心脏相关血清标志物解读课件

1、心脏相关血清标志物解读2017 整骨急创 于大鹏心脏标志物的概念第一类：主要反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类：反映血管炎症的标志物；第四类：反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？传统的心肌梗死定义（WHO1980)症状:胸痛时间20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；心电图：典型演变。酶学：CK-MB升高； 符合两点或三点1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者

2、：a 心肌缺血症状b ECG出现病理性Q波c ECG提示心肌缺血（ST段太高或压低）d 冠状动脉介入术。AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF) 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。心肌损伤标记物简介和进展心肌酶谱：肌酸

3、激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨酶（AST或GOT）肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（MB）；心肌损伤标记物历史1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或GOT）诊断AMI1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于诊断急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大70年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时AMI的心肌损伤指标。但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970

4、-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1. 在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放早: AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100 % 心肌特异且灵敏度极高, 特别是 hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO 制定AMI MONICA规则2000 AMI重新定义2007 MI的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶 CK

5、/ LD同工酶电泳.CK-MB酶活Myoglobin RIACK-MB质量法cTnT cTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958 WHO 制定AMI标准第一版1970 WHO 制定AMI标准第二版ASTAMI中的生物酶2011 ESC 指南 - NSTEMI心肌酶谱2012 AMI重新定义第三版 2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. Early release kinetics of cardiac markers (

6、hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时

7、非常有用非心肌特异性指标CK-MB 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 CK-MB ACS中有价值的心脏标志物CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.

8、胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）充血性心力衰竭-急性和慢性主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血压；低血压伴心律失常；非心脏手术术后看起来手术成功的患者肾功能衰竭危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；药物毒性

9、（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲状腺功能减退意义TnI可以因心衰而升高综合分析病情有可能得出正确诊断即便CKMB和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊TnI有助于确定是否是否为心源性甲状腺功能异常是CK和CKMB升高时比较常见的非心源性因素如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义；综合评估更重要超敏肌钙蛋白Hs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用Clin Chem 2010; 56: 254261与标准心肌肌

10、钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：1.对急性MI具有较高的阴性预测值2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI3.使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降低了UA的诊断率4.与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值3.健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高） 新指南强调了高敏肌钙

11、蛋白（ hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用普遍cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAhsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,MI 诊断时间缩短到 3 hAdapted from: Hochholzer W et al. Am Heart J 2010; 160(4): 583-94.正常cTn 水平事件后2

12、-6 h事件后6 - 8 h检测范围心肌梗死发作早期心肌肌钙蛋白检测目前的心肌肌钙蛋白检测高敏心肌肌钙蛋白检测坏死正常水平缺血或轻微坏死使用hs-cTn对AMI进行诊断3小时与6小时的诊断准确性相似在诊断AMI 时3h hs-cTnT可以得到与 6h相似的准确性 Biener M, et al. Int J Cardiol 2013使用hs-cTn进行早期诊断的意义（2015ESC）由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。2016ACS急诊快速诊疗指南指南特点：首个ACS急诊诊

13、疗指南三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BN

14、P或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在36 h后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-4042015 ESC NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法Roffi M, et al.

15、 European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且0-1h超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读： 肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，间隔3，6，9，12小时，连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据。 53 ng/L 3小时 变化20% ， 诊断心肌梗死；否则6小时后再检测。53 ng/L 14ng/L，变化50%，诊断心肌梗死，否则6小时后再检测。HD White. American Heart Journal. 2010, 159(6): 933

16、-36超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读： 肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍需连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。后续步骤：连续两次，间隔为612小时的cTnT-hs检测阴性方能排除急性心肌梗死可引起cTn增高的部分疾病临床研究发现超敏感的方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn心脏疾病非心脏疾病急性冠状动脉综合征肺栓塞外伤所致心脏挫伤重度肺动脉高压心脏手术肾功能衰竭心脏复律卒中、蛛网膜下腔出血心内膜心肌活检浸润性疾病，例如淀粉样变性急性/慢性心脏衰竭心脏毒性药物主动脉夹层危重疾病主动脉瓣病变脓毒血症肥厚型心肌病大面积烧伤快速心

17、律失常过度劳累缓慢性心律失常、心脏传导阻滞心尖球形综合征经皮冠状动脉介入术后横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死心肌炎或心内膜炎/心包炎ESC关于AMI早期诊断流程剧烈胸口疼痛开始3小时后6小时后初始 hs-cTn值 URL初始 hs-cTn值 URL3 小时 hs-cTn值URL+ 升高 50% of URL3 小时 hs-cTn值URL+ 升高初始值的20%6 小时 hs-cTn值 URL+ 升高50% of URL6 小时 hs-cTn值 URL+升高初始值的20%心肌梗死缺血症状*心肌梗死Optional01 October 2022 page 43 2012 Rocheadapted from

18、Thygesen K. et al., Eur Heart J, 2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L可同时记录ECG和检测hs-cTn ：临床可疑ACS的胸痛患者检测32 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn

19、仅略高于URL ，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMIhs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT 30%改变 30%时间 (天数)0100200NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标临

20、床科室患者临床应用急诊科急性呼吸困难患者快速诊断/排除心衰内科急性呼吸困难患者心衰患者高危人群（糖尿病、高血压、冠心病）肾功能不全患者诊断和排除心衰心衰患者的预后和危险分层心衰患者的治疗监测高危人群的心血管风险早期发现早期发现肾损害患者的心血管疾病ICU骨科手术患者术前和术后心功能筛查外科新的反映心力衰竭的标志物肾上腺髓质素（ADM）和肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）ADM是52个氨基酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体，含185个氨基酸，存在于心脏、肾上腺髓质、肺和肾脏中，并由它们合成。肾上腺髓质素具有强力的扩血管作用，并有正性肌力和排钠作用。 MR-proADM是肾上腺髓质前体的一部分

21、，无活性，在循环中和体外更稳定，室温下至少72h稳定，是ADM的可靠替代指标。可溶性ST2 可溶性ST2是白介素-1受体家族成员之一，有跨膜ST2和可溶性ST2两种。预测价值不受年龄、肾功和体重指数影响，而BNP、NT-proBNP的测定可以更好的提高HF诊断，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。反映血管炎症的标志物-CRP既往研究表明血清低密度脂蛋白水平是导致动脉粥样硬化斑块不稳定的一个重要的危险因素，同时，降低血清低密度脂蛋白水平可减少血管炎症反应和增加斑块的稳定性。脂质代谢及其功能受损与机体内炎症反应及动脉粥样硬化斑块密切相关。血脂水平、机体炎症反应与颈动脉粥样硬化及斑块之间可相互影

22、响，且紧密相连。反映血管炎症的标志物-CRP近期研究表明长期反复的慢性炎性反应是动脉粥样硬化形成与扩展的一个重要组成部分，CRP存在于心肌梗死及动脉粥样硬化血管和斑块中，并与补体终端复合物共同定位，动脉粥佯硬化损伤、局部炎性反应的程度和范围引起的现激可导致CRP水平的升高，但该状态下CRP呈低浓度的升高(50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP应用于常规炎症项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染常规CRP儿童30mg/L细菌感染成人1020

23、mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提示细菌感染50100mg/L通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除150mg/L第一个72小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎常用感染指标的比较 CRP应用价值远远超过传统的血常规和血沉WBC、ESR与CRP的比较WBC白细胞计数ESR血沉CRP（C反应蛋白）感染时反应速度 升高较慢、治疗有效后降低缓慢2-3天可见升高，至少2-3周恢复正常 变化快速，几个小时可见升高，平均8小时CRP增加一倍，治愈后，很快降致正常影响因

24、素易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗因素的影响易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等影响 不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断 不易鉴别细菌和病毒感染 不易鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性 其数量的变化不能反应疾病的活性 无相关性 CRP量的变化与疾病的活动性相关PCTCRP人体合成位置全身各组织细胞主要来自于肝细胞血液动力学2-6小时快速分泌8-24小时稳定6-8小时分泌3-7天稳定治疗反应细菌性为主病毒刺激并不造成分泌对所有炎性刺激都有反应自体免疫疾病不受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响肿瘤影响只限甲状腺滤泡癌/甲状腺髓样细胞

25、癌受各类肿瘤及血液疾病影响预后意义高低敏感性与特异度较低敏感度 高特异度较高敏感度 低特异度 参考值（ng/ml） 说明PCT0.1正常人（基本没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.25-0.5局部感染0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的值与感染程度关系急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议可以

26、使用抗生素强烈建议使用抗生素在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱并发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新测量PCT停用抗生素,使用上述相同的临界值如果PCT初始数值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天

27、 1.0 ng/mL： .7天PCT假阳性分析 手术创伤，多处创伤，术后前两天 出生48h 以内的新生儿 严重烧伤 中暑 器官移植：肝肾、心脏移植 免疫刺激药物 血液透析假阴性分析 感染早期（6-12h 后重新检测） 之前进行过有效的抗生素治疗（用药史） 局部感染（肾炎、腹腔内感染） 因病毒感染引起的肺炎常规CRP、CRP、 hsCRP的区别常规CRPhsCRPUCRP8-160mg/l0.5-64mg/l0.5-200mg/l低水平区灵敏度差准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测三者检测血中相同的物质（物质的唯一性

28、，仅是检测方法和范围的差异）hsCRP在心血管炎症临床意义美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100 mg/L心血管炎症疾病的标志物Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标CRP假阳性1.特殊生理状态：. 孕妇CRP基础值较高，分娩前可达20mg/l；.长期吸烟者中位值为11.5mg/l；.受分娩刺激。新生儿出生前三天CRP可能较高。2.非炎症类疾病。各种手术、损伤出血、窒息、黄疸、肝硬化、败血症等等。3.药物影响：雌性激素、口服避孕药可使其升高。CRP假阴性1.特殊生理状态：CRP含量与年龄有关，新生儿、幼儿、学龄儿童较成人低。2.药物影响：皮质激素、抗生素可使其下降。3.某些疾病影响：.有肝功能损害的病人，在炎症的情况下CRP生成的量往往比肝功能正常的人明显偏低。.营养状况不良及恶液质的病人，在发生炎症的