缺血性卒中与TIA二级预防进展课件

1、缺血性脑卒中与TIA二级预防进展华中科技大学附属同济医院神经内科 张苏明脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑卒中二级预防形势严峻中国慢性病报告 （2006）中国脑卒中二级预防形势严峻卒中复发率高中国慢性病报告 （2006）首版中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010 出台2005脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160危险因素控制高血压收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg脑卒中发病相对危险脑卒中发病相对危险53%46%我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍中国高血压防治指南 2010

2、修订版血压从115/75mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。 近发皮层下小腔梗降压研究SPS3试验The Lancet, 2013, 382(9891): 507-515入组3020病人：高目标值组:低目标值组=1519:1501降压目标值分别为收缩压130149 mm Hg及小于130 mm Hg。病人随访平均维持3.4年。1年后，收缩压平均值分别为138 mm Hg、127 mm Hg。主要及次要事件终点汇总分析：组/亚组分析 高目标值组(n=1519)低目标值组（n=1501）风险比P值事件 比率事件

3、 比率总的卒中152 2.77%125 2.25%0.81(0.641.03)0.08缺血性卒中131 2.4%112 2.0%0.84(0.661.09)0.19颅内出血21 0.38%13 0.23%0.61(0.311.22)0.16脑出血16 0.29%6 0.11%0.37(0.150.95)0.03心肌梗死40 0.70%36 0.62%0.88(0.561.39)0.59主要血管事件188 3.46%160 2.91%0.84(0.681.04)0.10近发皮层下小腔梗降压研究SPS3试验总卒中、心梗及血管事件无显著减少，脑出血显著减少。试验表明将近发腔梗的病人收缩压控制在130

4、mmHg以下对其二级预防可能是有益的2013有效控制高血压的科学建议生活方式改变推荐收缩压降低范围减轻体重保持正常体重（体质指数：18.5 24.9 kg/m2）5-20mmHg/10 kg采用DASH饮食计划多摄入水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品8-14 mmHg限制钠的摄入摄入钠不超过2400 mg/d;进一步减少钠摄入量至1500 mg/d 是可取的，有助于大幅度降低血压;减少钠摄入至少1000 mg/d 可降低血压，即使没有达到所需的每日摄入量2-8 mmHg体力活动参加有规律的有氧运动如快步走（每周多数天中至少每天30分钟）4-9 mmHg限制每日酒精摄入量多数男性

5、，每日饮酒不超过2次（1盎司或30 ml的酒精），女性和低体重者每日饮酒不超过1次2-4 mmHgHypertension. published online November 15, 2013关于生活方式的建议：SBP140159mmHg OR DBP 9099 mmHg (1级高血压)尝试改善生活方式考虑应用噻嗪类利尿剂SBP160 mmHg OR DBP 100 mmHg (2级高血压)，推荐联用两种降压药改善生活方式且噻嗪类利尿剂 ACEI / ARB 或CCB或考虑联合应用ACEI 与CCB3月后复查24周后复查血压是否达标噻嗪类利尿剂（适合于多数患者）或ACEI、ARB、CCB 或

6、联合治疗若目前已服用降压药物，可增加药物剂量和（或）加用不同类降压药鼓励自我监测血压并坚持药物治疗若发现血压升高出现不良反应及时就诊坚持定期复诊24周后复查血压是否达标优化剂量或增加其他药物强调治疗依从性，鼓励自我监测血压，并要求患者提供家中或其他场所的血压测量值查找继发性高血压原因考虑转至高血压专科医生处诊治2013 有效控制高血压的科学建议：降压治疗流程图是否是否药物治疗方面建议以噻嗪类利尿剂为基础治疗药物，如果血压不达标，建议增加药物剂量或加用一种其他类的降压药物，如果仍不能达标，医生应观察患者。2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防新增推荐缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未

7、经治疗的血压140/90 mmHg时，启动降压治疗。但对血压140/90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（IIb类，C级）（阐明启动高血压治疗的参数）对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，A级）（恢复降压治疗的参数）降压目标因人而异，但是实现血压140/90 mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒

8、中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。（新增）对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb类，C级）。（新增）表.颈动脉狭窄新增或修订推荐颅内支架术是否优于药物治疗的RCTN Engl J Med, 2011, 365(11): 993-1003SAMMPRIS早期研究：PTAS组药物管理组主要终点事件累积率时间（月）PTAS组及内科治疗组：30天内卒中及死亡率分别为14.7%、 5.8%；1年时主要终点事件发生率20.0%、 12.2%。由此可见，积极药物治疗降低卒中发生风

9、险的概率超过了我们的预期！颅内支架术是否优于药物治疗的RCTSAMMPRIS远期研究结局：平均随访32.4个月PTAS组及内科治疗组：卒中及死亡率分别为15%、 23%；两组间主要终点事件绝对差值第一年：7.1 %,P=0.0428第二年：6.5 %,P=0.07第三年：9.0 %,P=0.0193药物管理组PTAS组主要终点事件累积率时间（月）Lancet.2014 Jan 25;383(9914):333-41颅内支架术是否优于药物治疗的RCTLancet.2014 Jan 25;383(9914):333-41药物治疗组PTAS组P值主要终点事件34（15%）52（23%）0.0252总

10、的卒中42（19%）59（26%）0.0468总主要出血事件10（4%）29（13%）0.0009SAMMPRIS远期研究结局：该研究结果进一步支持对动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的高危患者进行积极的药物治疗。一项关于椎动脉狭窄的血管内支架植入术的研究发表于美国心脏病学会杂志。结果表明，富有经验的医生行椎动脉狭窄支架植入术有非常高的成功率（100%），围手术期并发症极低，使接近80%的患者获得持久的临床症状缓解。一项新的研究表明，与内膜切除术组相比，支架术导致更多的急性和持续性脑损伤。但急性损伤向持续性损伤的转化率在支架术组相对较低，主要可能源于较小的急性损伤容积椎动脉狭窄的血管内支架植入术研究J

11、 Am Coll Cardiol 2010;55:53842Stroke. 2014;45:527-5322014AHA/ASA卒中/TIA二级预防新增推荐对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天（b类，B级）。（新增）主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（类，B级）。（新增）主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（类，B级）

12、。（新增）表.颅内动脉狭窄新增或修订推荐与华法林相比，新型口服抗凝药使主要出血 事件降低14 %！NOAC预防房颤病人脑血管事件风险分析房颤患者左心耳封堵术可行性及安全性研究PROTECT AF研究主要目的是评价经皮左心耳封堵治疗在房颤卒中预防上是否不劣于华法林治疗。卒中，系统栓塞及心源性死亡发生率在封堵组和华法林组分别为3.0%和4.3%主要安全事件发生率封堵组高于对照组，这些事件与手术过程相关。该文作者认为左心耳封堵的局部治疗策略不劣于华法林系统（全身性）抗凝治疗。为了评价有心房颤动及脑出血病史的患者使用经皮左心耳封堵术的安全性和可行性，德国海德堡大学进行了一项前瞻性研究。随访期间，没有缺

13、血性卒中及出血性卒中的发生。此研究为有心房颤动及脑出血病史的患者使用左心耳封堵术的首次研究，左心耳封堵术显示安全可行。Circulation, 2013, 127(6): 720-729Neurology, 2014, 82(2): 135-1382014AHA/ASA卒中/TIA二级预防新增推荐维生素K拮抗剂（VKA）（类，证据等级A级）、阿哌沙班（类，证据等级A级）和达比加群（类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括肾功能及既往INR控制

14、范围）。（阿哌沙班和达比加群的新推荐）主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（类，B级）。（新增）应用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（b类，B级）。（新增）表.房颤（AF）新增或修订推荐达比加群与法华林预防机械性心脏瓣膜血栓栓塞事件比较研究RE-ALIGN研究：无血栓栓塞事件概率时间（天）华法林达比加群N Engl J Med, 2013, 369(13): 1206-1214试验因达比加群酯组较多的血栓栓塞及出血事件而提前终止。达比加群酯组缺血性或病因不明性卒中的发生率为5

15、%，法华林组未发生此类事件。华法林达比加群无出血事件概率时间（天）达比加群与法华林预防机械性心脏瓣膜血栓栓塞事件比较研究与华法林组相比，达比加群治疗组患者行瓣膜手术后更易发生出血，主要出血事件的发生率分别为4%、2%。此研究表明，达比加群酯的应用使人工心脏瓣膜置换术的病人血栓栓塞及出血等并发症的比率显著增加，与法华林相比并无益处且风险增加。欧洲药物管理局（EMA）和美国FDA均禁止抗凝药物达比加群不能用于机械心脏瓣膜置换患者的卒中或大血管栓塞事件的预防。但可用于适用于非瓣膜病房颤患者的卒中和血栓栓塞事件预防治疗。2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防新增推荐有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前

16、便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血风险较低，则建议使用VKA联用阿司匹林75-100mg/天进行治疗（类，B级）（新增）有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置换3-6个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林75-100mg/天长期治疗（类，C级）。（优先推荐阿司匹林）对有卒中/TIA病史的人工主动脉或二尖瓣植入患者，强调推荐VKA治疗，对二尖瓣相关的INR（3.0）目标值做了修改（一级推荐）表.人工心脏瓣膜新增或修改推荐法华林与阿司匹林关于左室射血分数减少的病人的研究WARCEF研究：共纳入2305例窦性节律伴有左心室射血分数下降的病人：N Eng

17、l J Med, 2012, 366(20): 1859-1869法华林明显减少了整个随访期间缺血性卒中的发生率，但主要出血事件的概率明显增加。法华林降低缺血性卒中的风险被增加的主要出血事件的风险所抵消，鉴于此，治疗窦性节律伴有左心室射血分数下降的病人时，没有充分有力的证据支持法华林胜于阿司匹林。多中心皮层下小卒中二级预防（SPS3）单抗及双抗组卒中（缺血性及出血性）的年发生率分别为2.5%和2.7%，差异不显著。 双抗组致残或致命性卒中的发生率无明显减少。 双重抗血小板治疗与单独应用阿司匹林治疗相比显著增加死亡风险（风险比HR=1.52）。N Engl J Med 2012;367:817-

18、25SPS3研究： 双重抗血小板治疗与单独应用阿司匹林治疗相比显著增加出血风险 （风险比 HR=1.97）颅外出血的风险显著增加（HR=2.15）颅内出血风险也增加 （HR=1.52）该研究或支持假说：在不同类型的缺血性脑血管疾病中，血小板扮演扮演的角色不同，血栓形成在小穿支动脉血管闭塞中发挥极小的作用多中心皮层下小卒中二级预防（SPS3）关于卒中亚型的二级预防的随访调查研究该研究在韩国进行，持续了8年，共纳入46108例病人多重抗血小板治疗大动脉粥样硬化相关性卒中（LAA）的预后好于单药治疗抗凝治疗心源性卒中（CE）比单独抗血小板治疗有更好的结局。关于小血管阻塞性卒中（SVO），多重抗血小板

19、治疗与单药相比并没有更多的获益，对其进行抗凝治疗死亡风险增高。该研究表明，不同的卒中亚型影响预后，决定了二级预防的效力。European heart journal, 2013, 34(35): 2760-2767氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究CHANCE研究共5170例患者，随访90天发病24h内阿司匹林联用氯吡格雷21天，再单用氯吡格雷至90天比单用阿司匹林显著降低卒中再发风险。表明正在进行的短期阿司匹林加氯吡格雷的研究将会建立联合治疗的有效性，适用于短暂性缺血发作之后，轻微卒中后，及其他高危人群中。N Engl J Med, 2013, 369(1): 11-9患有

20、血管性疾病病人双抗与单抗治疗预防脑血管事件效果的meta分析组/亚组分析DAPT阿司匹林RR值事件 总数事件 总数总的卒中840 467201044 466850.800.73,0.88缺血性卒中/TIA639 44956833 449230.770.69,0.85颅内出血128 44937122 449031.050.82,1.34卒中二级预防464 6621607 66160.760.68,0.86Stroke. 2014;45:492-503纳入人群为患有血管性疾病的病人共173371例：分析表明，双抗治疗不增加颅内出血发生风险，使卒中首发及再发风险均显著降低2014AHA/ASA卒中/

21、TIA二级预防新增推荐对小缺血性卒中或TIA患者发病24小时内，建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗90天（b类，B级）。（新增）有缺血性卒中或TIA及房颤与冠心病病史的患者，使用VKA联用抗血小板治疗从而降低缺血性心脑血管事件的效果尚不明确（b类，C级）。（新增）表.抗血小板治疗新增推荐抗凝与抗血小板治疗预防颈动脉夹层患者卒中的非随机化研究非随机化研究（CADISS NR）比较了抗凝与抗血小板治疗预防颈动脉夹层患者卒中发生的效果22个中心的88位患有颈动脉颅外段或椎动脉夹层的病人参与3个月时，抗凝与抗血小板治疗组卒中再发率分别为3.57%、1.69%。抗血小板组中3例病人再发TIA，抗凝组无病人再发TIA。随后的荟萃分析纳入40项研究，1636例病人。两组中再发卒中风险及死亡风险均无显著差异。没有证据表明抗血小板或抗凝治疗用于预防颈动脉或椎动脉夹层患者卒中再发时有优越性，但与以前研究相比，该研究有较低的卒中再发率。Neurology, 2012, 79(7): 686-689卵圆孔未闭的隐源性卒中患者封堵术与药物治疗的比较研究CLOSURE I研究：909例伴有卵圆