护理新病历书写规范培训及注意点新简版课件

1、 张淑芬The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University南京医科大学第二附属医院新版护理病历书写与注意点南京医科大学第二附属医院病历 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和护理病历？护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力病历新版 病历书写规范概况第一章 病历书写的基本规则和要

2、求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录第六章 常用检查申请报告单第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术清点记录单附： 护理相关表单模板第七章 护理病历书写要求新版 病历书写规范概况一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求2、统一规范病历书写3、与临床护理相适应 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有

3、机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。二、护理书写应遵循的原则四、修改部份说明1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单四、修改部份说明1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门 备案审批简化了表单四、修改部份说明1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单 按样本印制（不能自制）可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案“护士签名”原“执行护士签名”四、修改部份

4、说明3、医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改四、修改部份说明3、医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名”原“执行护士签名” 增加“审核者签名” 原无此项4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “特殊诊疗” “需要记录”四、修改部份说明“客观内容”3、护理记录单：记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设

5、计表格式专科护理记录单 需经上级主管部门备案 参考模板： 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等四、修改部份说明4、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。四、修改部份说明5、手术清点记录单 链接 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单五、热点问题讨论1、护理评估问题？2、疼痛是否在体温单标记？3、关于护理记录若干问题4、关于电子病历相关问题六、书写注意点病历 1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案 六、书写注意点病历 1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵 六、书写注意点病历2、记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、 嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。 重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 六、书写注意点 前后记录要连贯 和医生协调一致