学习班教材重肝早期诊断及若干问题课件

1、肝衰竭、重型肝炎的早期诊断和若干问题探讨 上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 zxq定义: 肝功能衰竭(肝衰竭)肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志2006年9月急性肝衰竭起病2周(8周)内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状暴发型肝衰竭，起病10天8周内亚急性肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征起病15D(8周)26周出现肝衰竭慢加急性肝衰竭ACLF(acute-on-chronic liver failure)Rajiv Jalan(

2、英国伦敦大学肝病研究所)的定义：1.患者具有慢性肝病的基础，主要指肝硬化2.存在激发病情突然加重的急性促发因子这些因子可来源于肝脏本身或肝脏以外 肝脏2007，4：135慢加急性肝衰竭Jalan定义：3.在明确的短时限内(2-4周)出现肝功能迅速恶化4.尽管采取了特殊干预措施控制急性损伤因素，但病情仍迅速恶化5.有一或多个器官衰竭的表现，如高胆红素血症、肝性脑病、肾功能衰竭等 肝脏2007，4：135慢性肝衰竭各种原因所致的失代偿肝硬化 有诱发因素预后相对较差病 因多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而

3、异共收治的453例重型肝炎甲肝占2%乙型肝炎72.6%非甲非乙占19.6%乙肝基础上感染甲肝占2.7%巨细胞病毒与乙型肝炎病毒混合感染占1.6%全国重型肝炎“七五”攻关组342例暴发性肝衰竭的病因肝衰竭与重型肝炎国 外 国 内 急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭急性重型肝炎 (2周 26周)慢性重型肝炎 (26周)我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎) 2 / 60急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性(亚急性)重型肝炎慢性重型肝炎 分 型急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内(8周）肝性脑病综合征凝血酶原时间延长4 / 60亚急性重型肝炎起病1

4、4天(8周)以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄胆明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期4 / 60慢加急性(亚急性)重型肝炎在慢性肝损基础上，表现为急性或亚急性重型肝炎发作，进展为肝衰竭慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄胆、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期。4 / 60重型肝炎早期临床诊断一.症状 1. 全身情况差，如食欲极度减退，整日不思进食，或患者高度乏力，起床活动感觉困难，生活不能自理，如无力刷牙、洗脸、上厕所等。以及有时觉五心烦热，坐卧不安。重型肝炎早期临床诊断一.症状 3.明显腹胀，如出现明显腹胀，且肠鸣音明

5、显减少甚至消失，提示内毒素血症所致的中毒性肠麻痹，反映病情严重。重型肝炎早期临床诊断一.症状4.出现出血倾向：如有皮肤紫瘢或瘀斑 齿龈自发性出血(不是在刷牙后)或鼻衄提示患者己有凝血机制障碍。重型肝炎早期临床诊断5.黄疸的某些特点：(1)黄疸的程度较深，进展快，尤其是短期内迅速加深。如SB的浓度超过171mol/L(10mg%)即为重型，如 超过342mol/L(20mg%)即为极重型重型肝炎早期临床诊断 5.黄疸的某些特点：(1)黄疸的程度较深 但还需具备其它肝功能严重损害 指标，如出血倾向。单纯黄疸较深但无其它肝功能严重损害往往提示预后较好，甚至根本不是重型肝炎。重型肝炎早期临床诊断(2)

6、黄疸持续时间延长，病毒性肝炎黄疸消长规律通常分为上升、持续、下降三个阶段，每 一阶段一般历时一周，如黄疸出现2-3周仍 无下降趋势，且其程度较深，要考虑重型肝炎的可能。 重型肝炎早期临床诊断(3)黄疸出现后其他病情无好转趋向。一般规律黄疸出现后不久患者即感到全身情况有所好转，尤其是食欲开始逐渐恢复，如黄疸出现后一周，患者的自觉症状迟迟得不到改善，尤其是食欲长期无好转趋向，要警惕病情正在向重型肝炎演变重型肝炎早期临床诊断6.持续低热 病毒性肝炎早期可有低热，但发病不久应该 热退，如起病后多天，尤其在黄疸出现后仍有低热，往往是不良预兆，提示病人有内毒素血症(内毒素刺激体温中枢)或肝细胞有进行性坏死

7、。重型肝炎早期临床诊断7.腹水的迅速出现 提示患者己有明显的低白蛋白血症(肝脏合成白蛋白障碍)以及一定程度的门静脉高压。腹水一般多见于亚急性或慢性重型肝炎，由于白蛋白半衰期较长(14天左右)，通常在起病 2-3周后才会出现低白蛋白血症。重型肝炎早期临床诊断8.性格改变 如患者原系性格开朗，突然变为忧郁：或相反，原来内向，突然变为开朗，好于交际，均是不良预兆。其次，如患者的睡眠节律 倒置，白天呈抑制状态，嗜睡而晚上兴奋且失眠重型肝炎早期临床诊断9.语言重复与行为怪僻如患者有重复言语常常环绕某一琐事与医务人员或家属纠缠不休，或有违反常情与年令不相适应的怪僻行为如随地便溺等均提示为重型肝炎，且病人可

8、能己进入肝衰竭，肝性脑病前期重型肝炎早期临床诊断10.意识障碍 患者出现意识障碍表示患者己进入肝性脑病， 一般均先有其它预兆，但少数急性重型肝炎可“无预兆地”迅速出现意识障碍，但事后仔细回 顾，仍有蛛丝马迹的预兆可见重型肝炎早期临床诊断二体征方面要点 有些体征与症状是相呼应的，如深度黄疸、出血倾向等有关体征如巩膜、皮肤明显黄染、皮肤瘀斑。早期出现的腹水，腹部胀气、膨隆等 均有相同早期诊断的意义。在体征方面还有以下特点重型肝炎早期临床诊断二体征方面要点1.肝脏进行性缩小 表示肝脏组织(细胞)有大块坏死与融合，结缔组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及叩诊确定。重型肝炎早期临床诊断2.肝臭：是一

9、种类似小白鼠的腥味或腐烂水果 的气味，一般在医务人员刚进入病室时容易闻到，表示病人肝脏损害严重己不能清除体内的这种气味。目前认为这是由患者肺脏排出的含有硫醇的挥发性气体，正常情况下由 肝脏清除，不经肺部排出。重型肝炎早期临床诊断3.扑翼样震颤： 表示患者己有肝性脑病先兆。在病毒性肝炎患者中，它的出现往往有特征性意义。重型肝炎早期临床诊断4.心率过快：一般普通型的病毒性肝炎人的心率是在90次/分以下，如超过100次/分，提示重型肝炎可能。重型肝炎早期临床诊断5.血压下降： 如患者出现血压下降，表示预后不良，血压 下降有时反映患者有内出血，属低血容量性休克，如能排除内出血，则血压下降常是由于内毒素

10、引起心肌收缩功能减退或血管张力降低重型肝炎早期临床诊断6.肌张力增加，患者四肢肌张力增加，尤其出现两上肢自发性扭曲现象。重型肝炎早期临床诊断7.锥体束征阳性：如巴彬斯基或奥本海姆氏征阳性，提示患者有可能出现肝性脑病。重型肝炎早期临床诊断8.踝阵挛阳性：踝阵挛与锥体束征有类似的临床意义重型肝炎早期临床诊断9构思能力障碍，如患者不能模仿简单 构思性动作，如用火柴梗搭五角星，或不 能正确进行简单的计数，如1-2位数的加减法，这些检查的阳性结果，均表示病情严重，有可能会进入肝昏迷。重型肝炎早期临床诊断10.定向能力障碍：病人不能正确回答自己所在地点(地点定向能力障碍)和区别昼夜(时间定向能力障碍)重型

11、肝炎早期临床诊断三.实验室检查提示重型肝炎的要点 1.凝血酶原时间明显延长_凝血机制障碍。应强调这是正确反映肝损害严重程度的最有价值的指标。应作为肝炎常规检查之一。(肝细胞合成，半衰期较短)重型肝炎早期临床诊断2.胆碱脂酶明显降低，胆碱脂酶也由肝细胞合成，肝细胞的严重损害可影响该酶合成，因而血清中浓度明显降低.重型肝炎早期临床诊断3.胆酶分离现象：在普通黄疸型肝炎血清胆红素及丙氨酸氨基转移酶值同时升高，两者呈平行关系，但在重型肝炎，胆红素继续进行性升高而转氨酶却在达到一定高峰后逐渐下降，甚至最后可降至正常范围，(但病情不见减轻，反而加重)，形成与胆红素分离现象简称为胆酶分离。重型肝炎早期临床诊

12、断4.白细胞计数及分类中多核白细胞比例增高。重型肝炎早期临床诊断5.血鲎溶解物试验阳性：是一种检测体内微量 内毒素的试验。简称LLT(Limulus Lysate Test)。通常进行血清LLT测定，也可对腹水进 行检测。阳性结果反映有关体液内有内毒素存在。重型肝炎早期临床诊断6.血氨测定：原来是诊断肝性脑病的主要手段, 对其价值意见不一，但它对一部分肝性脑病仍有预测预后的意义。其正常值一般在100微克%以下，如超过200微克%往往提示预后 严重。重型肝炎早期临床诊断7.血清胆固醇测定：如血清胆固醇低于90mg%，则一般提示预后严重，这反映肝细胞在脂肪代谢方面有严重障碍， 己不能正常地合成胆固

13、醇。重型肝炎早期临床诊断8.尿素氮测定：尿素的合成是在肝脏内进 行，通常是通过肝细胞内的鸟氨酸循环 当肝细胞发生严重损害时，鸟氨酸循环 发生故障，尿素合成也相应减少，血 尿素氮可低于正常值。重型肝炎早期临床诊断9.AST/ALT比例的动态观察：1982年有 作者曾报道，早期测定(在起病10日内) AST/ALT比值，对预测肝炎的预后有 一定的意义。存活者比值在0.31-0.63之 间，平均0.48，死亡者的比值在1.20-2.2 2.26之间，平均为1.73。重型肝炎早期临床诊断9.AST/ALT比例的动态观察： 在急性普通型肝炎 时，AST值低于 ALT，其比例1重型肝炎早期临床诊断10.氨

14、基酸(AA)的测定： 尿液中氨基酸总氮及血清中各种氨基酸的分析,由于几乎所有的AA的新陈代谢均在肝脏内进行，由肝细胞合成人体必需的各种蛋白质类物质。重型肝炎早期临床诊断 当肝细胞严重损害时 这些AA不能被利用，引起AA代谢障碍与平衡失调。首先表现在尿中AA总氮量的明显增加，其次芳香AA(酪氨酸、苯丙氨酸)、甲硫氨酸、游离色氨酸等明显增加，各种AA之间的比例失调.重型肝炎早期临床诊断三.实验室检查提示重型肝炎的要点10.氨基酸(AA)的测定 其中较为突出的是支链AA(BCAA)与芳香AA(AAA)的比值(简称支/芳比).正常时支/芳比为3-3.5，严重肝损时可下降至1以下，提示预后严重。重型肝炎

15、早期临床诊断11.其它： 细胞免疫低下，体液免疫中IgG明显增高，往往提示病情活动，预后严重。蛋白电泳中1、2、球蛋白如明显 降低，说明肝细胞合成这些蛋白有缺 陷，提示病 情严重重型肝炎早期临床诊断 脑电图检查也可早期发现肝细胞的严重损害。表现 为节律变慢，呈Q波或三相波(正常人呈波，每秒8-13次)昏迷时为高波幅波，每秒4次。急性重型肝炎急性水肿型重型肝炎急性坏死性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎的组织学诊断标准重型肝炎的组织学诊断标准急性重型肝炎：1.坏死范围：坏死范围较大，病变区肝细 胞消失，有大量红细胞充盈，残存肝细 胞数量不等 2.再生状况：一般无再生现象，

16、汇管区周围可见郁胆的小胆管。 重型肝炎的组织学诊断标准3.炎症反应： 以枯否细胞、淋巴细胞及嗜中性白细胞浸润为主。 急性水肿型重型肝炎以细胞变性为主，坏死为次，国内外意见不统一.重型肝炎的组织学诊断标准亚急性重型肝炎：分3个阶段第一阶段(早期)坏死范围：肝细胞呈亚大块坏死，肝细胞消失呈网孔状，其间充有红细胞，网状纤维无塌陷再生状态：坏死区周围有程度不等的胆小管再生，有的伴郁胆炎症反应：坏死区边缘可见枯否细胞、淋巴细胞及嗜中性白细胞浸润，但数量不多。重型肝炎的组织学诊断标准第二阶段(中期)坏死范围：网状纤维塌陷，坏死区呈带状，其中有旧枯否细胞及纤维细胞呈平行排列，与坏死区长轴一致。重型肝炎的组织

17、学诊断标准再生状况：有明显的胆小管增生，伴有郁胆。部分增生胆管呈腺泡状结构，残存肝细胞群大小不一致，周围无纤维包膜炎症反应：炎症细胞种类仝早期，且数量较多重型肝炎的组织学诊断标准第三阶段(后期)炎症反应：有不同程度的枯否细胞、大单核细胞及淋巴细胞反应重型肝炎的组织学诊断标准第三阶段(后期)与下列疾病鉴别肝硬化：再生结节大，结节多由肝细胞所构成，实质细胞炎症反应轻，偶可见肝细胞内嗜酸性颗粒。重型肝炎的组织学诊断标准慢性肝炎(重度)：肝实质细胞炎性反应重虽有胆小管增生，但郁胆不如亚重肝明显重型肝炎的组织学诊断标准慢性重型肝炎：有大小不等的不规则肝细胞团块，其间纤维组织宽，并有明显胆小管增生伴有显著

18、郁胆。重型肝炎的组织学诊断标准慢性重型肝炎：在肝小叶内，汇管区结缔组织增生，纤维化，纤维条索相互连结形成纤维间隔将肝小叶重新划分，改造形成假小叶。在此病变基础上出现亚大块、大块性坏死、桥接坏死及碎屑状坏死此时的胆小管增生，胆栓形成和炎性细胞浸润较亚重肝为轻。急性重型肝炎亚急性重型肝炎（早期）亚急性重型肝炎（中期）亚急性重型肝炎（晚期）慢性重型肝炎肝性脑病新分类法类型 定 义 亚组 临床特点A型 B型 C型 急性肝衰竭相关脑病有门体分流而无肝细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压或有门体分流 发作性 有诱因 自发性 复发性 持续性 轻 重 依赖治疗 轻微 I 型 II型心脏指数 正常或降低 升高血压 正

19、常或降低 降低（下降4KPa）周围血管阻力 正常或升高 降低 容量 降低 正常尿Na含量 10umol/L 10umol/L动静脉氧差 正常 减少发病数 少见 多见其他表现 难治性腹水 肝性脑病 肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的 下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血 递度增加肝肾综合征分型5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亚急性肝衰竭当前的病死率问题（日本）国内报道病死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%25例重型肝炎患者肝活检结果 25例存活的重型肝炎患者

20、(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。25例存活病人的肝活检病理学诊断 例数 亚急性重型肝炎（早期） 7 慢性肝炎（轻型） 9 慢性肝炎（中型） 7 亚急性重型肝炎+肝硬化 2 重型肝炎的治疗模式 内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植 观察时间 观察项目持续观察 心电图、持续监护和鼻饲胃管持续吸引每小时1次 心率/分、呼吸/分、血压、中心静脉压及尿排出量/小时 (留导尿管)每6小时1次 脑电图：肝脏大小（B超）、心肺功能、动脉血气每12小时1次 检查血清电解质浓度、血糖浓度、凝血酶原时间、 血白细胞及红细胞计数、血清肌酐浓度。每24小时1次 血清转氨酶，总胆红素浓度、血小板计数、凝血酶 原时间、血清钙磷浓度、胸部X线检查重型肝炎的监护措施早期诊断、早期治疗常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗，针对病因的治疗治疗原