医疗保险费用的支付与控制课件

1、 第五章 医疗保险费用的支付与控制 第一节 费用支付的概念第二节 需方费用支付方式第三节 供方费用支付方式第四节 医疗费用的控制保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点第一节 费用支付的概述费用支付(Payment)涵义 供方支付：医疗保险付费方（社会医疗保险机构、商业医疗保险公司、病人）对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务所消耗的资源进行补偿；需方支付：当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人接受医疗服务所发生的医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。第一节 费用支付的概述供方支付医疗保险基金（保险人）被保险人缴纳保费医疗

2、服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付第一节 费用支付的概述医疗保险费用支付的内容支付项目医疗服务:门诊服务、住院服务、医学检查、 医学检验、护理、康复等等预防保健:儿童保健、家庭保健、计划免疫、健康教育药品:处方药、非处方药、基本药物目录内的药支付水平支付方式基金的筹集水平、保险人群的疾病类型与分布、各个项目的成本与效果第一节 费用支付的概述费用支付 :影响医疗保险和卫生系统改革的成效决定卫生系统绩效的关键因素:筹资、组织、规则、社会营销与支付制度第二节 需方的费用支付意义激励机制 医疗服务消费行为方式:医疗保险费用支付的途径和方法起付线共付法封顶线混合支付第二节 需方的费用

3、支付中国的演变20世纪80年代: 针对需方,提高费用意识和费用分担责任采取共付方式实行包干制20世纪90年代以来:医疗保险制度改革试点阶段:”统账结合”的”三段通道”模式“板快结合”模式目前的普遍做法第三节 供方的费用支付意义激励机制 医疗服务提供行为支付方式的分类和特点按项目支付按病种支付按人头支付按服务人次支付按住院床日付费总额预付第三节 供方的费用支付按服务项目支付(FFS)含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。优点操作简单,适用范围广病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足利于调动供方积极性,开展新项目,提高服

4、务能力第三节 供方的费用支付按病种付费含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格.医疗保险机构根据这一统一的标准对医疗机构进行费用支付.优点:激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗引导医院提高管理水平第三节 供方的费用支付按病种付费缺点病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高易于攀升高支付费用病种出现推委高费用病人对医疗质量产生不良影响管理成本高第三节 供方的费用支付按人头付费优点激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支有效控制供方诱导需求促

5、使供方开展预防保健服务缺点供方可能存在”风险选择”的问题供方会通过减少医疗服务来节约费用,对医疗质量带来不利、影响第三节 供方的费用支付按服务人次付费含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。优点控制次均费用和减少不必要的费用医疗费用的支付和结算相对便捷缺点次均费用的确定存在难度不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术诱导供方分解门诊和住院人次第三节 供方的费用支付按住院床日付费含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。优点支付和结算简便,管理成本低激励供方提高效率,降低成本缺点刺激供方延长住院日有选择性收治病人:偏向病情轻的病人第三节 供方的费用

6、支付总额预付制含义:按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。关键:合理确定预算总额 ,确定预定的生产目标第三节 供方的费用支付总额预付制优点促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量医疗保险机构可以很好地控制总支出缺点适用性较差，特别是保险没有全覆盖时合理确定和管理预算总额由一定难度：多方面因素服务提供目标的确定有可能产生诱导需求:如住院床日第三节 供方的费用支付我国的

7、支付方式 1999、6关于加强城镇职工基本社会疗保险费用结算管理的意见：基本社会医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可采取多种方式结合使用第四节 医疗保险费用的控制医疗费用的控制机制提供者支付机制：支付方式和支付时机（预付或后付）需方的风险分担机制，费用分担机制支付方式支付方风险分担需方风险分担对需方的影响免费所有风险无增加需求自费无有所风险减少需求起付线超过起付线部分低于起付线部分前：减少需求；后：增加需求共付率总费用的X总费用的（1-X）减少需求最高限额低于最高限额部分高于最高限额部分超过限额后减少需求第四节 医疗保险费用的控制医疗费用的控制机制费用责任约束机制供方：基本诊疗规范、医药规范提供者竞争机制对供需方的激励机制支付方式本身具有激励作用奖惩措施监督和控制机制第四节 医疗保险费用的控制医疗费用控制措施从提供方控制费用从需方控制费用建立费用分担机制:混合使用各种支付方式建立基本诊疗项目范围及其自付比例医疗保险不予支付的项目医疗保险予以部分支付的项目第四节 医疗保险费用的控制医疗费用控制的对象医疗服务的提供方医疗费用的可控因素医疗费用控制的关键激