临床医学研究的伦理审查课件

1、临床医学研究的伦理审查 开封市中医院 孙成铭1前言 临床医学科研促进了临床医学的发展和进步, 同时临床医 学科研必然涉及到人, 人类总是在为医学科学的发展进行着贡献。因此, 临床医学科研实施者及管理者所考虑的问题不仅仅是研究本身是否可以产生成果的问题, 同时必须考虑在研究过程中涉及的研究对象, 也就是人的权利、安全、知情、保密等一系列伦理道德方面的问题。按照赫尔辛基宣言的原则, 生命高于科学。因此, 所有涉及人的生物医学研究都应该在课题立项前对课题进行伦理审查, 并将伦理审查结论作为是否进行立项受理的先决条件。也只有通过了伦理审查的临床医学科学研究的成果才会被认可。目前, 我国也开始在涉及人的

2、生物医学科研的伦理审查方面与国际接轨, 体现了对人、对生命的尊重,同时也保证了在临床医学科研中所产生的成果被国际认可。2几个概念伦理学的概念：又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门学科，是现代哲学的分支，伦理更侧重于社会，更强调客观方面，主要指社会的人际“应然”关系。医学伦理学：属于应用伦理学的范畴，传统意义上的医学伦理学和医学道德学同义。医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。医务人员在医药卫生活动中，无时无刻不发生着个人与病人、与同行。与社会之间的各种复杂关系。3医学伦理学研究领域医学伦理学研究的对象1，医务人员与病人及其家属的关系2，医务人员相互之间

3、的关系3，医务人员与社会的关系4，医务人员和医学科学发展之间的关系：医学科学研究中诸如基因组学、胚胎干细胞、克隆等技术的研究、人体试验及器官移植等的实施，都存在着复杂的伦理、法律和社会难题。科学进步要靠科学实践，科学上可以做的，伦理上不一定能做。所以科学者要求掌握国际国内相关伦理准则，在医学科学研究的实践中做出正确的选择。4生物医学科学研究中的伦理道德一，人体试验的含义：生物实验研究是生物学研究的重要方法，根据目的和受试对象不同，生物实验研究可以分为实验室研究、临床试验（人体试验）和社区干预试验。涉及人的生物学研究，通常指的就是人体试验。人体试验是直接以人体作为受试对象，用科学的方法，有控制的

4、对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的生物医学研究过程，它在医学研究中有着极其重要的地位。动物试验设计可以采用完全随机、配对设计与配伍组设计、交叉设计、拉丁方法设计、析因设计、正交实验设计等方法，由于研究者在人体试验中不能完全支配受试者的行为，因此只能在遵循医学伦理原则的前提下设计人体试验方案，尽量使受试者避免受试者受到伤害及发生某些干预试验的行为。52，受试对象 人体受试的试验对象是实验的客体。人体试验的对象是人，既可以是病人，也可以是健康人，或者是器官和组织的提供者、正在接受医学、心理学、社会学、教育学教育的志愿者。在选择受试对象时必须符合医学伦理要求，还需要明确纳入和排除标准。73，

5、试验效应 试验效应是通过某些观察指标，定量或定性地反映试验效果。在人体试验中，试验效应指标要尽可能客观、特异、灵敏和精确。研究者要注意指标的先进性、科学性和可行性，尽量采用国际或全国性制订的指标或权威性文献提出的指标；并尽量选用定量指标以反映试验效应。8（四）人体试验的类型1，自体试验 沙眼（汤非），HP(沃伦、马歇尔、莫里森）2，自愿试验 受试者可以是病人，健康人，也可以是社会志愿者3，欺骗试验 4，强迫试验10涉及人的生物学研究的伦理意义（一）人体试验是医学的起点和发展手段中西方医学都发端于人体试验1，淮南子.修物训记载，“神农氏尝百草，一日而遭七十毒”，史记.补三皇本纪介绍：神农氏尝百草

6、，始有医药”，2，华佗 麻沸散哈维，血液循环原理琴纳，牛痘疫苗接种所以没有人体试验就没有社会医学的进步11（二）人体试验是医学基础研究和动物试验之后，常规临床用药之前不可缺少的中间环节1，动物实验的结果不能直接推广应用到人体：人和动物之间有着本质的差异，人既具有生物属性，又具有社会属性;既有生理活动，又有心理活动。人体的生命现象和疾病现象是最高级、最复杂的物质运动形式，个体之间也存在着差异。2，对于不能用动物复制模型的疾病，更需人体试验。有些疾病是人类特有的。如果取消人体试验直接有用动物试验研究的技术应用于临床也等同于直接在人体上做实验。3，排斥人体试验后果很严重。没有经过检验的药物直接进入临

7、床会给人类带来灾难。1950年苏联的组织疗法治疗肺炎。12涉及人的生物医学研究的伦理原则（一）涉及人的生物医学研究的伦理规范文件1，纽伦堡法典2，赫尔辛基宣言，1964年采用历经修改。其肯定了人体试验在医学研究中的必然性和地位，确定了人体试验的道德原则，强调了人体试验的开展必须以普遍的科学原理和动物试验为前提；突出了自主原则、有力原则、无伤原则和知情同意原则；同时赋予了临床医师从事涉及人的生物医学研究的科学责任和道德使命。目前是人的生物学研究的国际指南。3，伦理学与人体研究国际指南与人体研究国际理论学指南为赫尔辛基宣言提供了详尽的解释。为国际和各国医学组织和个人所公认和遵循。144，涉及人的生

8、物医学研究伦理审查办法5，药物临床试验质量管理规范（中国）2003年颁布主要是保障受试者权益。15（二）医学目的性原则1，禁止出于政治、军事等非医学目的的人体试验2，严禁出于经济、个人目的等非医学目的的人体试验3，坚持医学目的性原则服从于维护受试者健康利益原则。17（三）科学性原则1，试验设计必须严谨科学2，人体试验必须以动物试验为基础3，人体试验结束后必须做出科学报告4，正确认识和使用对照试验 1）分组要随机 2）正确认识和使用安慰剂对照组 3）正确认识和使用“盲法”18（四）知情同意原则（五）公平合理原则 1，受试者的纳入和排除必须是公平的 2，受试者的参与研究有权利得到公平的回报（六）伦

9、理审查原则 维护受试者利益、医学目的性、科学性、知情同意、公平合理等实体性伦理原则。19涉及人的生物医学研究的伦理审查一，组建涉及人的生物医学研究的伦理审查组织（一）伦理审查委员会 实质还是保护受试者的健康、利益和权力，保证涉及人的生物医学研究合乎伦理的一个重要机制，是建立伦理审查委员会，并由该委员会对该项项目进行审查。这个组织是有不同学科的专家、人士组成的，对涉及到人的生物学研究进行科学审查和伦理审查的组织。20（二）伦理审查委员会的组成卫生部医学伦理专家委员会的组成 由17人组成，由公共卫生、哲学、法律、医学伦理学、中国医学史、药理学、卫生统计学、生物医学工程、神经及精神病学、儿科学等学科

10、组成。机构伦理委员会由生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等学科产生不少于5人。21伦理审查委员会的职责、权限和义务 ：卫生部和省级卫生行政部门设立的委员会，主要针对重大伦理问题进行研究讨论，提出政策咨询意见。机构伦理委员会主要承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督。22三，涉及人的生物医学研究伦理审查内容（一），科学审查与伦理审查：主要是审查研究的设计、进程、以及研究的统计与处理是否符合国家法律、法规和规章的规定，是符合公认的生命伦理原则，是符合涉及人的生物医学研究伦理审查的具体原则等。（二）伦理审查的具体内容： 1，研究者的资格、

11、经验是否符合试验要求。242，研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求3，受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益比是否合适4，在办理知情同意过程中，向受试者提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意书的方法是否得当5，对受试者的资料是否采取了保密措施6，受试者入选和排出的标准是否合适和公平7，是否向受试者明确告知他们应该享有的权益8，受试者是否因参加研究而获得合理补偿9，研究人员中是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题10，对受试者可能承受的风险是否采取了保护措施11，研究人员与受试者之间有无利益冲突25五、涉及人的生物学研究的伦理审查的监督管理（一）监督管理的内容 1，开展涉及人的生

12、物医学研究的机构是否按要求设立伦理委员会 2，机构的伦理委员会是否按照伦理审查原则实施伦理审查 3，伦理审查内容和程序是否符合要求 4，伦理审查结果执行情况，有无争议27（二）监督管理的管辖：卫生部对全国的伦理委员会实行宏观管理，省级的卫生厅对本行政区内的伦理委员会的伦理审查工作负有监督管理责任。（三）研究人员的责任：结题验收时研究人员出具相应的伦理委员会审查证明。在学术期刊发表涉及人的生物学研究成果时，研究人员应出具该项目经过伦理委员会审查同意的证明。如违反伦理原则，单位及主管部门，负责人均受到处罚。28结合我们医院现状，伦理审查方面的工作开展情况29科研能力水平的高低仍然是评判一个医院的整

13、体实力重要指标。我们医院重视科研水平。所做科研工作是否涉及到了以人为本的伦理学内容。有伦理审查的科研客体理论上是具有较高水平的项目。所以：301、现实要求 医院和医生越来越重视科研；（利益与声望） 医院科研活动与医疗纠纷； （病人权利意识、 动机与结果的不一致） 国际组织和政府的明确要求； （包括基金、学术杂志和论文、等级医院评审等） 法律的要求； （侵权责任法等）31伦理审查为什么在医院？ 涉及人体的研究大多在医疗机构进行； 重大医学研究伦理事件几乎都发生在医院； 临床研究与临床诊疗技术运用已交织一起； 越来越多医疗纠纷发生在医疗机构的研究、 实验和新技术的应用之中；32我们医院是否设立伦理

14、委员会？临床科研的伦理审查工作由医学伦理委员会承担。医学伦理委员会是设置在医疗保健机构内但不受医院党政领导而单独行使伦理职能的一个独立机构。伦理委员会的职能包括了: 伦理审查、伦理监督、伦理培训以及伦理研究等。其常设机构为医学伦理委员会办公室, 伦理委员会的日常工作。在医学伦理委员会下, 可以根据相关法律法规要求, 设立相应的专业伦理委员会, 比如: 临床药学伦理委员会、生殖医学伦理委员会、产前诊断伦理委员会等, 便于实施特定专业伦理职能。而临床科研的伦理审查工作则直接由医学伦理委员会承担。33我们医院科研研究范围新药研发家系调查标本采集病例数据管理与应用凡是涉及到人体的科学研究必须遵循人体医

15、学研究的伦理准则, 所以均需要进行伦理审查。 34创新性卫生技术是指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。由于这类卫生技术的安全性、有效性和适用性还不明确, 应该首先进行临床评估, 在确定其安全、有效和适用后才能应用于临床医疗工作中。这种对创新性卫生技术的临床评估需以人体为对象来实施, 所以, 必须对其评估方案进行伦理审查。35临床医学科研伦理审查的程序课题负责人填写伦理审查申请表, 并提供相关需要审查的资料交医学伦理委员会办公室。这些资料包括: 研究方案、主要研究者的情况、知情过程的描述、知情同意书等。经医学伦理委员会办公室对申请和提供的资料进行初步审查, 合格者则受理申请。不合格

16、者应要求课题负责人补充资料后再进行申报。36审查程序由于参加临床医学科研的伦理审查的人员包括非医学专业人员, 因此, 原则上应该均采用会议评审。因此, 医学伦理委员会办公室应在会审前一周将需要审查的资料交审查专家进行熟悉。医学伦理审查会由医学伦理委员会主任主持。课题负责人或其委托人简单汇报相关情况, 各位专家现场提问。最后各位专家写出书面评审意见。只有到会专家的2 /3 同意, 方能通过伦理审查。通过伦理审查的课题由医学伦理委员会主任签发医学伦理批件。医学伦理批件一式两份, 课题组保存一份, 伦理委员会办公室保存一份。至此, 临床医学科研课题的伦理审查结束。37临床医学科研伦理审查的内容伦理审

17、查的目的是保护受试者的生命和健康, 维护他们的隐私和尊严。因此, 伦理审查的内容应该涵盖这个目的。也就是说, 伦理审查必须了解研究方案是否充分考虑了受试者的安全; 是否充分考虑了受试者的权益; 是否充分体现了对受试者的尊重; 是否充分考虑了对受试者的有利、不伤害和公正等原则。因此, 伦理审查的内容应该从以下几个方面来进行:38研究的安全性评价研究的安全性评价( 1) 研究的安全性首先取决于研究的科学性。因此, 应该对研究方案是否符合科学性进行审查, 包括研究的前期研究结果和动物实验数据。( 2) 研究者是研究的实施者。主要研究人员的组成、资格、经验和能力是否符合研究的要求、能否胜任研究等, 这

18、是保证研究安全性的主要条件。( 3) 在研究过程中, 受试者所要承担的义务和责任是什么? 而这些义务和责任可能遭受什么风险以及风险程度。受试者能否承受得起这些预计可能发生的风险。而受试者可能遭受的这些风险与研究预期的受益相比是否合适。39( 4) 对于这些可能遭受的风险, 研究者是否有严密的、有效的安全监护措施。是否有切实可行的安全监护操作规程以及发生风险后的急救设施、设备和其他急救条件。总之, 在研究进行过程中, 如果发生风险, 受试者的安全是否能受到最大限度的保护。40研究的公平性审查受试者入选和排除的标准是否合适、是否公平。对不需要设置空白对照组的研究绝对不允许设置空白对照组, 否则是对

19、空白对照组受试者的不公平和伤害。41知情同意( 1) 知情同意书的语言应该通俗易懂、简洁明了, 信息完整。在知情同意书中, 必须向受试者( 或其家属、监护人、法定代理人) 提供研究有关信息, 包括研究的目的、研究的内容简介、受试者的义务和责任、受试者可能遭受的风险、发生风险时的安全监护和急救条件和措施、受试者的权益、补偿以及保密等内容42知情同意过程。这是非常重要的一个过程, 必须保证在这个过程中是以恰当方法获得知情同意书的。包括: 研究人员中是否有专人负责知情同意, 而这些专人是否符合研究内容的要求。对于专门技术或专门人群的知情告知, 是否有相关专业人员参与。比如: 在生殖医学科研中, 可能

20、涉及遗传学,应该有包括遗传学专业的人员参与知情告知; 对于聋哑人的知情同意, 除了专业人员外, 应该有手语老师参与等。对没有行为能力的受试者必须有专门的、详细的知情同意方案的描述。43知情同意书的签署。针对不同的受试者, 签署知情同意书的主体不同。有完全行为能力的受试者应该由本人签署知情同意书; 无行为能力的受试者应该由其法定代理人签署知情同意书; 儿童应该由其法定代理人签署知情同意书, 但是,如果儿童已经具有了表达本人意愿的能力时, 必须尊重儿童本人的意愿。44受试者权益的考虑( 1) 是否向受试者明确告知他们应有的权益, 包括在研究过程中可随时退出而无须提供理由、且不受歧视的权利。( 2)

21、 受试者是否因参加研究而获得补偿, 如因参加研究而受到损害甚至发生死亡时, 给予的治疗和/或赔偿措施是否合适。( 3) 是否明确告诉受试者, 研究必须经过医学伦理委员会批准后方能实施。( 4) 是否明确告诉受试者, 可以随时就研究的有关问题咨询谁以及联系方式。45关于保密对受试者的资料是否采取了保密措施。必须指出, 伦理审查仅仅是在临床医学科研中落实伦理原则第一步。这一步固然重要, 但通过伦理审查的临床医学科研课题在进行过程中能否完全按照伦理原则实施, 应该成为医学伦理委员会在完成伦理审查以后必须继续进行的工作。46【案例】东方医院柏林人工心脏移植术【案例】三九医院脑科戒毒手术【案例】福建三水

22、人民医院 47周易清生前照片免掉所欠的医药费用；周易清的救治不能向行政部门反映；不能向新闻媒介举报；不能向司法机关投诉。 上海东方医院用男童做人体试验 48东方医院柏林心49佛山市三水人民医院骨科主任叶茂 叶茂医生用于人体试验的“自锁折尾式钉”。由于植入人体内，必须由国家药监局负责审批第三类医疗器械的人体医学试验。 由国家规定的有临床试验资格的医疗机构进行。先行动物试验。502、关于医学研究及伦理 基础医学研究动物、人体 临床医学研究个体与人群 公共卫生研究人群为主 医院等医疗机构的医学研究一般就是指涉及人体的医学研究（实验）。 共性的科研道德；（科研造假、成果剽窃等） 特性的医学研究伦理问题

23、和规范。 51 在我国医学历史上缺乏涉及人的医学研究和临床试验的传统；医生和研究人员缺乏基本的研究、试验的伦理意识。 我国在发展医学技术以及应用医学技术的同时，没有相对应地对其中的伦理、法律和社会问题予以充分的注意和关注。 （999医院、东方医院、同济医院）黄禹锡52 3、临床医学研究（试验）的必要性和问题 社会层面：医学研究和实验是必须的，否则，就会使那些无效或有害的疗法得以流行，从而危害病人和公众的健康。社会要支持医学进步，鼓励人们参加医学研究和实验。但不等于一定要求每个公民必须参加。 个人层面：公民是否参加医学研究和实验是他个人的选择。经过告知必要的信息后，总会有不少人出于利他动机参加医

24、学研究和实验。53 风险：个人受试者/社会公众 不进行涉及人类受试者的医学研究和实验，也就没有受试者的风险存在，但对整个社会的风险和代价要高得多。 进行涉及人类受试者的医学研究和实验，存在对受试者的风险，但是对整个社会而言，风险和代价则要低得多。54 医学研究与试验必须保护受试者的利益和健康。我们需要在发展医学知识与不伤害受试者之间做出最佳的平衡。 不符合科学和伦理的研究肯定会伤害受试者。554、临床医学研究与试验的伦理原则 尊重原则 不伤害/有利原则 公正原则56尊重原则 尊重人在于：人是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维持人际/社会关系能力、有目的、有价值、有信念的实体。 尊重人（受试者

25、）包括尊重他的自主性、自我决定权、知情同意、隐私、保密等内容，即尊重人类生命的尊严。57 自主性 自主性是一个人按照他自己所选择的计划决定他的行动方针的一种理解能力。自主的人不仅是能够思考和选择这些计划，并且能够根据这些考虑采取行动的人。自主性就是独立性加上自主独立做出决定的能力，自主性也意味着一个人不受外部环境或自身心理、身体局限性的限制。 58知情同意最重要 “人类受试者的自愿同意是绝对必要的” 实行知情同意可保护病人和受试者不受到伤害； 实行知情同意可以最大限度地保护社会中所有人的利益医生、病人、医学研究机构； 从自主性原则看，这是一个自主的人赋予的所有权利，取得正当手续的同意是道义的义

26、务。是最重要的论证。59 保密 保守受试者的秘密就是尊重他的自主性。 病人/受试者的保密权利会在两种情况下遭到侵犯：研究人员在言谈中有意无意泄露秘密，辜负了当事人对他的信任；由于外部压力，被迫泄露受试者的秘密。 当为病人（受试者）保守秘密会给本人、给他人或给社会带来不利或危害时怎么办？60 隐私 隐私是一个人不容许其他人随意侵入的领地。 其一，隐私是指一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被观察。即对自己身体独立和精神独处的享有，也是反映了的自我意识，也是亲密关系的标志。其二，隐私是指不播散他人的信息。 唯一能否定病人/受试者隐私权的情况是，当继续保护隐私权给病人/受试者、或给社会带来的危害大

27、于披露隐私给病人带来的损失时。61不伤害/有利原则 不伤害的义务 不伤害的义务包括：禁止有意伤害；减轻伤害的风险。风险是指在研究时可能发生的伤害；伤害是指在研究时实际发生的损伤。 避免可能发生的伤害并及时处置已发生的伤害，应该是研究者是第一位的义务。在一般情况下只能允许给受试者不可避免地带来一些轻微的、可逆的伤害的研究，并且是在给受试者交待清楚，并取得他们自由的同意之后。62 有利的义务 有利比不伤害原则更广泛，它要求研究行动不但能够预防伤害，消除伤害，而且对病人/受试者确实有利，进行利弊权衡，进行代价/利益分析。带来最大可能的好处和最低可能的风险。 确实有利：临床研究要对病人/受试者确实有利

28、，需满足下列条件：病人/受试者确有疾病；医务人员的行动与解除受试者疾病直接有关；病人/受试者受益不会给别人带来太大的损害。 （但是并非所有生物医学研究都能使病人受试者直接受益。） 63 公正原则 公正包括“分配公正”、“回报公正”和“程序公正”。分配公正指利益和负担的公平分配。回报公正就是投桃报李，例在一个社区进行DNA采样调查，这个社区的样本提供者对研究作出了贡献，我们应该给予适当回报。程序公正，例如，审查人体研究的计划，不管是哪一位研究负责人都要按既定程序接受伦理委员会审查，任何人不能例外。 645、医学研究与试验的规范性文件纽伦堡法典1947 赫尔辛基宣言（涉及人的医学研究的伦理准则）2

29、008涉及人的生物医学研究的国际伦理准则2002评审生物医学研究的伦理委员会工作指南2002 涉及人体的生物医学研究伦理审查办法2007药品临床试验管理规范1999医疗器械临床试验规定2004医疗技术临床应用管理办法2009药物临床试验伦理审查工作指导原则2010.11 人类辅助生育技术、人类精子库、器官移植65受 试 者 的 权 利 和 福 利知情同意独立的审查保护受试者的两根支柱66三、伦理审查委员会（IRB）与伦理审查对以人为研究对象的临床研究及过程提供伦理审查、批准、监督和咨询的机构。是一个服务于伦理准则贯彻实施的机构内部的委员会。 是参与科学研究的人们（尤其是病人/受试者）的权利和利

30、益的守护者。67 （一）审查目的 保护受试者的权益和安全。 一是受试者的权利，即自主性、知情同意、隐私和公正等是否得以维护； 二是受试者的利益是否已最大化，风险是否是最低化，相对于预期的利益而言风险是否合理。68（三）委员会职责 科学审查和伦理审查（重要！） 涉及人类受试者的不科学的研究本身就是不道德的。 审查研究方案，维护和保护受试者的尊严和权利；确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中；对批准的研究进行监督和检查；处理投诉和不良事件；特殊疑难问题处理。 69伦理审查委员会的职责 平衡两方面的要求：促进科学研究发展与约束研究者行为，以保护受试者的权利和福利。 科学利益永远不应凌驾于受试者的

31、利益之上。 “研究的目的虽然重要，但绝不允许超越研究参与者的健康、福利、和保健。”70（四）审查范围（卫生部、省级略） 医院伦理委员会负责对本机构涉及人的医学研究（试验）和相关新技术应用（试验性应用）项目进行伦理审查和监督。 也包括对药品、医疗仪器研发试验；病历和生物标本的流行病学、心理学的研究。新技术引进应用；课题、论文。 （注意横向课题、推广项目、四期临床等名义）71第三类医疗技术目录 医疗技术临床应用管理办法2009一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术

32、治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。72 变性手术技术管理规范 自体免疫细胞治疗技术管理规范 基因芯片诊断技术管理规范 颜面同种异体移植技术管理规范 细胞移

33、植治疗技术管理规范 在开展第三类医疗技术时，一是准入制度，二是必须建立本机构的伦理委员会开展审查，这已是常规要求。73 涉及人类受试者的医学研究（试验）中，受试者/病人的利益始终是第一位的； 无论是伦理审查委员会、委员，还是研究者/医生，永远要站在受试者/病人利益的角度考虑问题。 受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑，科学利益永远不应凌驾于受试者的利益之上。 赫尔辛基宣言2008重要观点74（五）、伦理审查的申请和受理1、伦理审查申请表2、研究（技术应用）方案3、受试者知情同意书 （其他递交材料）75 伦理审查申请必须包括的内容 (1)研究机构的伦理审查申请书； （样本） (

34、2)研究方案说明书阐明研究目的、假设和过程、利弊权衡、备用方案、研究者经济利益披露、受试者的招募与宣传、研究对象的认同程序、不良事件报告、伦理考虑等； (3)正确反映研究的受试人群权益的知情同意书。76 （六）、伦理审查的类别和决定1、简捷审查：（加快审查）条件（符合之一）: 最小限度风险的研究: “不大于日常生活的风险”； 对已经批准的研究项目有较小改动的研究。个人审查即可（委员会主席或指定成员的审查）；快速审查的决定要通知伦理审查委员会。2、全体会议审查（重点） 召集法定人数IRB成员出席的会议审查。 773、审查的豁免（可归在简捷审查）什么是豁免？ 豁免只意味着申请免除全体会议审查。什么

35、样的研究可以申请豁免？ 受试者资料去标识，不会被识别。资料与受试者没有联系。 研究资料是可公开的。即使发生泄密，对受试者的风险也是低的。78 其他豁免1、涉及访谈调查，公共行为观察的研究，并法规要求必须保密的情况。（不适合儿童、未成年人）2、对既往存档的数据、文件、资料、病理标本或诊断标本的收集或研究。（为公共资源，或无法联系受试者时。）3、食品质量与口味的评价。 免除审查不适用于涉及孕妇、胎儿、新生儿、试管婴儿、精神障碍及服刑劳教人员的研究。79IRB要进行年度持续审查。（再次批准）年审和持续的审查持续到不再产生数据为止。对研究方案的改变要进一步审查批准，以履行其伦理监督职责。IRB不能够以

36、“简捷审查”的方式否决一项研究，必须在下一次全体会议上通过法定人数（大多数成员出席）进行表决以决定是否否决一项研究。（避免委员会主席或主审滥用权力。）注意：80不良事件的报告报告什么？预见到和没有预见到的严重伤害或疾病。住院, 死亡违背协议（申请书）的做法, 泄密; 其他问题。报告时限：死亡事件立即报告 ( 24小时内)严重疾病或伤害限5天之内81伦理审查决定意见 （重要）1、同意风险最小化、预期受益、受试者选择的公平、知情同意、安全、隐私、弱势群体保护。2、作必要的修改后同意。3、延期审查。4、不同意研究本身不道德。5、终止或暂停已批准的试验 涉及受试者或其他人风险的非预期重大问题； 情节严

37、重或持续的违反研究方案。 如果是否定性决定，审查批件应明确陈述理由。82四、临床研究主要伦理问题审查要点1、伦理性和科学性的伦理审查2、临床试验对照选择的伦理审查3、风险与受益的伦理审查4、知情同意：受试者个人知情同意的伦理审查5、知情同意：知情告知信息的伦理审查6、知情同意：申办者与研究者职责的伦理审查837、招募受试者的伦理审查8、临床试验风险等级的审查9、隐私与保密的伦理审查10、受试者获益、治疗、补偿和赔偿的伦理审查11、涉及弱势人群研究的伦理审查12、涉及儿童和未成年人的伦理审查13、涉及妇女和孕妇的伦理审查14、对国外机构发起研究的伦理审查84（一）临床试验对照选择的伦理审查 受试

38、者分配原则：随机化是临床试验分配受试者到各组别的首选方法。一是科学优势；二是还具有使所有参加试验的受试者可预见的利益和风险均等的优点。 对照选择的原则：一般的诊疗和预防性干预试验研究中对照组的受试者，应得到公认有效的干预。但有些情况下使用安慰剂或“不治疗（空白）”对照在伦理学上是可接受的。85（二）风险与受益的伦理审查 对所有人体研究或试验，研究者必须保证潜在的利益和风险得到了合理地平衡，并且最小化了风险。 风险包括身体伤害、心理伤害、社会伤害、经济伤害。 风险等级分最小风险、低风险、中等度风险和高风险。861、最小风险：试验预期伤害或不适的可能性和程度不大于日常生活或者常规体格检查和心理测试

39、时所遇的风险。如抽血、营养评估、行为学调查、心电图、B超、调查/问卷等。2、低风险：风险稍大于最小风险；发生可逆性的、轻度不良事件的可能性增加。内镜、腰穿。3、中等度风险：风险大于低风险；发生可逆性的、中度不良事件的可能性增加。器官活检。4、高风险。风险大于中等度风险：新药物、侵入性措施、基因治疗、1期临床、3期多中心临床试验。87 可能的风险： 治疗风险与试验风险。 试验药物已知或未知的不良反应。 安慰剂对照伴随的风险。 随机对照试验的受试者分配的风险。88要有针对可能风险制定的对策1、排除对风险更敏感更易伤害的受试者参与试验。2、要有把弱势个体（儿童，妊娠期妇女，精神障碍等）作为受试者的特

40、殊理由及保护他们权利和健康的措施。3、安慰剂对照设计允许在无法忍受的症状发生时采用阳性药物治疗。4、盲法试验应制定允许破盲的机制。5、在随机对照开始时即建立了提前终止研究的标准。6、对资料进行编码以保护机密。89预期受益评估1、受试者的受益：如受试者通过参加研究接受对疾病的治疗、诊断和检查，从而缓解症状或对所患病症取得更深刻的认识而受益。2、社会的受益：参加研究对受试者没有直接受益的前景，但增加了对人类生理和行为的认识而使整个社会受益。 对人类受试者健康的考虑应优先于科学和社会的利益！90对受试者具有直接受益前景的研究： 这类研究的合理性在于，从可预见的风险和受益角度，与常规医疗可得到的方法相

41、比是同样有利的。对受试者没有直接受益前景的研究： 并不限制充分知情、能够完全认识研究的风险和受益的志愿者，为了无私的理由或为了适度的报酬而参加研究。91受试者可获得的医疗服务的说明1）研究者负责受试者的医疗服务。有保证受试者能够随时找到研究者的措施。2）受试者参加试验可得到免费医疗的安排（如试验药物、理化检查等）。I期临床试验将免费提供全部费用和每天伙食补助。3）研究结束后继续为受试者免费提供研究性治疗的方式。如试验治疗无效，免费获得标准治疗。受试者自愿退出时，可供选择的治疗。92受试者可获得的补偿 受试者因参与研究而给予的补偿，如酬金、交通费、检验营养费、误工费的补偿等。I期、IIa期等探索

42、性临床试验将给予受试者的酬劳费。 受试者因与研究有关的原因，如不能接受的副作用或健康原因退出研究，应作为完成全部研究而获报酬或补偿。受试者因其他理由退出研究，应按参加工作量的比例而付给报酬。93 赔偿 如果受试者因为参加试验而受到损害，受试者有权索赔，研究资助者有责任给予赔偿。这个问题应包括在研究设计之中，而且作为知情同意内容的一部分。94（三）知情同意的审查 （重要） 获得知情同意是一个过程，开始于和受试对象的初次接触，并继续贯穿于研究的整个过程。 向受试者告知，重复、解释和回答，保证每个人理解每项程序。取决于研究者的耐心、细心的交流能力与意愿。 必须给每个人足够时间和精力以做出决定。95

43、关于知情同意书使用简单的，非医学研究的，受试者能理解的语言。包括可能的风险，伤害，研究过程需要的时间。说明受试者在参与过程（之前，之中，之后）中需要做什么。避免使用误导或者欺骗性的语言：“如：“这个研究没有任何风险”96关于知情同意书收益/好处（风险告知、风险防范措施 ） 对可能的好处的描述： “您可能会从该研究的参与中获益，也可能您无法从该项研究的参与中获益”没有好处 “这项研究的设计并不能使您直接获益” 或者 “该研究不能使您获益”受试者可以直接获益间接的获益或者社会获益97 知情同意其他情况重新获得知情同意的审查 研究的条件和程序发生实质性变化时，如非预期风险 和严重不良反应、有替代产品

44、的新信息。 长期研究项目使用受试者的生物材料的知情同意 如用于本项临床试验，不必受试者单独同意。 材料用于另一基础研究时，应请求受试者的单独同意。利用临床医疗的病历记录和生物标本 病人有权知道他们的病历标本可能用于研究。医疗机构应给予机会表示同意或拒绝。98 （四）、研究设计的伦理学要求 (同审查要点) 研究项目所要回答的问题应符合受试者及受试者所在地区或国家的健康需要。 设计必须符合公认的科学原则。 受试者的入选标准和排除标准应该符合利益和负担公平分配的原则。 研究设计应该避免偏倚，并采用随机对照。对照药物的选择要充分考虑安全、有效原则。99 应该如何取得受试者知情同意作出具体规定，包括程序

45、监督措施。 对利益/风险进行伦理分析，做到风险最小化和利益最大化。落实措施及对风险进行监督的计划。 研究设计中应含有保护个人隐私和资料保密的措施。 应在设计中说明：如果被试验的干预措施证明有效，试验结束后应向东道国（地区）的受试者和其他人群提供该项干预措施。100 （五）、随机对照试验的伦理学审查 1随机对照试验 随机对照试验是指在研究设计中包含一个或一个以上对照组，并按照完全随机化的原则把受试者分配到各研究组之中的方法，在实验结束之前，无论是研究者或是受试者都不知道受试者所接受的究竟是哪一种干预措施（双盲试验）。 随机对照试验已被公认为是临床试验中科学的和标准化的研究程序。 （均等、公正、纠

46、错）101 2随机对照试验提出的伦理学问题 随机对照试验使医生由单一的治病救人身份的医生能变为医生/研究者的双重身份，因而面临伦理学挑战。 研究工作的科学目的和医生对病人的责任是有冲突的。存在这种可能性，即某些医生/研究者把病人由单纯的服务对象变为达到某一科学目的的手段或工具，要求病人为了社会和科学的利益（以及研究者的利益）而牺性自己的利益。102 随机对照试验是否符合伦理学原则的一个最重要标准就是研究者是否遵循了“不确定性”原则或者“均势性”原则。 不确定性原则：就是该研究者对于被试验的各种干预措施熟优熟劣真正不确定。在不能确定的条件下进行随机对照试验在伦理学上是可接受的，是不违背医生的责任

47、的。如果该研究者明知其中一组干预措施优于另一组干预措施而仍然进行随机对照试验，则不符合伦理学原则。103 3选择对照措施的伦理学问题 作为一般规则，在诊断、治疗、预防性干预试验中，对照组的受试者应该接受一种已证明有效的干预措施（重要）。即所谓积极对照（等量对照、阳性对照）。它的优点是能为对照组中的受试者提供更大的利益和更多的保护，并把伤害和风险降至最低程度。 在某些情况下，使用另外一种对照措施，如“安慰剂”或“无治疗”，在伦理上是可接受的。104 但是，以已证明有效的干预措施作为对照，在以下情况下可能产生科学上不可靠的后果： （1）当用已证明有效的干预措施作为对比不能产生科学上可靠的结果， （

48、2）当对照干预措施的有效性并没有在研究东道国的人群中得到验证（如进口药、器械）； （3）当疾病在研究东道国人群中的表现不同于资助国，或存在某些不可控制的影响因素时。105 4、安慰剂 （重要） 赫尔辛基宣言指出：“如果没有已证明有效的预防、诊断、治疗方法，则并不排除在研究中使用安慰剂或无治疗。” 当没有已证明有效的干预措施时；（外科手术） 当不给予已证明有效的干预措施至多只会使受试者暴露于暂时的不适或延缓症状的缓解时；（如感冒药） 当用已证明有效的干预措施作为对比不能产生科学上可靠的结果，而使用安慰剂不会增加任何使受试者遭受严重或不可逆性伤害的风险时。（不同机理） 106 当研究目的是为了确定

49、某一干预措施的安全性和有效性时，使用安慰剂对照比使用积极对照能产生科学上更为可靠的结果。如果不使用安慰剂作为对照，就不可能区分被研究的干预措施是有效的或无效的。 但是，如果使用安慰剂会剥夺对照组受试者获得已证明有效的干预措施的机会，使他们暴露在严重的伤害，特别是不可逆的伤害时，那么使用安慰剂显然不符合伦理学原则。107 叠加设计 当研究性治疗和一种标准治疗有不同作用机制时可以采用叠加设计，即把待研究的治疗和安慰剂分别叠加到某种标准治疗上。当标准治疗能降低死亡率和减少不可逆病况，但却不能用它作为积极对照或很难解释其结果时，这样的研究有其特殊地位。在改进肿瘤、AIDS、心衰等威胁生命的疾病的治疗研

50、究中，叠加设计是一种特别有效的方法，可以发现某些效果有限或可能引起不可耐受性副作用的干预措施。 （风险最小化策略）108 2试验类型与受试者的选择 解释型临床试验：它所要回答的是科学上的问题，目的是为了发现两种处理之间是否有区别，它要求在严格控制的，与实验室类似的条件下。在这种类型的试验中，研究者通常会希望受试者的入选能更严格、人群条件能更均一。简言之，研究者希望受试者能更适合研究的需要。109 实用型临床试验：这类研究所关心的是临床医生会更愿意选择哪一种处理，如药物的最佳剂量和最佳给药途径，选择什么样的研究终点更为实用（如肿瘤的缩小或生存率）；在受试者人选上，它并不要求均一性，也不在于受试者

51、的“混杂性”，甚至采取来者不拒的方针，以期受试者能更接近未来使用药物的人群。110 3受试者入选标准和排除标准 受试者的入选与排除标准既有科学问题、也有伦理学问题。从科学上说，如果受试者的条件越单纯越严格，就越容易得到统计学意义的结果，但研究结果的广泛应用性也就受到限制。从伦理学上说，把某些人群排除研究之外，即不符合利益与负担公平分配的公正原则，也剥夺了由这些人自己来决定是否要参与此类研究的权利，违背了尊重人的原则。 111 4临床试验各期的受试者选择 在临床试验各期，受试者的选择可有所侧重，以兼顾科学性和实用性的要求。期临床试验的选择更注重严格均一。在期以后的临床试验中，可更多地考虑实用方面

52、的要求，在受试者入选标准上应允许一定程度的“混杂性”，使受试者具有更好更广泛的代表性。 多中心研究是使临床试验具有更广泛代表性和可操作性的有效方法。112 5脆弱人群受试者 脆弱人群：指那些相对无能力保护自身利益或缺乏同意能力，或自由受限，容易受伤害的人。法律上无同意能力的人。强制性机构（监狱、戒毒所）中不能实行自由选择的人。缺乏理解能力的人，如昏谜、痴呆等智力障碍的人；处于从属或依赖地位的的人，如大学生、护士、士兵、警察等；社会上及发展国家、边缘地区的贫困人群。113 一个重要的问题 孕妇、儿童、晚期病人、老年人、智力障碍者等特殊脆弱人群是否应该作为受试者？ 原则上，如果科学问题能在普通受试

53、者中得到解决，就不要在脆弱人群中进行试验。但是在一定情况下，对这些脆弱人群进行临床试验是必要的。 研究者不应因为脆弱人群容易获得和容易驾驭操纵而过度使用脆弱的或处于弱势地位的人群。114 涉及儿童的研究 一般而言，儿童不适于进行药物、期疫苗试验。但如果已经在成人证明有效，则在儿童可允许。但研究者必须保证： 研究不能在成人同样好地进行； 研究是为了获得与儿童健康需求有关的知识； 每个儿童的父/母或法定代表人已获允许； 已取得在儿童能力范围内的同意（赞同）； 儿童拒绝或继续参与研究的意愿将受到尊重。115 儿童的赞同 较大的儿童有较强的表示赞同的能力，因此，在选择时应优先于较小的儿童。 即使在儿童

54、父母已经允许的情况下，儿童在思考后又反对参与研究也应该永远受到尊重。 12、13岁时即使当时法律要求得到父母的允许，也必须得到儿童的赞同。 116 妇女 在涉及育龄妇女的研究中，无论怀孕与否，只有她本人知情同意后才能参与研究。在任何情况下都不得由配偶或性伴代为知情同意。117四、问题与建议 涉及人类受试者的医学研究（试验）中，受试者/病人的利益始终是第一位的； 永远站在受试者/病人利益的角度考虑问题，无论是伦理审查委员会、委员，还是研究者/医生。 受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑，科学利益永远不应凌驾于受试者的利益之上。118受试者权利维护的两大支柱：伦理审查委员会和知情同意。医学伦理审查已经成为医院，尤其是三级以上医院管理工作的重要部分和常规要求。伦理审查首先是科学审查。涉及人类受试者