美国电子病历

1、尽管人人都知道电子病历的好处，但医生们还是有些抗拒。难道还要再等上30年，才能真正实现这个 目标吗？当人们谈到美国电子病历(EMR)的前景时，圣巴巴拉郡(Santa Barbara County)常被认为是样板。 该地区在1999年创立了一个非盈利性机构，用可互操作形式的电子记录在诊所之间共享病人信息，把加 利福尼亚地区的各医院和医生办公室连接起来，其目标为提高医疗卫生水平和削减成本。该项目由全美知名的医疗专家和CareScience公司的前首席执行官(CEO)大卫布莱尔博士(Dr. Da vid Brailer)主管。CareScience是医疗保健品质监测软件提供商，同时也是项目的主承包商

2、。布莱尔从20 04年开始花了两年时间担任首位全国医疗卫生IT协调员。为实现目标，几百名医疗卫生管理层人员参与 了数据交换形式的研究。然而到了去年12月，圣巴巴拉郡的数据交换计划却悄然落下了帷幕。在耗尽了 1,000万美元的资 助经费后，该地区的医疗机构却看不到这个项目还有什么继续下去的价值。尽管在该区域还有许多医生仍 在使用电子记录，但跨诊所共享数据、轻松地跟踪病人治疗的梦想却已黯然消褪。圣巴巴拉郡作为一块试金石，显示了美国医疗卫生系统向真正的电子病历网络推进的缓慢进程。 这次的诊断结果是：比想象的更糟。官方人士也有一些积极举动。不久前，罗德岛州参议员谢尔登怀特豪斯(Sheldon Whit

3、ehouse)介绍了 3个旨在推动医疗保健信息化进展的法案。第一个法案是创立一个私有非盈利机构开发用于医疗卫生数据 共享的基础架构。另一条是为医疗卫生的质量管理提供资助，包括鼓励电子记录的保存。第三条是把那些 做得出色的医生与政府的奖励挂钩起来，奖励他们在预防保健上的成绩。他的目标是更快地达到兰德公司(R and Corp)的预测，即如果能更好地利用医疗保健领域IT技术，每年可节约800亿2,400亿美元。怀特 豪斯表示，我都等不及了。”外部压力是必要的，无论是来自立法、病人、还是通过保险为医疗保健埋单的商业公司。在历经 失败、酝酿和成功等阶段后，如果没有明显的推动力，从这些地区医疗信息机构的

4、经验看，该进程仍将保 守缓慢。失败项目的检讨回顾圣巴巴拉郡项目失败的部分原因要归结于它的野心过大。它的数据交换承诺在该地区的所有医疗 提供者都能共享病人的X光射线、实验室数据、处方、出院病历总结和其他数据一一这个目标最后被证明 实在太大了。在漫长的等待里，医生和管理人员早已厌倦了它能聚集各种来源的全部数据的承诺。、如果我们采 用渐进的方式，如首先获得实验室数据，然后是药房数据，或者按其他的合理顺序，我们本可以取得更大 的成绩。”萨姆普珀(Sam Karp)分析说。他在圣巴巴拉郡项目实施的大部分时间里都担任加州卫生保健基 金会的首席信息官(CIO)，该基金会为圣巴巴拉郡项目投入了 1,000万美

5、元资助。尽管该数据交换被终止了，但该区域的医院和医疗提供者仍然通过门户和实验室提供的直接数据推送 进行数据共享。圣巴巴拉郡也要面对和地区医疗信息机构一样的大问题：如何证明投资回报，尤其对那些 医疗提供者，他们既不能提高费用以支付投资成本，也不能因为预防疾病的发生而获得额外的收入。为圣 巴巴拉郡数据交换提供法律服务的Sonnenschein Nath & Rosenthal律师事务所的律师布鲁斯弗里德(Br uce Fried)指出，一旦资助基金用完，已经没有既得利益的医院和医生们，就会认为不值得为数据交换而冒 医疗责任和数据暴露的风险。他总结道，所以最终，社区的医疗提供者会对继续支持数据交换的

6、价值产生 怀疑。”接下来类似的事情还会不断发生。过去几年，曾冒出大约200多家地区医疗信息机构，其中多家 都获得了资助。但几年后，大概只有10多家能存活下来，哈佛医学院和保健集团医疗组织机构(CareGrou p Health System)的CIO约翰海莱姆卡(John Halamka)预计。、很多这类机构最后会触礁”，还有的会合并， 他这样认为。整合的系统地区医疗信息机构责任重大，因为他们要应对医疗卫生中一个恼人的问题：临床数据散落在实验 室、药房、医院和每个医生办公室的纸质文档里。这也是为什么一些比较积极的数据共享和电子病历实践都来自综合性的医疗机构，比如那些提供 保险和各种护理的机构，

7、因为绝大多数的数据都统一放在一个地方。因为作为医疗保险的理赔方，他们还 能从医疗信息化的效率和成本的优化上获得利益。例如在宾夕法尼亚州的Geisinger保健公司(Geisinger H ealth)10多年来为200多万病人提供了电子病历服务。而凯泽永久拥有全美最大的电子医疗项目，他们投 资45亿美元的10年计划现在已过了一半时间。凯泽永久的经验显示，即使数据都掌握在自己手上，医生 也都是自己的，仍然需要投入大量工作，所以这个行业里的其他机构所面临的困难就更大了。凯泽永久年营业额为340亿美元，拥有800多万病人，在2003年启动了 KP HealthConnect项目， 该项目几乎全面覆盖

8、8个地区里的6个；预期明年会在南加州地区、2010年在北加州地区部署。它使用了 最大的电子记录软件提供商Epic公司提供的应用软件，这些软件包括救护车护理、住院病人电子医疗系统、 预约软件、检查安排和供病人与医生使用的Web门户。这些应用全都基于一个单一的病人信息数据库。KP HealthConnect项目有8.35万名活跃用户，采用了所谓的IT项目最佳实践方式，同时也注重最 终用户的培训和参与，有上千名医生、护士帮助和参与了项目的计划、开发和部署。然而，项目还是遭遇 了令人尴尬的事故和高昂成本等问题。在医疗卫生领域，最令人胆战心惊的一点就是数据的访问往往事关生死，一出问题就将是个噩梦。 在2

9、005年秋天，该公司碰到两次停电，第一次是在为4个地区服务的东岸数据中心。更糟糕的是，数据 中心的不间断电源(UPS)也坏了一一因为维修过程中的误操作引致数据中心里的后备电源失效。另一次发生 在2006年加州数据中心的停电则影响了美国西海岸地区。人们持续1630个小时无法访问任何电脑记录，KP HealthConnect项目的首席医师安德鲁维森 塔尔(Andrew Wiesenthal)回忆说。医生和员工不得不启用后备程序，如用纸质形式发送试验测试和申请药 物。停电还不是唯一的主要问题。凯泽永久使用思杰公司(Citrix Systems，下称思杰)的客户端软件访 问Epic的医疗记录软件。采用

10、这种方式，软件实际上是在中心服务器上运行，思杰的软件使医疗提供者能 方便地保持软件版本的一致，因为Epic提供的频繁升级只需要在数据中心进行，而不需要在每台桌面机上 进行。然而，凯泽永久对思杰系统部署的规模和范围的管理出现了问题。维森塔尔表示，当医生无法用电 子方式访问数据时，他们就回退到后备流程。凯泽永久去年重新部署了思杰系统，使它更稳定。现在工作 站每隔15分钟自动进行一次数据快照，所以即使断电，也可以把数据的损失减到最少。但最大的障碍还不是突发事故或设备成本；而是需要大量培训和因磨合而损失的效率。如果你认 为成本就是软件的授权费、硬件、网络，你就100%地大大低估了它，”维森塔尔表示，在

11、加州，、根本没 有足够的培训师，以致向电子记录转型的进展很缓慢。尽管项目所耗不菲，但作为一个保险商和医疗卫生服务提供机构，该公司还能从精简流程和取消 重复测试等方面获取经济收益。而地区医疗信息机构里的医生们可不是为保险公司工作，也没有这种经济 上优势了。这也是离芝加哥50英里的伊利诺斯州若利埃市(Joliet)一家名为银十字的社区医院在考虑设立一 家小型地区医疗信息机构时，CIO马修伊博(Matthew Ebaugh)所面临的困境。因为其他机构对交换病人 数据有抵触。其他医院会因为竞争而却步，”他表示。因此医院启动了一个基于甲骨文(Oracle)平台服务导向架构(SOA)的Web门户，它提供了

12、伊博称 为单一视图”的病人信息。而该医院的电子病历系统则包含多家软件厂商用于实验室、X射线、药房和其他 病人数据的软件，银十字医院聚集了该地区的一些小型诊所，他们大多都只有12位医生，一同采用来自 Misys公司并托管在银十字医院的一套电子记录软件。因为银十字医院联合小诊所的参与就可以把电子记录 软件包的价格压到7折。这还只是迈向更深入的数据共享的权宜之计，但伊博认为如果其他医疗保健服务 提供商在该地区组成地区医疗信息机构，托管在他们那里的信息就可以被应用到一个更大的数据交换系统 中。医生为何抗拒美国医疗信息技术协作办公室(Office of the National Coordinator

13、for Health IT)的凯伦贝尔 (Karen Bell)指出，全美只有10%的医疗诊所部署了 EMR系统。当布什总统号召到2014年要让绝大多数 美国人享用电子记录时，也是针对这些医生在进行宣传。人们用自己积累下来的或雇主提供的电子健康记 录用作治疗的参考是件好事，贝尔认为，最大的好处是医生可以利用这些数据减少错误、降低成本，如重 复测试、提高治疗水平。但也别高兴太早了。贝尔预期，至少还要再等个1015年才能看到电子保健记 录在日常医疗中得到广泛的应用。”对医生而言，成本也是一个制约因素。加州布伦特伍德市(Brentwood)医生约格什特瑞安(Yoges h Trehan)表示，他是这

14、家诊所唯一的一名医生，而在这里部署一套eClinicalWorks的电子病历系统就要花 掉3万美元，其中一万美元用于软件，5,000美元用于培训，剩下的是硬件投资，包括壁挂式计算机。这 还是受到联邦政府的医疗健康保险与医疗扶助服务中心(Center for Medicare and Medicaid Services)的 资助，由它提供免费咨询和支持，为小型诊所确定需要购买哪些软件。一家评估机构帮助特瑞安对软件进 行评估，软件安装后，顾问还会继续向特瑞安建议如何更全面地利用该系统。贝尔认为，联邦反回扣法里也做了相应的修改，如允许医院为医生在办公室里提供软件等某些类 别的产品，这对电子信息的普及

15、有推动作用。新的医疗信息技术认证委员会(Certification Commission for Healthcare Information Technology)也将对此有推动作用，这是政府对医疗信息技术产品与交互标准的认 可一一因为这样可以减少医生在技术上的投资风险。经过诸多的讨论后，现在政府也终于有了经济上的挂钩激励，以奖励那些采用了电子健康记录和 其他医疗信息技术的医生们。除了上面提到的参议员提案外，作为联邦政府顾问集团的美国卫生信息协会(A merican Health Information Community)预期，不久就会建议给使医疗信息技术的医生以优惠奖励，如治 疗美国联邦

16、医疗保险(Medicare )的病人时，使用已获认证的电子医疗记录则可获得更高的退税率。医疗健 康保险与医疗扶助服务中心已开始采用该措施。一些保险公司也开始了类似的项目。约翰-霍普金斯医疗保健系统公司(Johns Hopkins Health System)的临床信息系统高级总裁史蒂 文曼德尔(Steven Mandell)认为，经济上的激励是大面积推广使用的关键，从1995年以来他们已成功地 用自行研发的电子病历系统为450万病人服务。在波士顿地区的3个试点社区电子卫生项目中，最大的诊 所 Bridgewater Goddard 公园医疗协会(Bridgewater Goddard Park

17、 Medical Associates)的 IT 主管 C.J.查 普特(C.J. Chaput)表示，因为有蓝十字蓝盾公司的5,000万资金，才能使医生们都参与了进来。那笔钱可 以支付前期的开销，但这笔资金明年就要用完了。医院和医师诊所就得为电子病历系统和数据交换自掏腰 包了，但查普特表示价格还能接受。马萨诸塞州电子医疗协作组织的崔帕西对进展的速度毫不乐观。他指出，对小诊所来说完全没有 开展电子记录系统的急迫性，更别提数据共享了。医生投入了金钱和时间却没有得到回报。崔帕西表示，我 越来越认为应该用法令强制执行”使用电子病历系统。但这必须得先要有一个能让医生参与的基础设施和必 须的资金资助这个

18、法令的执行。马萨诸塞州立法当局正权衡是否需要这样的一个法令，而崔帕西觉得任何 全国范围内的推广都得先从州一级做起。崔帕西认为，如果大家把解决全国从保健质量到成本过高等医疗问题都寄托在IT技术上也会很危 险。IT不是万能药，他说，、它不能解决医疗保健问题，但如果没有IT你就无法解决这些问题。”雇主大力推动糖尿病等慢性病在威力众公司(Verizon，下称威力众)的医疗保健成本中占到了 70%，为员工建立 个人健康记录，对其医疗保健情况进行管理，在改善其健康状况的同时，也能降低公司的成本支出。此外， 这家电力公司还有另一项计划，那就是要迫使医生采用数字化医疗系统；在这一点上，它将公司美国(Cor p

19、orate America，编者注：指美国现代经济体系中崛起的、在国家经济中发挥关键作用的大型企业群体)甩 在了后面。如果10万多名威力众员工能用在线病历追踪其健康数据，他们很可能会推动医生使用这些数据， 或者他们会选择那些使用电子健康数据的医生。消费者的参与会推动变革。威力众副总裁多纳希弗里勒 (Donna Chiffriller)表示。一年内，威力众将通过WebMD网站向近12万名员工提供在线健康记录；现在约有3.9万名员工 已经开始行使此项权利了。员工还可选择在电子记录中填入医疗保险索赔数据，电子记录在必要时会提交 健康警报，比如，一位40岁以上的妇女，如果其索赔数据中不包括年度乳房X光

20、照片，她即会得到通知， 约定到医院的体检时间。WebMD提供的工具有助于规划未来医疗保健成本，这是那些已接近退休年龄的 生育高峰期出生的人最为关切的事。利用WebMD，高血糖病人可记录在线葡萄糖日记，以对此类慢性病 进行管理，并可利用工具预估未来15年内由于此类疾病可能产生的成本，这样做一方面能节约开支，另一 方面也有助于退休规划，WebMD公司首席执行官(CEO)韦恩盖蒂耐拉(Wayne Gattinella)指出。WebMD还计划推出一个个人身份号码(PIN)系统，病人利用此系统可与医生分享其健康记录，该 公司目前还与Sage公司等电子病历厂商携手，以将WebMD记录与医疗保健专业人员使用

21、的记录集成起来。在推广在线员工健康记录方面，威力众并非势单力薄，孤军奋战。WebMD的其他商业客户还包 括国际商业机器公司(IBM)和星巴克公司(Starbucks)。沃尔玛集团(Wal-Mart)和英特尔公司(Intel)等也成立 了一个联盟，并与私立健康IT组织Omnimedix研究所(Omnimedix Institute)一道，开始建立名为Dossia 的个人健康记录系统。多数提供个人记录的公司都鼓励员工使用该系统。该研究所CEO J.D.克莱恩克(Klei nke)认为，像Dossia这样由雇主发起建立的系统，对推广应用电子健康记录而言，实乃绝佳良机。但这些 系统也并非完美无缺，因为

22、即使雇员在离开其现有雇主之后仍然能访问其记录，也不能确保他们的健康记 录中就一定有医疗保险索赔数据。最佳选择应该是将此类个人记录和来自地方健康数据交换项目的数据集成起来，如果后者的数据 不断增多，并且渐成气候的话。如果在公司的大力推动之下，几百万使用健康保险的雇员能够成为电子病 历的积极倡导者，那么整个医疗保健行业必然会在此强大压力之下就范，而选择步这些先行者的后尘。文/Marianne Kolbasuk McGee 译/赵红权sidebar2:谁该有权使用电子数据？病人是否应该在线控制其记录？卫生保健行业有许多人不免会对安全、隐私以及病人梳理其健康 记录时不可避免地会提出的令人厌烦的问题产生

23、恐惧，对于这些人而言，答案并非显而易见。今年夏天，波士顿儿童医院(Childrens Hospital Boston)已开始部署新系统，以实现对如下数据的 Web访问：来自医护人员使用的电子病历和其他临床系统的病人数据、临床记录、处方信息以及接种疫苗 记录等数据。病人或者未成年人的家长或监护人将决定向病人的个人健康记录中提供哪些数据源，以在加 强其对自身数据控制的同时，至少还能够减少一些他们对个人隐私的担忧。与其他医院相比，儿童医院在与未成年人及其家长打交道方面，会受到更多的法律束缚，如果儿 童医院都能在使用基于Web的病历方面领先一步的话，其他医院也能做到。波士顿儿童医院电子医疗系统 的潜在用户包括、监护人、拥有监护权的父母以及不受约束的未成年人”，这决定了人们对于隐私的关切是 错综复杂的、多种多样的，该医院信息工程部门行业关系总监威廉克