急性呼吸窘迫综合征诊疗进展课件

1、急性呼吸窘迫综合征诊疗进展 ARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHgThe A

2、merican-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32

3、(10):1494-7 Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep 21;141(6):440-5. AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg,

4、无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限AECC标准The Berlin Definition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻

5、性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。 胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：PaO2/FiO

6、2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg 严重ARDS治疗策略强调个体化评价各种措施风险与获益严重ARDS诊断：The Berlin Definition以外，有主张加 顽固酸中毒pH7.10（大于1h）或气压伤 措施：早期单次使用 PS 50200mg/kg-Pplat30cmH2O保护肺通气策略 潮气量逐渐减至4ml/kgPplat30cmH2O肺复张和/或高PEEP 判断无效俯卧位通气或高频振荡通气吸入NO 糖皮质激素（甲泼尼龙1mg.kg.d 3天判断疗效）氧合指数60mmHg或顽固气压伤ECMO(机械通气7天以内） 肺移植（不伴MODS)治疗有效标准：1、氧合指数较前提高；2、顺应性较前增加；3、无效死腔通气较前改善。以上标准之一，持续612h视为治疗有效。（法国）半卧位通气能增加急性呼吸窘迫综合