病案员培训1课件

1、 病案员厦门卫生职业中专学校 徐怀逵 高级讲师 Medical Record第一章 病案管理专业发展史第一节 病案定义与名称一、定义：病案是医、技、护人员在检查、诊断、治疗和护理病人过程中，用文字、图表、影象或多媒体手段，全面、系统、完整、客观地记录下来的医学档案资料。第一章 病案管理专业发展史二、名称：古称：“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”。现代统称：“病案”国外称：“医学记录 Medical Record”、“健康记录 Health Record ”“病例历史 Case history”。 1953年卫生部正式定为“病案”。第一章 病案管理专业发展史第二节 病案发展史一、中医病案人类

2、在诞生伊始，就开始了交往与沟通（communication，也即所说的“传播”），这是人类社会本质的充分表现形式，是媒介产生的直接动因。因此，人类传播媒介的发展和人类的发展一样漫长。一、中医病案有学者将人类交流的传播媒介分成三套系统：“一是推理性的符号系统（包括语言、文字等）和绘画、音乐、舞蹈等表象符号系统。二是实物系统，不仅包括与语言文字声像有关的，与通讯有关的实物（如石磬、木鼓、牛角），更是指凝结人文信息的各种产物，它们从源自地向四外扩散，本身既是传播的内容又是文化载体。三是人体系统，包括人际传播和族群迁徙等等”。 一、中医病案医学典籍的整理研究明代重视医学典籍的整理研究，把它视作提高医生

3、素养，加强医学理论建设的基础工作。内经、难经、伤寒论于明代注家颇多，如王九思等的难经集注，马莳的难经正义，徐述的难经补注、姚浚的难经考误，张景皋的难经直解，张世贤的图注难经等。一、中医病案明代研究伤寒论诸家，涉及内容广泛。董的伤寒秘要重在约论经义；卢之颐的仲景伤寒论疏钞金偏于订正注家之误。有些医家则把重点放在临床治疗上，王肯堂的伤寒准绳、张吾仁的撰集伤寒世验精法，从分析病证入手；陈长卿伤寒五法从论述治法入手；张介宾的景岳全书伤寒典对诸家方剂进行归类分析，都有临床参考价值。一、中医病案八纲辨证，是指导中医临床思维的基本原则，它的内容可追溯到内经和伤寒论。明初楼英在医学纲目中；明确提出八纲，“诊病

4、者必先分别气血、表里、上下、脏腑之分野，以知受病之所在；次察所病虚实、寒热之邪以治之，务在阴阳不偏颇，脏腑不胜负，补泻随宜，适其所病”，1477年，王执中在东垣先生伤寒正脉中指出：“治病打字，虚实、阴阳、表里、寒热八字不分，杀人反掌”。一、中医病案病案格式的建立病案格式规范化是诊断治疗规范化的重要环节，它促进着医学的进步。明代出现了整理古代病案的专著，提出建立病案格式的具体要求。韩懋的医通，提出书写病历，要六法兼施。六法指望、闻、问、切，论、治。吴昆的脉语对病案格式进一步概括，他称病案为“脉案”，“脉案”一名，流行至今，医家仍用之。一、中医病案医史文献研究散在的医史资料：明代留有丰富的医学史料

5、，有不少是散在于各种书籍中的。一是明代编写的元史及明代各个皇帝的实录，多有医事制度、医家活动、疾病史等方面的材料。专题医史著述：最早以医史命名的医家传记明代出现了以医史命名的医家传记，由李濂撰写。李氏以古文著名当时，有医史10卷，实为古代医家传记，与书名不称。一、中医病案传统的中医理论是以黄帝内经等四大经典著作作为基础构建的，解放后才分化为中医基础、诊断、方剂等学科。随着现代科学技术的高度分化与综合，把人们认识世界的能力提高到了一个新的水平，横断科学、边缘科学的不断涌现，一系列新的中医学科分支日趋分化。 一、中医病案保持和发扬中医药特色，是党关于中医工作的政策和策略的具体体现。中医药事业的生存

6、和发展，最重要的靠的是政策，是能促进保持和发扬中医药特色的各项法律、法规，唯先有令其生存发展的政策，然后才谈得上人才培养、学术研究、市场开发等。三、我国西医病案1914年北京协和医院最早有了完整的病案。应该说北京协和医院病案室的王贤星前辈是我国西医病案界的先驱。1919、1920年北京同仁医院、妇婴医院、道济医院和湘雅医院也都有病案。80年代后期，我国开展了等级医院评审工作，大大推动了我国病案管理，目前病案管理是以有纸病案为主，缩微和电子病案并存的新时代。第三节 病案管理学科发展史一、我国病案管理学科发展简史我国最早于1914年就有了完整的病案。1921年北京协和医院建立了病案室，应该说191

7、4年我国就有了病案管理工作。但是，上世纪80年代以前，一直没有全国性的病案管理学术组织，1981年以后才组织起全国性的病案管理学术会议。1985年我国向国际病案协会提出申请，1986年经该组织同意接纳我国为会员国。第三节 病案管理学科发展史二、国际病案管理学科发展史国外先进国家病案管理工作发展较早、较快。19世纪末就有病案学术组织存在。1913年美国医师马尔丁（Martin）首先提出医院标准化（standardization），将病案标准化列为衡量医院标准之一。1952年在英国伦敦召开第一次国际病案工作者代表大会，以后每四年一次，1968年召开的第五次代表大会，正式成立国际病案协会。国际病案协

8、会为世界各国病案管理事业作出了积极贡献。第四节 国际疾病分类发展史一、我国国际疾病分类早在1964年王贤星等前辈就提出疾病分类问题。1981年卫生部批准在北京协和医院建立了世界卫生组织疾病分类合作中心，并编译了两卷中英文对照本ICD-9（International Classification of Diseases )1987年在全国推广使用。我国的ICD-9推广使用、普及与提高，为2000年以后推广使用ICD-10打下良好基础。目前WHO在全世界建有10个疾病分类合作中心，中国北京就是其中之一。第四节 国际疾病分类发展史二、外国国际疾病分类国际疾病、损伤和死亡原因分类统计从最初简单模式开始

9、到现在为止，约有200年历史，1900年制定国际疾病死亡分类法，提供给各国参考比较，以后曾四次修订。1948年第六次修订的国际疾病分类标志着国际卫生统计新阶段的开始。1975年第九次修订后的“国际疾病分类”更为完善了。第五节 病案管理专业教育发展史一、病案管理专业教育特点病案管理是一门新兴的、综合性的边缘学科。病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论相结合；系统专业理论与技术操作实践相结合；普通培养与重点培养教育相结合；工作择期培训与长远规划培训相结合；学科梯队培养与阶段智能教育相结合的原则。2年制毕业工作1年 经国家病案协会考试合格发给证书 成为“认可的病案技术员”（TRT）。第六节

10、 病案管理专业技术职称简史 卫生部于1983年5月颁发的文件中规定病案管理专业技术干部职称分为：1、技士；2、技师；3、主管技师；4、副主任技师；5、主任技师五级。 1996年卫生及人事部门也出台了相应的病案管理人员专业技术职称考核、晋升标准，促进病案界专业人员的思想稳定，人才梯队建设和发展。第二章 病案组织管理第一节病案组织管理特点 病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研

11、实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。第一节 病案组织管理特点二、病案组织管理的内容病案组织管理包括：组织结构管理；组织活动；技术管理工作与信息交流的管理；组织成员的管理；组织环境的管理。其中对病案的管理更为重要。第一节病案组织管理特点三、病案组织管理的重要性 病案管理是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的重要依据。门诊、住院病人都要有的病案，用科学方法管理，开展综合研究。只有周密地组织，才能应用病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。第二节病案管理体制及组织设置特

12、点一、组织结构及人员编制（一）病案科室的体制：三级医院设立病案科、二级及以下医院设立病案室，无论是科还是室都是医院内的独立科室，具有专业技术功能的职能科室，归属业务副院长直接领导。（二）病案科（室）组织设置：挂号处供应组整理组编目组随访组质量检查组统计组（三）病案科室领导与义务医院病案科室正主任应具有中级以上职称，如主治医师或主管技师人员担任。一般床位在500张以上，日门诊量在1000人次以上的医院，可设病案科（室）主任1名，科室实行院长领导下的科室主任负责制。科主任在完成病案科室工作任务的同时，还应监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。（四）病案科室的人员编制在科室建设中必须形成人才梯队：

13、1：3：5：7或10，即主任1、副主任3、主治5、技士或护士710（包括若干名干部和技术工人组成），专业技术人员以内攻占应占全科人员的1/2-1/3，无论哪类人员都必须进行岗位培训、再职继续教育或专业教育等。第三节病案管理专业技术工人 考核标准 根据国家卫生部、劳动部于1996年9月颁发的“中华人民共和国工人技术等级标准”的规定，制定了本考核标准。工种定义为采用手工或其它设备，建立、保存、提取、管理病案资料。技术工人分为：初级病案员；中级病案员和高级病案员三级。实行一年的培训期和一年的见习期，经过考试合格后予以晋升。初级病案员考核标准如下：1、学历工作年限：初中以上文化程度，工作满一年。2、基

14、本知识要求：了解病案基本工作程序内容；了解病案管理制度的基本内容；了解病案收集、整理、装订、登记、分类、编目、查询、传递、归档、排列、示踪和保管的基本知识以及病案保护技术的基本知识；了解姓名索引，新病案及查号补证工作程序、内容；了解挂号工作的基本知识；了解常见疾病分科就诊的基本知识。初级病案员考核标准如下：3、基本技能要求：能建立病人姓名索引、卡片排列的病案登记；能单独建立初诊病历、文字书写规范、整洁，文字符号正确；能按照 病案的基本要求进行病案的收集、整理工作；能解决门诊和住院患者病历传递的一般问题； 能完成门诊病案查找、供应、归档和准确粘贴各种检查报告单等工作； 能按照患者病情挂出普通号和

15、专科号，款项票据相符；能使用、保养常见的病案设备和工具。第四节 病案管理工作任务与功能（一）组织收集全院各科室需要归档的病案资料；（二）按病案归档资料的整理方式和规定要求，将收集的归档病案资料进行整理；（三）按病案归档资料保管程序和规定要求，采取切合实际的科学方法，将整理好的病案资料进行排列归档；（四）按照病案管理规则，将归档的病案进行组织编号系统、建立索引系统，设置标识系统。第四节病案管理工作任务与功能（五）根据疾病分类的原则和方法，将病案中诊断和手术操作进行疾病和手术分类；（六）根据医疗统计学的原理，将病案资料数据进行登记和统计；（七）按病案管理供应（借阅）制度，为医、教、研、管、保、防及

16、社会需求提供病案信息资料；（八）按照传统病案贮存方法，采用先进的病案管理科学技术，全面、系统、完整的贮存病案信息资料。第四节病案管理工作任务与功能（九）根据医、教、研、管及社会需求，结合科室的专业特点，按照科室提出的要求，组织开展随访工作；（十）建立修改、健全、执行全院病案管理规章制度和病案科室工作制度，督促、检查病案管理制度的贯彻执行，指导、协调病案管理工作；（十一）根据医院要求，做好病案防火、防潮、防蛀等安全工作和病案内容保密工作。（十二）根据医院管理和病案管理要求，研究、制定、审核病案资料的式样、规格，并组织印刷、使用、保管工作；（十三）按病案资料书写格式、规则、要求，做好病案的质量控制并进行改革工作；（十四）按照病案管理规章制度，组织各种形式的病案管理质量检查，实施质量控制，进行评比奖惩。第四节病案管理工作任务与功能第四节病案管理工作任务与功能（十五）每年向院长和病案管理委员会提出病案管理工作报告；（十六）开展病案管理教育工作，宣传病案管理规章制度，学习病案管理理论，积极参加病案管理委员会工作。第五节 病案管理人员工作守则一、牢固树立全心全意为人民服务、为医教研服务的思想，做到文明服务，不断提高服务和工作质量。二、