附件4城乡居民大病团体医疗保险型产品精算报告

1、附件4：中华联合财产保险股份有限公司城乡居民大病团体医疗保险（A型）产品精算报告精算责任人： 签署日期：目 录 TOC o h z HYPERLINK l _Toc360093808 一、产品描述 PAGEREF _Toc360093808 h 2 HYPERLINK l _Toc360093809 二、数据来源与定价假设选择 PAGEREF _Toc360093809 h 3 HYPERLINK l _Toc360093810 三、费率计算报告 PAGEREF _Toc360093810 h 4 HYPERLINK l _Toc360093811 四、准备金计提方法7 HYPERLINK l

2、 _Toc360093812 五、产品主要风险与风险管理办法7一、产品描述1.1 险种名称中华联合财产保险股份有限公司城乡居民大病团体医疗保险（A型）。在各地的基本医疗保险政策中，由于保险保障的范围、起付线、赔付比例等关键要素千差万别，并且城乡居民大病团体医疗保险（A型）的起付线、分段赔付比例与赔偿限额也差异较大，因此我们以中华联合财产保险股份有限公司内蒙古鄂尔多斯中心支公司的承保数据为依据进行测算。1.2 险种性质医疗保险1.3 投保规定投保范围：城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人向中

3、华联合财产保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人也适用本条款。保险期间：保险合同的保险期间为一年，可根据大病保险协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。缴费方式： 保险公司每年按照大病保险协议约定时间向投保人收取保险费。1.4 保险责任在保险合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，保险公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，

4、可依下列约定承担保险责任：一、住院医疗保险责任对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的住院合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除住院起付金额后，按保险合同约定的住院给付比例给付保险金， 但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。二、特定门诊医疗保险责任（可选）对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基本医保

5、支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除特定门诊起付金额后，按保险合同约定的特定门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。三、普通门诊医疗保险责任（可选）对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的普通门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除普通门诊起付金额后，按保险合同约定的普通门诊给付比例给付保险金，但

6、对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的普通门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。普通门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。我们以中华联合财产保险股份有限公司内蒙古鄂尔多斯中心支公司的承保方案的基础数据来进行测算。该产品的保险责任可以描述如下：对于总医疗费用发生在6万元以上患者，保险责任如下：1、在一个保险年度内单次或累计发生的住院、门诊医疗费用超过6万元以上（含6万元）；2、新农合基本医疗保险补偿后，治疗该疾病合理且必要的医疗支出部分（

7、包括目录外合理用药及诊疗项目），由商业保险机构按照协议约定进行报销。基本医疗报销与新农合大病商业补充保险合计报销比例不低于规定的最低报销比例。3、补偿标准医疗总费用（万元）目录外发生费用补偿比例合计实际报销比例商业保险报销（万元）6费用1030%70%无封顶线10费用1535%75%15费用2040%80%20费用50%85%商业保险补偿金额：目录外用药相应段次目录外用药补偿比例总医疗费用相应段次实际最低补偿比例-新农合基本医保报销部分若，则就是商业保险实际补偿金额；若商业保险实际补偿金额以为准。二、数据来源与定价假设选择2.1 数据来源根据内蒙古自治区鄂尔多斯卫生局提供的2012年度的理赔清

8、单详细医疗费用的数据。2.2假设选择1、医疗费用上涨因子MedEXP_factor，假设每年的医疗费用上涨为3%，即MedEXP_factor=3%；2、社会基本医疗政策变化而进行的调整因子Adjust_factor，假设由于2013年社会基本医疗政策与2012年的政策相比有所变化，从而导致2013年社会基本医疗保险的报销费用上涨了18%，即Adjust_factor=18%；3、公司经营该项业务的管理费用MgtEXP_factor,假设每年的管理费用（包括保险保障基金的费用）占保费收入的比重为5%，即MgtEXP_factor=5%；4、根据2012年鄂尔多斯地区（鄂前旗、杭锦旗、伊金霍洛旗

9、）的社会基本医疗保险数据，按照城乡居民大病团体医疗保险（A型）的保险责任进行调整后的数据为：表一：2012年鄂尔多斯地区（鄂前旗、杭锦旗、伊金霍洛旗）数据状况分段医疗总费用目录内医疗费用目录外医疗费用基本医疗报销费用6费用1013,785,133.2012,027,041.581,758,091.627,015,772.9310费用1511,186,171.776,721,662.484,464,509.293,986,989.4015费用202,609,762.842,346,693.77263,069.071,349,231.6820费用3,040,876.072,668,350.5437

10、2,525.531,335,329.28合计30,621,943.8823,763,748.376,858,195.5113,687,323.29三、费率计算报告3.1 精算公式城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费= 纯风险保费/（1-预定附加费用率）/调整系数（因子）乘积即GP=PP/(1-MgtEXP_factor),其中GP为城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费，PP为风险纯保费，MgtEXP_factor为管理费用，F为调整系数（因子）乘积。3.2 定价方法1、根据2012年的清单数据，根据社会基本医疗政策变化而进行的调整因子Adjust_factor、医疗费用上涨因子Me

11、dEXP_factor进行调整后，得到2013年的基础数据与预计赔款情况:5表二：2013年鄂尔多斯地区（鄂前旗、杭锦旗、伊金霍洛旗）数据状况分段医疗总费用目录内医疗费用报销比例(目录内)目录外医疗费用报销比例(目录外)基本医疗报销费用目录内费用赔款金额目录外费用赔款金额预计最终赔付支出除12类重大疾病6费用1010,167,314 8,786,488 70%1,380,825 30%6,163,843 953,276 414,248 953,276 10费用155,975,246 5,224,172 75%751,074 35%3,721,942 759,492 262,876 759,49

12、2 15费用201,810,747 1,549,918 80%260,829 40%1,052,706 395,892 104,332 395,892 20费用3,129,146 2,732,758 85%396,389 50%1,629,415 1,030,359 198,194 1,030,359 12类重大疾病6,168,453 5,637,870 90%530,583 -3,990,920 1,560,687 -1,560,687 合计27,250,906 23,931,205 3,319,700 16,558,827 4,699,707 979,650 4,699,707 其中：12

13、类重大疾病包括：妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病。目录内费用赔款金额 = 总医疗费用该分段报销比例(目录内)- 基本医保报销费用目录外费用赔款金额 = 目录外费用该分段报销比例（目录外）预计最终赔付支出= 拟赔款金额与目录外费用赔款金额中较大者。从而，该方案的预计医疗费用赔付支出共计4,699,707元。62、测算人均纯风险保费预计2013年的承保人数 = 266,753，从而纯风险保费 = 4,699,707/266,753 = 17.62元。3、测算基础费率基础保费 = 纯风险保费/（1-预定附加费用率

14、）= 17.62/(1-5%) = 18.5元根据我公司内蒙古鄂尔多斯中心支公司的承保方案，我们选取调整因子如下：起赔点调整系数 = 0.8赔付限额调整系数 = 1.25参保（合）人数调整因子 = 1赔付比例调整因子 = 1基本医疗保险的政策调整因子 = 1从而，城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费 = 纯风险保费/（1-预定附加费用率）/调整系数（因子）乘积= 17.62/(1-5%)/（0.81.25111）= 18.5元。3.3费率调整因子考虑到在各地的基本医疗保险政策中，由于保险保障的范围、起付线、赔付比例等关键要素千差万别，并且城乡居民大病团体医疗保险（A型）的起付线、分段赔付

15、比例与赔偿限额也差异较大，因此，我们根据各地的相关政策的差异，设置了以下的费率调整因子。1、起赔点调整系数（F1）起赔点调整系数10000以下1.2以上10000-150001.0-1.215000-200000.8-1.020000以上0.6-0.82、赔付限额调整系数（F2）赔付限额（单位：万元）调整系数10以下0.85-1.010-20万1.0-1.120-30万1.1-1.230万以上1.2以上3、参保（合）人数调整因子（F3）参保（合）人数（单位：万人）调整系数10以下1.0-1.110-500.9-1.050-1000.8-0.9100以上0.7-0.874、赔付比例调整因子（F4

16、）根据城乡居民大病团体医疗保险（A型）的分段赔付比例情况，可以在基础保费上进行调整，调整幅度为0.8-3.0。5、基本医疗保险的政策调整系数（F5）根据当地基本医疗保险的政策情况，可以在基础保费上进行调整，调整幅度为0.8-3.0。6、特定门诊调整系数（F6）若保险责任承保了特定门诊责任的，保险费上浮5%-20% 。7、普通门诊调整系数（F7）若保险责任承保了普通门诊责任的，保险费上浮10%-30% 。3.4保险计算方法1、城乡居民大病团体医疗保险（A型）（不包括特定门诊和普通门诊）：保险费城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费F1F2F3F4F52、城乡居民大病团体医疗保险（A型）（包括特定门诊）：保险费城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费F1F2F3F4F5（1F6）3、城乡居民大病团体医疗保险（A型）（包括普通门诊）保险费城乡居民大病团体医疗保险（A型）的基础保费F1F2F3F4F5（1F7）四、准备金计提方法各项准备金的提取根据保险会颁发的非寿