胸壁局部压痛。白血病可出现胸骨压痛及叩击痛。2胸廓观察受检者胸廓有无异常，如桶状胸、佝偻病胸、扁平胸、胸廓一侧或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形两侧大致对称，成人胸廓前后径小于左右径，其比例约为1:1.

11、5，小儿与老年人则前后径仅略小于左右径或两者相等。扁平胸见于瘦长体型，慢性消耗性疾病，如肺结核等。桶状胸多见于支气管哮喘、慢性支气管炎等，也可见于老年和矮胖体型的人。佝偻病胸见于佝偻病。胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷，可见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核及胸膜粘连等。胸廓畸形常见于脊椎结核、发育畸形、佝偻病等。3乳房(1)视诊：观察乳房两侧是否对称，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起，溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。(2)触诊：置一小枕于受检侧的肩胛骨下，将其手臂置于枕后。检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当（一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜）

12、，按一定顺序做滑动触诊。先用右手触诊受检者左侧乳房，然后用左手触诊右侧乳房，手指掌面以圆周运动方式进行触摸，按内上、外上、尾部、内下、外下顺序触诊。用手指掌面触诊乳晕和乳头。(3)触诊应注意乳房质感，触及包块时注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感（如妊娠时），无压痛。乳房红肿热痛，见于急性乳腺炎。乳房溃疡和瘘管，见于乳腺炎、结核或脓肿。乳房内肿物或包块，见于

13、乳癌、纤维瘤、囊肿或慢性炎症、结核、乳管堵塞等。男子乳房发育，见于癌瘤、慢性肺心病肝功能障碍期、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多及雌激素分泌增多等。（三）肺和胸膜1视诊(1)呼吸运动：观察受检者呼吸运动是否规则，两侧是否对称，有无增强、减弱或消失，呼吸运动的类型等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、严重肺结核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸加强。腹膜炎、腹水、肝和脾极度肿大，腹腔内有巨大肿瘤以及妊娠晚期时，腹式呼吸减弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸频率、节律、深度（见一般检查）。

14、2触诊(1)胸廓扩张度（呼吸动度）：常在胸廓前下部及背部检查。前胸：检查者双手分别置于受检者两侧肋缘处，两手拇指外展并沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，指尖间距约2cm。后胸：双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处使拇指之间留出松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧。嘱受检者做深呼吸运动，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离。两拇指随胸廓活动而对称性的离合，则两侧呼吸动度相等。若一侧移动度减小，则示该侧呼吸动度减弱，一侧呼吸动度减弱，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶性肺炎等。双侧减弱，可见于肺气肿、双测胸膜炎、胸膜增厚或支气管肺炎等。(2)触觉语颤；

15、检查者将两手掌或手掌尺侧轻轻放在受检者胸壁的对称部位（不需3用力太大）；嘱受检者用同样的强度反复发长音“一“；由上到下，前3后4，按前侧胸（前3:即锁骨下窝、第5肋间、下胸部）到后胸（后4：即肩胛上区、肩胛间区2、肩胛下区）的顺序检查；每个部位注意双手交叉一次，左右对比，注意语颤的强弱，分辨双测语颤的异同，有无增强或减弱。正常人语颤男比女强，成人比儿童强，瘦者比胖者强；前胸上部比下部强，后胸下部比上部强，右胸上部比左胸上部稍强。左右两侧的对称部位，其语颤强度基本相同。病理性语颤变化有两种：语颤增强，见于大叶性肺炎实变期、肺梗死、肺结核、肺脓肿、肺癌、压迫性肺不张等。语颤减弱，见于肺气肿、阻塞性

16、肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连等。(3)胸膜摩擦感：双手掌平放于呼吸运动幅度最大的前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间。嘱受检者做深呼吸。正常人呼吸时无摩擦感。当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感。3叩诊(1)叩诊方法：间接叩诊法或直接叩诊法。(2)叩诊顺序：先前胸，再侧胸，后背部，自上而下，从左到右，从外向内，左右对比。(3)肺部两侧对比叩诊：前胸叩诊：板指平贴肋间隙，与肋骨平行。自肺尖开始向下逐个肋间进行叩诊，每一肋间由外向内，从左到右，同时左右对称部位对比（图15-1）。侧胸叩诊：双手上抬置于枕后。板指平贴肋间隙，与肋骨平行，从腋窝开始由上而下沿每一肋间

17、从外向内，从左到右按对称部位进行双侧的对比叩诊（图15-2）。后胸叩诊：受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行；叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行，自后胸上部开始由上而下从外向内，从左到右进行两侧对比叩诊，叩至肩胛下区时沿每一肋间从外向内，从左到右，从上到下，按对称部位进行双侧的对比叩诊(图15-3)。(4)胸部叩诊点参考：前、侧胸：叩16个叩诊点，即前胸部锁骨上2个点（左右各1）第2、3肋间各4个点（每肋间左右各2个，共8个）。侧胸部腋前线第4肋间2个点（左右各1个）；腋前线、腋中线第5肋间4个点（左右各2个）。后胸叩12个叩诊点，即肩胛上区2个点(左右各1)，肩胛间区4

18、个点（左右各2个），肩胛下区6个点（肩胛下角下3个肋间，每肋间左右各1个点）。根据需要在某个部位可多叩几个点。注意有无叩诊音的改变。正常胸部叩诊呈清音，音响的强弱和音调的高低与肺的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：前胸上部较下部稍叩浊；右肺上部较左肺上部相对叩浊；左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应部为浊；背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。胸部的异常叩诊音有以下几种：浊音或实音常见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、高度肺水肿、肺硬化、肺不张、肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿以及胸腔积液、胸膜增厚等。

19、鼓音常见于肺空洞、气胸。过清音见于肺气肿。(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受检者取坐位，检查者立于其身后，自斜方肌前缘中点开始叩诊，此处为清音，逐渐叩向外侧，当音响由清音变为浊音处用笔做一标记，再由上述中点部位转向内侧叩诊，至清音变为浊音处做另一标记。测量此两点间的距离，即为肺尖宽度，又称Kronig峡（康尼峡）。正常宽度为46cm。右侧较左侧稍窄。一侧肺上界显著变小，提示该侧肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。肺上界增宽见于肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱。(6)肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间

20、隙的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。(7)肺下界：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线由上而下进行叩诊，（前胸从第2或第3肋间，后胸从第8肋间开始）当叩诊音由清音变为实音的部位，即为该垂直划线上的肺下界。右侧要求叩3条线，即锁骨中线，腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界、胃泡鼓音区、脾的影响，可只叩肩胛下角线。正常人两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，于锁骨中线上第6肋间隙，于腋中线上第8肋间隙，于肩胛下角线上第10肋间隙。在病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升可见于肺萎缩、胸腔

21、积液及膈肌上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝大、脾大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移动度：肺下界移动度，一般只叩肩胛下角线。先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界；板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处做一标记，嘱受检者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至实音区，重新叩出下降的肺下界，在此处做标记；当受检者恢复平静脉呼吸后，同样先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界；再嘱其做深呼气后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音再做标记；重新叩出已上升的肺下界；测量深吸气至深呼气2个标记之间的距离，即为肺下界移动度。正常人两侧肺下界上下移动共68cm(即两标记间的距离为6

22、8cm)。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺硬变等。4听诊(1)听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊12个呼吸周期。(2)听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左到右，由前胸到侧胸及背部（听诊部位参考胸部叩诊点），左右对称部位进行对比听诊。根据需要在某个部位可多听几个点。(3)支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窝和背部6，7颈椎及第1，2胸椎附近可听到此种呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特点为吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫“音。正常人

23、除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均为肺泡呼吸音。(5)支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合呼吸音。其特点为呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调较高。吸气与呼气时相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到此种呼吸音。在右肺上部锁骨上、下窝也可听到支气管肺泡呼吸音。注意有无异常呼吸音（病理性呼吸音）。异常肺泡呼吸音主要为肺泡呼吸音减弱或消失以及肺泡呼吸音增强。肺泡呼吸音减弱或消失主要见于胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、重症肌无力、肋间肌炎症、膈肌瘫痪、膈肌痉挛、支气

24、管炎、支气管狭窄、胸腔积液或气胸、肺不张、肺气肿、肺癌、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强可见于呼吸运动增强及肺通气功能加强者，如运动后、发热、贫血、酸中毒等。异常支气管呼吸音可见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期；肺内大空洞，如肺脓肿或肺结核形成空洞时；压迫性肺不张，如胸腔积液压迫肺时。异常支气管肺泡呼吸音可见于支气管肺炎、肺结核或大叶性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿、心源性哮喘、支气管内膜结核或肿瘤。湿啰音常见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺淤血、支气管肺炎、急性肺水肿。(7)

25、语音共振：检查语音共振时，嘱受检者用一般面谈的声音重复说“1、2、3“，检查者用听诊器放在胸壁上可听到柔和、模糊的声音，在两侧对称部位比较其强度及性质的改变。语音共振的改变其临床意义与触觉语颤相同。(8)胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下份，正常人无胸膜摩擦音。发生胸膜摩擦音可见于急性纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水。（四）心脏1视诊(1)心前区隆起：观察受检者心前区有无隆起。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。心前区隆起主要见于某些先天性心脏病或风湿性心脏病。成人有大量心包积液时，心前区可饱满。(2)心尖搏动：观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线

26、方向观察为最好。正常心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.510cm处，强度适中，搏动范围直径2.02.5cm。左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动则位于胸部右侧相应部位。右侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧。大量腹水或腹腔内巨大肿瘤可使心尖搏动位置上移。左心室肥大时，心尖搏动增强，范围也较大，可呈抬举性心尖搏动。甲状腺功能亢进及发热时，可使心尖搏动增强；心肌炎时，心尖搏动减弱并较弥散；心包腔积液、左侧胸腔积液或肺气肿时，心尖搏动可减弱或消失。(3)心尖搏动以外的异常搏动：观察除心尖搏动外，心

27、前区其他部位有无异常搏动。如胸骨左缘第3、4肋间搏动见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴有右心室肥大，也可由腹主动脉搏动所致；胸骨右缘第2肋间及其附近或胸骨上窝搏动，见于升主动脉或主动脉弓动脉瘤。正常人心前区除心尖搏动外，一般无其他搏动。2触诊(1)心尖搏动及心尖搏动以外的异常搏动：用触诊进一步证实视诊所见。检查者以右手示指与中指或全手掌置于受检者心前区，触诊心尖搏动及其他搏动的位置、范围、强度。(2)震颤：检查者将全手掌或手掌尺侧置于受检者心前区不同部位进行触诊；从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区；触及震颤应注意其部位及出现的时期（分收缩期、舒张期、连续性

28、3种）。正常人心前区触不到震颤。主动脉瓣区收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣区收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄。胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤见于心室间隔缺损。二尖瓣区舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。胸骨左缘第2肋间及其附近连续性震颤见于动脉导管未闭。(3)心包摩擦感：检查者将全掌或手掌尺侧置于受检者心前区进行触诊（一般在胸骨左缘第4肋间易触及）。正常人无心包摩擦感。心包炎时可触及心包摩擦感。3叩诊检查心脏相对浊音界(表15-1)。(1)受检者取坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。受检者取卧位时，检查者位于受检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。(2)用力均匀，采

29、用轻叩法。(3)先叩左界。从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为左第5肋间锁骨中线外12cm)由外向内，叩至浊音时用笔做一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，均在清音变为浊音处做标记。(4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，再依次上移，叩至第2肋间为止。分别做标记。(5)用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。左心室增大，心浊音界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大，心浊音界向左右两侧扩大，向左增大较为显著。左心房与肺动脉扩大使心浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄。主动脉扩张、主动脉瘤及心包腔

30、大量积液，心底部浊音界扩大，第12肋间隙浊音区增宽。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔积液，双侧心界扩大。大量胸腔积液、气胸时，心界在患侧叩不出，在健侧移向外侧；肺浸润和肺实变、肺部肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，因心浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，则真正的心浊音区无法叩出。肺气肿时，可使心浊音区变小或叩不出。腹腔大量积液、巨大肿瘤等可使膈肌上升致使心脏呈横位，心脏的左、右界均扩大。4听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。(1)听诊部位：二尖瓣区：正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区；主动脉瓣区：有两个

31、听诊区，即胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区；肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间；三尖瓣区：在胸骨体下端左缘或右缘。(2)听诊顺序：从二尖瓣区开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。各瓣膜听诊区听15s1min，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。(3)心率：一般听数1min内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数23min内的心跳次数。正常成人心率为60100min。(4)心律：正常人心律规整。但在健康儿童，青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。(5)心音：正常

32、心音有4个，按其出现的先后顺序称为第1、第2、第3和第4心音。通常听到的是第1和第2心音；第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到；第4心音一般听不到。注意有无心音强度及性质改变，心音分裂、额外心音等。心音强度改变：两个心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左胸腔大量积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包积液及休克等。第1心音增强见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞。第1心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣区第2心音增强，见于高血压、主动脉粥样硬化

33、。肺动脉瓣区第2心音增强，见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病。主动脉瓣区第2心音减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第2心音减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音性质改变：钟摆律、胎心律可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情况下，偶见于儿童与青年。在病理情况下，常见于右束支传导阻滞。第2心音分裂可见于健康的儿童和青少年。在病理情况下，常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。(6)额外心音：肺动脉收缩早期喷射音，见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。主动脉收缩早期喷射音，见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄等。收缩中、晚期喀喇

34、音，见于特发性二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、房间隔缺损等。左心室舒张期奔马律，常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病及心功能不全等。右心室奔马律较少见，常见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄或肺源性心脏病。收缩期前奔马律，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。重叠型奔马律，见于左或右心功能不全伴有心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长与心动过速的病人。在二尖瓣狭窄时，如听到二尖瓣开放拍击音，表示瓣膜尚有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严

35、重的钙化或纤维化以及合并有二尖瓣关闭不全时则该音消失。心包叩击音，见于缩窄性心包炎。(7)杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1/62/6级柔和的吹风样收缩期杂音。二尖瓣区收缩期杂音可因器质性或相对性二尖瓣关闭不全所引起，也可能是功能性的。主动脉瓣区收缩期杂音多为器质性，如主动脉瓣狭窄，亦可由于相对性主动脉瓣狭窄引起，如主动脉粥状硬化、高血压性心脏病。肺动脉瓣区收缩期杂音多为功能性的，也可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺

36、动脉口相对狭窄以及先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区收缩期杂音大多数是由右心室扩大所引起的相对性三尖瓣关闭不全，仅极少数为器质性。胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音见于室间隔缺损。二尖瓣区舒张期杂音，见于风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣区舒张期杂音，主要由器质性主动脉瓣关闭不全所致。肺动脉瓣区舒张期杂音，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起。胸骨左缘第2肋间及其附近的连续性杂音，见于动脉导管未闭。(8)心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。结核性、风湿性及化脓性心包炎、心肌梗死、重症尿毒症等可出现心包摩擦音。7.根据血气分析判断酸碱失衡的类型有哪些？正确答案:答：根据血气分析判断

37、酸碱失衡：单纯性酸碱失衡：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性碱中毒（呼碱）、代谢性酸中毒（代酸）和代谢性碱中毒（代碱）。混合型酸碱失衡：传统认为有四型：呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸和呼碱并代碱。新的进展：混合性代酸（高AG代酸+高CL-性代酸）、代碱并代酸（包括代碱并高AG代酸和代碱并高CL-性代酸）、三重酸碱失衡( triple acid basc disorders，TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡和呼碱型三重酸碱失衡。8.动脉切开术正确答案:(一)适应证1.重度休克需行动脉输血者。2.施行特殊检查(如心血管检查、造影术、体外循环等)。3.需直接监测动脉压者。(二)禁忌证动脉周围皮肤有炎症

38、。动脉血管栓塞或有出血倾向者。(三)用品无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。(四)方法(以桡动脉为例)1.患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉。2.于腕部沿桡动脉长径做一长23cm直切口或横切口。用小弯止血钳分离出桡动脉。3.若行动脉输血，可将针头直接刺入动脉。然后加压输血。4.若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留做牵引用。5.牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插入导管，结扎近侧丝线，固定导管。接上输液装置，即可开始输液、输血。6.剪去多余丝线，缝合皮肤切口。7.输液完毕后。拔除穿刺针或

39、导管。动脉切开者。尽量将切口缝合修补或予结扎。缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。(五)注意事项1.切口不可太深，以免损伤血管，切口尽量选择左侧。2.分离动脉时勿将静脉误认为动脉，勿损伤桡神经。3.切勿向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因为会引起动脉痉挛、肢体坏死等。4.术毕，应尽量行动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。(六)质量要求1.熟悉适应证。2.消毒、铺洞巾、局部麻醉，无菌操作正确、规范。3.置管操作方法正确。4.输液完毕后处理正确。5.熟悉注意事项。9.简述斑贴试验的原理。正确答案:答：斑贴试验是确定皮肤对特殊物质反应性的诊断技术，将特殊物质敷贴至皮肤，经一段时间后

40、，造成小面积的接触性皮炎表现。呵视为埘疾病过程的最小限度的复制。10.问诊的内容正确答案:（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史主诉者及可靠程度。（二）主诉是指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“（三）现病史是病史中的主要组成部

41、分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面：1起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。2主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。3病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。4病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症

42、状的变化或有无新症状出现。5伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。6诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。7病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。（四）既往史1过去健康状况及患过的疾病。2传染病史及传染病接触史。3外伤及手术史。4预防接种史。5过敏史。（五）系统回顾1头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙

43、痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。2呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。3循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。4消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史。5泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史。6造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。7内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。8肌肉与骨关节系统有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史。9神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、

44、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。（六）个人史1社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济状况及业余爱好。2职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。4冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎等。（七）婚姻史包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。（八）月经史包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式（九）生育史包括妊娠分娩次数

45、、流产（人工流产或自然流产）次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况。（十）家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。11.普通处方的通常项目包括哪些内容？正确答案:普通处方的一般项目包括姓名、性别、年龄、处方日期；特别处方有加印项目的，则应一并填写完全。12.赞扬和鼓励正确答案:病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想，情绪低落、反常，这对病情和诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然

46、地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。13.结肠镜检查可能有哪些并发症？正确答案:答：肠穿孔、肠出血、肠系膜裂伤、心脑血管意外、气体爆炸。14.听诊正确答案:听诊是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种检查方法。（一）直接听诊法以耳直接贴附于听诊部位进行听诊。此法目前少用，只在某些特殊或紧急情况下才采用。（二）间接听诊法即用听诊器进行听诊的检查方法。注意听诊器耳件要与医生的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听诊器皮管长3038cm。听取低调声音时宜用钟形体件，如听隆隆样杂音；听高调声音时，应选用膜型体件，如听吹

47、风样杂音。15.肝脓肿穿刺术正确答案:(一)适应证抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。(二)禁忌证有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。(三)用品清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。(四)操作方法1.术前应详细了解有无出血倾向，并测出血、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。送血型及必要时交叉配合并备血。2.应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。3.术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。4.患者平卧，肩外展，屈肘，手

48、置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行浸润麻醉。5.穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔34次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。6.穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。(五)注意事项1.一定

49、要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过68cm为妥。2.当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。3.术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。4.穿刺所得液体，可根据需要送检。5.为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。(六)质量要求1.熟悉适应证。2.穿刺部位选择正确。3.消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4.穿刺针进入、脓液抽吸正确。5.熟悉注意事项。16.耻骨上膀胱穿刺及引流术正确答案:(一)适应证1.急性尿潴留导尿未成功者。2.需膀胱造口引流者。3.经穿刺

50、采取膀胱尿液做检查及细菌培养。4.小儿、年老体弱不宜导尿者。(二)操作方法1.穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。2.下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部位局麻。3.选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并送检。4.过分膨胀的膀胱，抽尽尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血，或诱发休克。5.如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者，在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管。6.对曾经做过膀胱手术的患者需特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管。(三)质量要求1.熟悉适应证。2.

51、穿刺部位选择正确。3.消毒、无菌操作正确、规范。4.穿刺操作方法正确。17.腹部正确答案:受检者取仰卧位，双下肢屈曲，双上肢放于躯干两侧，充分暴露腹部，上至乳头（女性盖住乳房）下至耻骨联合上缘。腹部检查的顺序为视、听、叩、触。记录时仍按视、触、叩、听。（一）腹部体表标志及分区1体表标志前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有第12肋骨、肋脊角等。2腹部分区腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用2条水平线和2条垂直线将腹部分为9个区。上面的水平线为两侧第10肋骨

52、下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。9个区为右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右侧腹（右腰部）、中腹部（脐部）、左侧腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。（二）视诊1腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于

53、手术后腹壁瘢痕收缩所致。2呼吸运动观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3腹壁皮肤观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性胰腺炎。脐周围发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以

54、下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上也是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5蠕动波观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠

55、型。6上腹部搏动观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由主动脉腹部搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、主动脉腹部或其分支的动脉瘤病人。（三）听诊1肠鸣音 听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min。正常人肠鸣音每分钟45次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续35min才听到1次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮，高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续帝在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。2血管杂音 将听

56、诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右上方、下腹部听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾脏时，此音加强。3搔弹音 在

57、腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在之腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前

58、正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔刮腹壁，当搔刮至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹水的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。（四）叩诊1腹部叩诊 从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹（4个象限）。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓

59、音。2肝及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区（一般为第2、3肋间）开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为911cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区、胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性

60、或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)肝叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3胃泡鼓音区（Traube鼓音区）在左前胸下部，叩诊呈鼓音（一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线）呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第911肋骨之间；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在（饱餐后缩小或消