执业医师考试：05-泌尿外科病例分析课件

1、 泌尿外科重点病例分析 北京大学第三医院泌尿外科 卢 剑 泌尿外科重点病例分析 北京大学第三医院泌尿外科 2 患者男性，72岁，因不能自行排尿10小时急诊就诊。曾有排尿困难5年，伴有尿线细弱，尿不尽感，伴有夜尿增多，46次。1年来出现尿流中断，中断时伴中下腹隐痛，需要变换体位或活动后，可继续排尿，口服中成药治疗，效果不佳。既往病史：高血压10年，口服药物治疗，否认心脏病、糖尿病病史。查体：一般情况好，下腹膨胀，叩诊浊音界位于脐下2横指。腹部B超：膀胱过度充盈，膀胱内可见多发强回声光团，直径23cm。 病例分析1 2 病例分析1 3 1.该患者最可能的诊断是什么？2.需要与那些疾病鉴别？3.为明

2、确诊断，还应该建议做哪些专科检查？分别有哪些诊断意义？4.患者在那些情况下需要做尿动力学检查？5.良性前列腺增生的手术指征包括哪些？3 1.该患者最可能的诊断是什么？临床诊断1.急性尿潴留2.前列腺增生3.膀胱结石4.高血压临床诊断1.急性尿潴留良性前列腺增生症Benign Prostatic Hyperplasia(BPH)良性前列腺增生症Benign Prostatic Hype临床表现 clinical manifestation尿频urinary frequency进行性排尿困难 dysuria尿潴留urinary retention尿失禁urinary incontinence血尿h

3、ematuria、感染、结石肾积水hydronephrosis其他 临床表现 clinical manifestation尿频u 鉴别诊断前列腺癌 膀胱肿瘤 神经源性膀胱 尿道狭窄 膀胱颈挛缩 鉴别诊断前列腺癌 B超检查B超检查 手术治疗指征1：药物治疗效果不佳2：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）3：反复尿路感染4：血尿5：膀胱结石6：继发肾积水（伴或不伴肾功能损害） 手术治疗指征1：药物治疗效果不佳 改善症状减轻梗阻防治远期合并症的发生治疗目的 治疗目的急性尿潴留处理原则解除梗阻、恢复正常排尿急性尿潴留的治疗方法留置导尿耻骨上膀胱造瘘急性尿潴留处理原则膀胱结石 临床表现排尿

4、困难 结石位于膀胱内随体位活动，所以排尿困难的症状时轻时重，有时排尿过程中位置移动，突然阻塞膀胱颈口及后尿道，引起排尿中断，疼痛加重，必须改变体位，才能继续排尿。排尿疼痛 血尿 膀胱刺激症状 膀胱结石 临床表现排尿困难 结石位于膀胱内随体位活动，所 膀 胱 结 石 膀 胱 结 石膀 胱 结 石膀 胱 结 石2.膀胱结石诊断X线检查 膀胱区平片能看到不透光结石阴影。可显示出结石的大小、数目、形态和位置。超声波检查 可探查到结石，膀胱内出现强回声，伴有声影，体位改变时结石随之移动。能明确结石的大小，数目和形态。膀胱镜检查 能直接看到结石及其大小和数目。还可以看到有无憩室、前列腺增生和其他病变。2.

5、膀胱结石诊断病例分析2患者女性，45岁，反复泌尿系感染病史3年余近日体检B超提示双肾结石，左肾积水。患者无明显自觉症状。查体一般情况好，双肾区无明显叩痛。KUB+IVU显示：左肾铸型结石，填充肾盂及多个肾盏，左肾中度积水，右肾多发结石，最大者直径约2.5cm，右肾及双侧输尿管无明显积水。尿常规：WBC 2030/HPF，pH 7.5。血肌酐 93umol/l。病例分析2患者女性，45岁，反复泌尿系感染病史3年余问题1.泌尿系结石常见有那些成分？2.该患者结石是否应首选ESWL治疗？为什么？3.ESWL的禁忌症有哪些？4.该患者首选的治疗方案是什么？5.双侧上尿路结石的处理原则有哪些？问题1.泌

6、尿系结石常见有那些成分？urinary lithiasisKUB 肾结石 - 肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石） urinary lithiasisKUB 肾结石 - 肾盂/泌尿结石的成分和性质 1、草酸钙结石 2、磷酸钙，磷酸镁铵结石 3、尿酸结石 4、胱氨酸结石 泌尿结石的成分和性质草酸钙结石：占80%-84%，X线显影佳，呈桑椹状，棕褐色，质硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常无感染。磷酸钙，磷酸镁铵结石：占6-9%，X线显影。表面粗糙灰，白色、黄色，常呈鹿角状，易碎，在碱性尿中形成，尿液常有感染。执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析尿酸结石：占6-10%，X片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄

7、色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。胱氨酸结石：占1-2%，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染。执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析体外震波碎石术（ESWL） Extracorporeal shock wave lithotripsy 绝大多数泌尿系结石都可以用ESWL进行治疗。在各种结石中，以磷酸镁铵最易击碎，草酸钙、尿酸次之，最难击碎的是胱氨酸结石。 体外震波碎石术（ESWL）ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径20mm或表面积300 mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石

8、。需要特别强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前ESWL的禁忌症 身体情况相当虚弱的病人； 证实有器质性心脏病或安装有心脏起搏器的病人，以免引起心律失常； 有高血压病和有出血倾向的病人应先经内科治疗，待病情得到控制后再行ESWL，以免引起肾被膜下血肿； 妊娠以及月经期的妇女。ESWL的禁忌症结石处理原则双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧结石一侧输尿管结石、对侧肾结

9、石：先处理输尿管结石双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。 一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造漏。待情况改善后再处理结石。结石处理原则双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同病例分析3患者男性，65岁，体检B超发现右肾中下极有一直径5.5cm大小低回声肿物， KUB未见明显异常，肿物CT平扫及增强扫描如图所见。既往体健：否认高血压、糖尿病、等慢性病史。查体未见明显异常。尿常规（），血肌酐 101umol/l。同位素肾图：双侧肾功能大致正常。病例分析3患者男性，65岁，体检B超发现右肾中下极有一直径执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析1

10、.该患者最可能的诊断的疾病是什么？TNM分期中，T处于哪一期？2.该疾病的患者在出现转移之前，可能出现哪些肾脏以外的临床表现？3.该疾病的常见的CT表现有哪些？4.该患者应选择哪种手术方法治疗？5.该患者是否应保留患侧的肾上腺？什么情况下可以保留患侧的肾上腺？6.Nephron sparing surgery（NSS）的适应证有哪些？1.该患者最可能的诊断的疾病是什么？TNM分期中，T处于哪肾肿瘤根据肿瘤发源分类：肾细胞癌肾母细胞瘤 (Wilms Tumor)肾盂肿瘤肉瘤其它：肾良性肿瘤肾肿瘤推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期肾癌的诊断和鉴

11、别诊断肾癌临床表现：1、年龄：50-60岁多见2、性别：男：女为2：1 三联症：血尿，疼痛，包块。 肾外表现：血沉快，发热，高血压，高血钙， 红细胞增多症，贫血，体重下降等 精索静脉曲张 转移灶症状肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌的影像诊断 1.肾癌的CT平扫时,肾癌的密度略低于肾实质,但很接近,因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶.2.增强扫描后,肾癌病灶的密度轻度增强,而正常肾实质的密度呈明显增强 . 由于肾癌病灶中多有程度不等的坏死,出血,囊性变甚至钙化灶,因此在CT图像上表现为密度不均. 如果肿瘤中有新鲜出血,则使部分肿瘤在CT片上呈高于正常肾实质的密度.部分肾癌有钙化灶,多数在肾癌中呈不规则分布

12、,极少数在肿瘤边缘形成不完全的钙化环. 肾癌的影像诊断1.肾癌的CT平扫时,肾癌的密度略低于肾实质,肾癌的治疗手术治疗肾癌根治性切除术 腹腔镜肾癌根治术 单纯肾切除术 部分肾切除术 肾癌的治疗 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件 临床分期或期 保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件病例分析4患者男性，56岁，间歇无痛全程肉眼血尿6月，排尿伴有不规则小血块，未见条形血块。自行口服“氟哌酸”，血尿缓解。1月来出现尿频尿急，无明显尿痛，无发热。既往体健。尿常规：RBC 3050/HPF，WBC 01/HPF。B超：膀胱左侧内壁见直径约

13、4cm的稍低回声实行肿物，基底部较宽。CT：膀胱左侧内壁见4.53.53.0cm类圆形结节影，伴肌层浸润，平扫CT值33HU，增强后动脉期明显不均匀强化，CT值92HU。上尿路未见积水及占位性病变（如图）。病例分析4患者男性，56岁，间歇无痛全程肉眼血尿6月，排尿执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析1最有助于确诊膀胱肿瘤的一项检查是什么？2.简述膀胱肿瘤的TNM分期中T的分期。3.TNM分期中哪些属于Superficial Bladder Cancer？4.该患者是否应该接受根治性膀胱切除术？其手术范围包括？5.简述根治性膀胱切除术的指征。1最有助于确诊膀胱肿瘤的一项检查是什么？膀胱肿瘤诊

14、断： 1、症状 2、体征：几无特异体征 3、辅检： a、尿找肿瘤细胞 b、膀胱镜：重要的检查手段，同时可行活检 c、KUB、IVP d、B超、CT、MRI e、其他：膀胱肿瘤诊断：膀胱肿瘤病理： 4、浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，分为： Tis原位癌 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层以内 T2浸润浅肌层 T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织膀胱肿瘤病理：执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析膀胱肿瘤治疗 （一）表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）： （二）浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）：膀胱肿瘤治疗根治性膀胱切除术的指征 1根治性膀胱切除术的基本手

15、术指征为 T2-T4a, N0-X, M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，腔内手术治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及非手术治疗无效、保留膀胱手术后肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受根治性膀胱切除术者。根治性膀胱切除术的指征 1根治性膀胱切除术的基本手术指征为根治性膀胱切除术 手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及到男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。根治性膀胱切除术 手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远病例分析5患者男性，60岁，排尿困难3年余，外院诊断“前列腺肥大”，间断口服中成药治疗。1月前直肠指诊发现前列腺右侧叶质偏硬结节。既往体健。血TPSA 8.52ng/ml，f/t PSA 0