灵川县农村留守儿童情感关爱调查问卷_第1页
灵川县农村留守儿童情感关爱调查问卷_第2页
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文档简介

1、 灵川县农村留守儿童情感关爱调查问卷姓名： 填写日期：2022年X月X 日 1. 你是留守儿童嘛?（ ）是（ ）否2. 你的性别是?（ ）男（ ）女3. 你的年龄?（ ）57岁（ ）811岁（ ）1214岁（ ）1517岁4. 你认为你的性格是怎么样的?（ ）活泼开朗（ ）内向沉闷（ ）胆小自卑（ ）暴躁没耐心5. 你的家庭主要收入来源:（ ）农业（ ）经商（ ）外出务工（ ）其他6. 你经常和谁生活在一起?（ ）父母单方（ ）祖父母或外祖父母（ ）兄弟姐妹（ ）自己7. 如果和监护人有矛盾，你怎么处理（ ）和监护人吵架（ ）闷不吭声，不予谁沟通（ ）主动和监护人沟通，争取解决矛盾（ ）采取某

2、种行为发泄8. 父母外出打工，你的感受是?（ ）被遗弃（ ）轻松自在（ ）恐慌不自在（ ）孤独无助9. 与父母的联系频率（ ）每天（ ）一星期（ ）一个月（ ）一个月以上10. 父母回来住的时间（ ）7天内（ ）15天内（ ）一个月内11. 你觉得身边的人关心你吗?（ ）从不关心（ ）很少关心（ ）偶尔关心（ ）很关心12. 你希望父母最关心你的哪一个方面?（ ）学习方面（ ）交友方面（ ）情感方面（ ）生活方面13. 当生病时你会怎么办?（ ）忍着不告诉任何人（ ）哭着告诉家人（ ）向家人寻求帮助（ ）自己去医院14. 遇到困难时向谁倾诉?（ ）父母（ ）监护人（ ）老师（ ）朋友（ ）自己

3、憋着15. 平时在学校经常参加集体活动吗?（ ）喜欢参加（ ）偶尔参加（ ）不参加16. 你的老师做家访的情况:（ ）随时有（ ）至少一学期一次（ ）一年或几年一次（ ）没有17. 如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?（ ）平时不够努力（ ）没有老师和家长指导（ ）自己本来就不行18. 你对自己目前的学习和生活状况感受如何?（ ）满意（ ）比较满意（ ）不满意，想要改变（ ）不满意，无法改变19. 如果父母不在身边，你认为最大的影响是?（ ）生活没人照顾（ ）学习没人监督（ ）情感上孤独（ ）安全得不到保障（ ）缺乏道德教育（ ）其他20. 你的希望和看法（ ）父母陪伴在身边（ ）有个温暖团圆的家（ ）自我照顾能力越来越强（ ）父母在外可

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