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页 共 2 页样 品 信 息1 样品信息描述样品信息来源于观测结果样品信息来源于观测结果。如产品的结构、材质等2 样品的关键材料信息：见附件3 样品照片样品照片应能反映与检测委托书一致的产品信息（如产品名称、型号/规格、生产厂家）注明样品型号规格检 验 使 用 仪 表 序号仪 器 设 备型 号编 号备 注1234567 检 验 说 明： 如果没有分包，也没有特别说明如果没有分包，也没有特别说明的事项，此处写“无”本检测中涉及的分包检测机构：，分包检测报告编号：。 分包检测报告附后。 2.其他需要说明的事项如关键部件免检说明等测试地点测试时间年月日至日检验环境条件温度： () 湿度： () %检验人校核人附件此页为单列页，不与检验报告装订，不用骑缝章此页为单列页，不与检验报告装订，不用骑缝章样品的关键材料信息报告编号： 检测委托书号：申请单位： 产品名称型号：材 料 名 称型 号与与送检样品关键器件和材料配置清单一致生 产 厂 家与与送检样品关键器件和材料配置清单一致套管材料密封胶 检验中心（公章） 年 月 日

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