医疗风险及防范课件

1、医疗风险及防范9/30/20221医疗安全的概念 凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。 诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。9/30/20222对医疗质量的认识 中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出： 医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。 现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要

2、的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。9/30/20223对医疗安全的认识医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。9/30/20224医疗质量与安全的辨证关系医疗质量是医院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集

3、中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力9/30/20225医疗风险的概念和特点即“遭受损失的可能性”： 对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重9/30/20227正确认识风险风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险充分认识风险与效益的关系： 赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度9/30/20228 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理

4、法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（医疗事故处理条例 2002年9月1日正式生效 ）医疗事故的定义9/30/202210 医疗事故定义的五个法律特征 1、行为人是医疗机构及其医务人员； 2、行为内容针对医疗活动； 3、在医疗行为中存在违法行为与过失： （1）违法相关法律规范医疗卫生管理法律 （2）违反行业行规行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规等 （3）违法行为的形式：作为方式违法与不作为方式违法。9/30/202211 4、损害事实 要构成医疗事故，必须具备损害后果，而这种损害必须具备三个特征：第一，被损害权益的合法性；其次，损害行为的补救

5、性；第三，损害后果的客观实在性。 医疗事故定义的五个法律特征 9/30/202212医疗事故等级划分 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。卫生部的配套文件医疗事故分级标准对此又作了详细规定。9/30/202214 事故主体是医疗机构及其医务人员 行为的不法性错误的医疗行为 1、作为 2、不作为 有损害后果 1、已发生的 2、要发生的 行为与后果之间有必然因果关系 行为人

6、主观有过错过失 1、故意 （1）希望 （2）放任 2、过失 （1）疏忽大意 （2）过于自信医疗事故的构成要素五个条件必须同时具备缺一不可！9/30/202215根据条例第33条规定，下列情形之一的，不属于医疗事故： 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的； 不属于医疗事故的情形9/30/202217 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或 者不能防范的不良后果的； 无过错输血感染造成不良后果的； 因患方原因延误诊疗导致不良后 果的； 因不可抗力造成不良后果的； 受害人承诺等。 不属于医疗事故的情形9/30/20

7、2218非事故性医疗侵害按民法通则的精神，对没有违反法律法规或无明确人身损害后果的医疗侵害，不认定为医疗事故的，并不能说明医疗机构就不存在责任了。医疗不当就是非事故性医疗侵害行为，是指医疗活动中违反医疗规范的所有行为。对此医方照样要承担侵权责任。医疗不当的种类：医疗故意行为非法行医造成人身损害后果的行为因医疗机构无过错不构成医疗事故，但却不能因此免责的行为无明确人身损害后果的医疗侵害行为9/30/202219发生事故的根源一念之差一技之差9/30/202220 是指由于违法行为而应当承担的法律后果。 刑事责任 行政责任 民事责任 单位内部管理责任医疗事故的法律责任 9/30/202221医疗事

8、故的法律责任-民事责任 所谓民事责任，根据民法通则第119条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。 9/30/202222医疗事故的法律责任-刑事责任 刑法第335条规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。 9/30/202224 1、主体 特殊主体-医务人员 2、客体 复杂客体 犯 （1）患者的生命健康权 罪 （2）医院正常的工作秩序 构 3、主观方面 过失 成 （1） 疏忽大意 （2） 过于自信 4、客观方面 时

9、间、地点、手段、结果刑事责任认定标准9/30/202225警告；责令限期停业整顿；吊销执业许可证。对医疗机构的处罚9/30/202227给予行政处分或者纪律处分责令暂停6个月以上1年以下执业活动吊销执业证书对责任人的处罚9/30/202228 纪律处分 扣除奖金 承担部分赔偿费 解除劳动关系单位内部管理责任9/30/202229本应进行的检查未作本应采取的抢救措施未行手术错切健康组织手术器械遗留体内用药错误（错人、错药、错量、错方法等）“过 错”9/30/202230医疗纠纷现状伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出美国因医疗事故死亡人数9万/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，损失291亿

10、/年英国、加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事故死亡的人数我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从99年2001年之间医患纠纷投诉上升10倍9/30/202231当前医疗纠纷的特点 医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高借助媒体施加压力寻求法律支持9/30/202232医疗纠纷的诱发因素医疗成本过高服务态度差医疗差错 9/30/202233 医疗成本过高钱越花越多，病越治越重检查越来越多，诊断越来越糊涂药品回扣？药价越来越高，效果越来越差红包？9/30/202234 服务态度差从不主动巡视病人从未向家属交待病情，怠答不理出问题找不到医生医患之间沟通不够-误会9/30/202235 医疗差错1

11、、诊疗不及时、治疗措施不当；2、误诊、漏诊、错诊；3、严重药物副作用或严重并发症；4、无执业医师资格单独操作导致严重后果；5、发生纠纷后无法举证，病历记录不详细、 不准确或丢失。6、责任心不强导致严重后果；7、费用争议；8、有创操作适应症掌握不当；9、没有作必要的术前谈话或病情告知；10、违反规章制度、诊疗常规的其他情况。9/30/202236社会因素改革开放，社会财富积累到一定程度，医方市场向患方市场发展的必然产物向法制化社会发展的必然产物各种中介组织的发展也推动了纠纷的快速发展媒体的关注程度社会阶层进一步分化，社会上各种不稳定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合反映9/30/202237具体因

12、素患方不适应医疗改革制度的发展，产生社会心理扭曲，医方也难以两全其美医方人员素质不平衡，在管理、医疗服务作风、人性化服务上存在差距对医疗水平能力，在认识上有差距，医患双方缺乏有效沟通尊重、满足患方的知情权存在差距少数医务人员的医德医风问题造成医方信誉度、公信度下降医疗广告问题医疗赔偿在制度及费用上未得到解决9/30/202238现代医患关系的新特征技术化商业化民主化法制化9/30/202239新特征数量持续高速增长 依法处理的比例下降恶性程度高 矛盾激烈 “两败俱伤”同呼“窦娥怨”舆论关注 对医方的负面社会影响严重法医鉴定多 判决多 调解少 医院败诉率高药学领域纠纷比例加大 涉及医疗护理各个环

13、节 在诊断、护理和治疗措施三处多一些，如误诊误治、问诊不全、术中检查不当、并发症、植入物问题、护理监护观测不力和边缘性行为等医患双方权益保护意识的反差在加大从造成不良后果向未达到预期目的转化索赔数额攀高 处理的法律措施缺失 不明细9/30/202240患方维权意识的特征 法律意识深化 确立证据意识倾向对自身或亲人医疗状况极为负责和关注主动记录动手找证据对医务人员建立的医疗记录怀疑和不信任 维权意识特征已初步把握自己的权利范畴把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式维权时有锲而不舍的精神9/30/202241加州“21世纪消费者”建议美国一家医疗安全评估公司的数据，2000-2002年美国每年至

14、少有19.5万人死于本可避免的医疗事故，这数据是99年的2倍病人住院时，至少必须有一个家人或友人全天守在病房中或保持与病人的近距离联系了解病人每日医疗事项的具体时间表搞清楚用药的每个细节在病人身边贴张写着“请洗手”的标签有任何不明之处都要提问9/30/202242医生为何不高兴英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的有57.8%表面因素 工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而承担的责任越来越大深层因素 医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的权威变

15、为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力大等9/30/202243职业压力本身职业要求和特点决定的压力执业环境和氛围日益艰难恶化要及时处理日趋复杂的情况时，要承担更多的责任和义务，没有选择余地，往往无法用常规的观点理解伤害的结果9/30/202244医院暴力ILO/ICN/WHO/PSI的一项联合调查表明,暴力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优质的卫生服务,是一全球现象,是全社会的一种流行病。WHO定义:是指卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸福和健康的明确的或含蓄的挑战。心理暴力:指故意用力反对他人或集体,导致对身体,脑力,精神,道

16、义和社会发展的损害。身体暴力:以体力攻击导致身体及心理伤害。9/30/202245医疗风险的主要成因 内在风险疾病和医疗行为过程 外在风险人为或系统因素患方不健康的生活方式、不合作、不配合的态度 从而产生整个医疗过程中的总风险9/30/202246医疗风险的具体因素疾病本身发展所致的不良转归医疗干预措施可能导致的并发症、不良反应人为错误，多为思想思维功能出现偏差 与责任心有关 与技术有关 与制度规范有关 与知识有关服务或保障系统和组织工作问题医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题社会心理因素和医患沟通问题等9/30/202247医疗安全的保障严格自律、依法执业 任何医疗决策应基于客观可靠的临

17、床科学依据 合法性、正当性、规范性 必要性、合理性、安全性尊重患者的基本权利承担专家责任，认真履行各种法定义务、约定义务、默示义务和附随义务提高“人性化”医疗服务的综合质量 良好的专业技术技能水平是基石 构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系9/30/202248医生的义务强制缔约义务 重要的前提是一种良知和社会责任的承担者合理的告知义务 不以损害对方利益为目的，以合理的度为限合理的治疗义务（行为的义务、结果的义务） 按正常诊疗程序、操作规程积极勤勉认真做事尊重患者义务 人文化合理收费义务9/30/202249Murphys Law莫非定律If something can g

18、o wrong it will ,“when” is the question.凡事只要有可能出错,那就一定会出错,只是迟早的事.所以更重要的是防胜于治,管理的好不让危机过早发生.9/30/202250病历的证据作用与法律零距离要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例从书写的基础教育开始，强调证据作用在书写过程中注入法律意识和自我防范意识 是息纷止争的正确途径 规范写好病历是医生个人素质的体现 是对患者合法权益尊重的表现 是对行风不正的自律与自省9/30/20

19、2251 禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。9/30/202252当前存在的主要问题不及时 不按时限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后矛盾缺少呼应、

20、预见性和防范措施不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清9/30/202253“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。9/30/202254病程记录医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、 看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”： 及时性、准确性 体征性、客观性9/30/202255同意书的法律性质患者授权行为的体现

21、书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权不具有免除医疗机构过失责任的法律效力关于公证问题变更手术内容及术式时注意事项： 可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。9/30/202256重在告知 避免缺陷告知主体合格 患者/近亲属 法定/委托代理人 关系人告知时间要够告知艺术体现 全面、真实、通俗、准确、平等双向告知记录到位 强调过程的记录只写“后果自负”等于没有告知 医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死

22、亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”9/30/202257知情同意的法律法规规定综合类 医疗机构管理条例及实施细则、执业医师法 医疗事故处理条例特定类 手术、特殊治疗 手术、特殊治疗 实验性临床医疗 麻醉 母婴保健 计划生育 人类辅助生育 医疗美容 临床用血 输液输血反应 死亡尸检 入院/出院/病房管理9/30/202258信息反馈、校正和预警加强医疗安全、风险信息的及时报告和反馈可以使各种事件得到及时有效的解决，不至于酿成更大的事端除了自上而下和四周到中央的信息沟通外，对来自于患者、社会多方面的外部有关信息和来自于部门科室、科室之间、人员的

23、内部有关信息进行分析，给出校正或预警的反馈核心目的：确认发生的事实，重在分析引发风险的原因，发现体制机制上的缺陷和漏洞，如何处理以及成本，解决问题，制定并坚持有意义的规范标准，以保证今后的医疗质量和安全，不在于急于谴责或追究当事人的过失、责任 9/30/202259分析反馈的策略将患者受损害的潜在危险分三个层面： 管理体制上 设备上 人员上仅仅针对当事人个人层面的分析处理，无法防止类似问题再发生；应针对该事件深入讨论，了解问题之根本，检视各环节中有无管理疏失之处，对事件之“整体性”加以整改，消除不安全隐患，着眼于将来，否则后患无穷“树欲静而风不止”，麻烦会重新开始， 挑战不会中断9/30/20

24、2260医疗安全与风险防范管理管理是任务，是纪律，上水平要靠人关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向： 杞人忧天，消极不作为 鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬9/30/202261医院管理评价指南（试行）医疗安全 医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 医疗服务安全 建

25、筑、设备、设施安全 危险物品及要害部门安全9/30/202262组织建设与工作机制一个体系 完善院、科二级医疗质量、安全、风险管理的监管组织体系的建设。监控中心和各科室小组不流于形式开展对院内的医疗服务质量进行调研、分析评估工作，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施两个机制 自我约束、自我控制和自我监督的自律 严格的规章制度、规范为基础的他律三级网络 实现院级、科级和个人自我检查管理的监控以及落实层层有人负责，环环有人管理的责任追究制9/30/202263抓好两个重要环节医疗管理的职能发挥总监作用实现监管职能 开展持续的教育培训；制定并落实医疗事故防范和处理预

26、案；严格审批、准入和监管制度；专司处理医疗事故争议事宜等 科室主任勿容置疑的是科室医疗质量、安全、风险管理的第一责任人 科室护士长也同样负有重要的责任，要积极发挥科主任和护士长共同的领导作用，共同增强对医疗质量、安全和风险管理的认识，共同负责。应随时掌握科内疑难、危重抢救病例的真实情况 9/30/202264监控工作原则以患者满意度和社会评价为标准以医疗安全为目标以缺陷防范为中心以法律法规为准绳以技术规范为依据以环节质量为重点以科学评估为手段以长效管理持续改进为机制9/30/202265工作重点重点强化考核 严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一 不仅要完善和创新，更重要的是落实与

27、坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一重点强化管理 易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体9/30/202266管理考核重点在监控中心的考核方案之下各临床科、医技和辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的考核细则，进行定期或不定期考核如对临床科的考核要检查规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行情况对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故

28、登记报告、医疗事故争议等六个方面进行考核9/30/202267医疗事故防范、处理预案明确领导机构明确承担具体工作的相关部门明确具体部门的主要职责明确相关部门的主要职责明确工作目标明确工作原则明确工作重点明确工作机制和要求明确报告制度明确工作程序和步骤9/30/202268与医疗活动有关的其他犯罪生产、销售假药罪生产、销售劣药罪生产、销售不符合标准的医用器材罪传染病菌种、毒种扩散罪非法采集、供应血液、制作、供应血液制品罪非法进行节育手术罪非法提供麻醉药品、精神药品罪9/30/202269 非法行医罪超越注册地点超越诊疗科目专项技术许可见习期“医师”行医9/30/202270 医疗费； 误工费；

29、住院伙食补助费； 陪护费； 残疾生活补助费；残疾用具费； 丧葬费； 被抚养人生活费； 交通费； 住宿费； 精神损害抚慰金。医疗事故赔 偿 项 目9/30/202271怎样理解： 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。9/30/202272协商调解卫生行政部门处理诉讼医疗事故的处理途径9/30/202273医疗事故的防范 学习执业规范 规范执业行为 尊重病人权利 严格医院管理 控制医疗成本 改善服务态度9/30/202274学习知道遵守！坚持教育培训完善规章制度经常监督检查及时褒奖惩诫9/30/202275要求做的必须做禁止做的绝不做9/30/202276尊重重视并严肃对待病人的权利9/30

30、/202277 医疗安全复印和复制部分病历知情封存和启封部分病历同意尸检或者拒绝尸检要求处理医疗事故争议病人的权利9/30/202278共同委托医疗事故技术鉴定提出再次鉴定申请随机抽取专家鉴定组成员申请专家库成员回避在鉴定会上陈述申请卫生行政部门做赔偿调解获得赔偿 病人的权利9/30/202279 是指患者享有从国家、医疗机构、医务人员获得与自己健康有关医学信息的权利。 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。知情权9/30/202280 咨询 被告知知情的方式9/30/202281药品与医用器材采购医疗器械维修病历书写“陪床”与“陪护

31、”住院病人“出走” “走穴”现象 “抓而不紧，等于不抓”9/30/202282个人对医疗事故的防范措施 1、提高业务水平，降低误诊误治的几率； 2、改善服务态度，搞好医患关系； 3、诊断要留有余地，考虑问题要全面，对病人 多作解 释工作（我没确诊，何来的误诊？）； 4、治疗时多提出几套方案，将每一治疗方案的优 缺点， 副作用讲清楚，让病人参与制定。（尊重消费者有知情 权和最终决定权）； 9/30/202283个人对医疗事故的防范措施5、多与病人沟通，让患者及家属了解你所做的工作；6、对于风险大的病种、治疗、手术要反复向患者及 家属解释可能出现的问题，做到相互理解并履行 签字手续；7、对于可能出问题的病例，尽可能有意的保留对自 己有利的证据，别在“举证倒置”的时候“倒“不出来； 8、在医学常规允许的范围内，多做化验、检查，如病人不同意，在病历中注明，条例中规定：因病人不配合，造成的后果医生不负责任；9/30