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1、:年月日2.:1.男2.信仰:1.无 2.年1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费5.2.3.4.病情或其他情况变化2.3.4.护理员/护工1.2.3.护工/家务助理 41.可靠 2.大部分可靠 3.:（等:年月日2.:1.男2.信仰:1.无 2.年1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费5.2.3.4.病情或其他情况变化2.3.4.护理员/护工1.2.3.护工/家务助理 41.可靠 2.大部分可靠 3.:（等肺心病F慢性阻塞性肺病. 慢性肾功能衰竭急性病帕金森病营养良颈椎股骨颈骨A 输氧治B 输血 D 透析治疗 FGHIJ 物理治疗K已安装起搏器生活形态 :a.L1.否 b.3

2、.4.5.其他_1.2.4.戒5.其他_ (请注明c.d.2.1.3 4.贝类食5.其他(请注明3.5.4.1.1.3.2.4.7.3.有1c.d.2.1.3 4.贝类食5.其他(请注明3.5.4.1.1.3.2.4.7.3.有14.2.4.a.1.2.良好一可以回想5d.决定能力经常性欠缺, 在进常事务时需要别人提示估1 否 1 否 (助0123严重不健全 缺乏听觉能力b.01234c.01234一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示d.01234121.手2.手3.4.5.轮6.其4c.01234一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示d.01234121.手2.手3.4

3、.5.轮6.其a.移动(步行1.正常环境下可以独立完3.2.4.3.需要少量帮助4b.1.2.d.1.2.3.需要少量帮助42.3.需要少量帮助4e.1.3.1.3.1.2.4.2.4.2.f.g.1.少于14.多于1h.2.少于14.多于116评分标准：生活独立：好=16一般=17 分32分生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分，差=65分80差80日常生 日常生 独立完成部分独立活动需要督促一些帮助很大帮助完全帮助吃穿上穿裤自行排自行排动上轮去卫生洗衣控制轮上/下楼理解能表达能社会交总分1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.2.2.3.3.3.3.DE根据自理能力评估得分情况，确定对应护理等级，生活独立：好=16 分 一般=17 32分;执行基础服务（自理型）。生活依赖的：33分48 分，执行半自理a。49 分64分，执行半自理 b。

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