胆道疾病2017课件

1、第四十章 胆道疾病薛城区人民医院主治医师 李杰教学目的及要求掌握：急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。 熟悉：胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理。了解：胆道蛔虫病、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌、 先天性胆管扩张症的临床表现、诊断和治疗；胆道损伤的原因、临床表现、诊断和处理。解剖生理概要肝内胆管I级：左右肝管II级：肝叶胆管III级：肝段胆管解剖生理概要肝外胆道 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊解剖生理概要胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段解剖生理概要乏特（Vater）壶腹：80%90%人的胆总管与主胰

2、管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 解剖生理概要胆囊Hartmann袋：结石好滞留处；胆囊动脉：85%起源于肝右动脉；胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区；重要结构：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管。胆心反射：迷走神经反射。功能：储存、浓缩、排出、分泌。解剖生理概要胆汁分泌、功能及调节分泌：量8001200ml：75%肝脏，25%胆管；功能：乳化、抑制、刺激、中和；调节：神经调节：迷走，交感； 内分泌：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽； 生长抑素、胰多肽 胆囊收缩和O

3、ddi括约肌松弛：促胰素、CCK先天性胆管扩张症概述：好发生于胆总管，既往称为先天性胆总管囊肿。女性多见，80%在儿童期发病先天性胆管扩张症病因基本因素：胆管壁先天性发育不良 胆管末端狭窄或闭锁可能原因：先天性胰胆管合流异常 先天性胆道发育不良 遗传因素 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症临床表现：三联征先天性胆管扩张症诊断：1.典型三联征及反复发作胆管炎2.影像学检查： B超：简便、无创先天性胆管扩张症CT：可明确肝内外胆管有无扩张、扩张的部位、程度及形态、位置，胆总管远端狭窄的程度以及有无肝内胆管扩张，扩张的形态及部位等，有助于术式的选择。肝门区巨大囊性病变，呈规则圆形，边界清楚，胆囊、胆总

4、管及囊肿内呈高密度，为ERCP术后胆道系统内有造影剂滞留。先天性胆管扩张症MRCP：不需要造影剂，经计算机处理后，仅留胆管和胰管较清楚的立体结构影像。甚至可明确地判断出是否合并胰胆合流异常。MRI T2WI冠状面（A）及MRCP显示胆总管上段囊性扩张(B)先天性胆管扩张症ERCP：用小儿十二指肠纤维内镜经十二指肠乳头插入导管造影，可显示胰胆管全貌，尤其对胰胆管合流异常更能清晰显影，对治疗方法的选择提供可靠依据。先天性胆管扩张症治疗： 原则：一经确诊应尽早手术。 方式： 1）完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合。 2）感染严重或穿孔：先引流，二期手术。 3）部分肝切除或肝移植。 先天性胆管扩

5、张症胆肠Roux-en-Y吻合胆石病胆囊结石概述主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石，发病与年龄、性别、职业、肥胖、种族、环境、生育、遗传等有关。胆石病胆囊结石临床表现：1.无症状（静止型胆囊结石）：2040%。2.典型表现：胆绞痛。3.“胃病”表现：隐痛、饱胀、嗳气呃逆4.慢性表现：胆囊积液。胆石病胆囊结石临床表现：6.Mirizzi综合征：结石压迫引起肝总管狭窄、胆囊肝总管漏、结石部分或完全堵塞肝总管；临床特点：反复发作胆囊炎或胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆石病胆囊结石诊断：1.病史：典型胆绞痛2.体征：墨菲氏征3.特殊检查： 首选B-US：准确性接近100%CT、MRI：非常规检查

6、胆石病胆囊结石B超表现：胆囊内强回声光团，随体位改变移动，后有声影胆石病胆囊结石治疗：有症状或并发症的胆囊结石首选LC；无症状胆囊结石：一般不预防性手术需要手术： 1.结石数量多结石直径23cm； 2.胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 3.伴有胆囊息肉1cm； 4.伴有慢性胆囊炎（壁厚3mm） 5.合并糖尿病血糖已控制胆石病胆囊结石是否胆总管探查？绝对指征： 1.胆总管内触及结石； 2.黄疸合并胆管炎； 3.手术时造影显示结石阴影； 4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆石病胆囊结石是否胆总管探查？相对指征： 1.有黄疸病史或胰腺炎病史； 2.胆总管增粗直径超1.2cm； 3.胆囊内仅有一个多面型的结石

7、； 4.胆囊内有多个细小结石。胆石病肝外胆管结石分类：胆石病肝外胆管结石病理：胆石病肝外胆管结石临床表现：Charcot三联征胆石病肝外胆管结石临床表现：体征：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。胆石病肝外胆管结石B-US胆石病肝外胆管结石CT胆石病肝外胆管结石MRI胆石病肝外胆管结石治疗：非手术治疗手术前准备胆石病肝外胆管结石非手术治疗过程中尽早手术的指征：上腹痛并腹膜炎胆囊大、张力高寒热、黄疸加重病情恶化、中毒加重WBC20109/L低血压，菌血症非手术治疗无缓解胆石病肝外胆管结石治疗：手术治疗：治疗原则： 术中尽可能取尽结石； 解除

8、胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。胆石病肝外胆管结石手术方式： 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术胆石病肝内胆管结石概述：棕色素结石多见肝左外叶及右后叶病理改变：肝胆管梗阻肝内胆管炎肝胆管癌胆石病肝内胆管结石临床表现：无症状胆管炎表现并发症表现肝脓肿肝硬化、门脉高压肝胆管癌胆石病肝内胆管结石B超胆石病肝内胆管结石治疗：择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）胆石病肝内胆管结石治疗：手术方法： 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗： 溶石，取石；中医中药，排石急性胆囊炎概述：急性结

9、石性胆囊炎病因1.胆囊管梗阻：结石梗阻胆汁浓缩粘膜损伤 分泌张力胆囊壁缺血2.细菌感染：侵入途径：逆行、血循环、淋巴途径致病菌：大肠埃希菌、克雷白菌、铜绿假单胞菌 常合并厌氧菌：脆弱拟杆菌急性结石性胆囊炎病理急性结石性胆囊炎临床表现1.症状： 腹痛：上腹部、放射痛 消化道症状：恶心、呕吐 全身症状：发热 黄疸：轻度急性结石性胆囊炎临床表现2.体征：压痛：右上腹Murphy征肿块：右肋缘下弥漫性腹膜炎急性结石性胆囊炎临床表现3.辅助检查：血常规：WBC，肝功：ALT、AKPB-US：胆囊增大，囊壁增厚（4mm），双边征，结石CT：胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液，脂肪水肿MRI：胆囊周围高信号

10、、胆囊增大、胆囊壁增厚急性结石性胆囊炎B超：化脓性胆囊炎急性结石性胆囊炎CT：胆囊结石并胆囊炎急性结石性胆囊炎诊断：诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征阳性、右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高(30mg/L)，白细胞升高影像学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性急性结石性胆囊炎诊断：急性胆囊炎严重程度严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准中度1.白细胞18109/L；2.右上腹可触及包块；3.发病持续时间72h；4.

11、局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度1.低血压；2.意识障碍；3.氧合指数300mmHg4.凝血酶原时间国际标准化比值1.5；5.少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L；6.血小板10109/L。急性结石性胆囊炎治疗1.非手术治疗： 禁食、补液、纠正水电解质紊乱、支持抗生素：联合用药监测任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段急性结石性胆囊炎治疗2.手术治疗： 把握手术指征 抓住手术时机 选择正确方法急症手术适应征：发病72小时非手术治疗效果差出现并发症急性结石性胆囊炎治疗2.手术治疗：手术方法选择LC：一般情况

12、好，轻度传统胆囊切除：PTGD：老年、一般情况较差、手术风险极高胆囊造口或部分切除：分离困难，局部症重急性结石性胆囊炎危险因素：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。致病因素：胆汁淤滞、缺血、感染。多见男性、老年病人，易误诊。发展迅速，容易出血胆囊坏疽和穿孔。一经诊断应及早手术，一般行PTGD。慢性胆囊炎急性胆囊炎的后果，90%合并结石病理表现为粘连、壁增厚、萎缩表现：胆绞痛使，右上腹不适、体征轻影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石慢性胆囊炎B超：胆囊壁增厚，胆囊缩小，胆囊内结石慢性胆囊炎治疗：手术治疗（首先LC）指征：伴有结石的慢性胆囊炎已确诊的无结石胆囊炎非手

13、术指征：全身情况差，不能耐受手术有消化道症状，无结石，胆囊功能正常诊断未完全确立急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发病基础：胆道梗阻及细菌感染原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，医源性致病菌：大肠埃希菌、克雷白菌、肠球菌 25%30%合并厌氧菌病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现：腹痛：肝外梗阻明显，肝内梗阻轻寒战高热：弛张热或持续高热黄疸：肝外梗阻重，肝内梗阻轻休克：烦躁、谵妄、循环障碍、血压神经症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清Reynolds五联征：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）诊断：病史和体征：胆道疾病史，Re

14、ynolds 五联征，上腹压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大。实验室检查：WBC，肝功能损害，PaO2，电解质紊乱。影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）治疗治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）胆道蛔虫病病因：蛔虫钻入胆道病理：Oddi括约肌痉挛、胆道感染、胰腺炎临床表现：突发剑下钻顶样疼痛，可骤然缓解，体征轻检查：B-US：胆道内平行强回声带 ERCP：可以同时取虫治疗：非手术治疗：解痉止痛、利胆驱虫、抗生素、十二指肠镜取虫；

15、 有并发症时手术治疗胆管损伤解剖变异局部因素操作失误热损伤缺血损伤多为复合伤胆管损伤诊断胆管损伤胆管损伤重在预防胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊息肉首选超声检查息肉大小及增长快慢数目形状部位胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊息肉处理措施：胆囊息肉和胆囊腺瘤胆囊腺瘤胆囊癌的癌前病变，恶变率1.5%多见中老年女性，表现类似慢性胆囊炎一旦确诊应手术治疗，术中快速病理胆囊癌病因：和胆囊结石有关（70%）病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（82）、未分化癌（7%）鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见胆囊癌临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、

16、恶液质；上消化道出血胆囊癌B-USCT胆囊癌Nevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移胆囊癌治疗：首选手术单纯胆囊切除术：I期胆囊癌根治性切除术：II、III、IV期胆囊癌扩大根治术：存在争论姑息性手术：肝管空肠吻合、PTCD、胃空肠吻合胆管癌病因胆管癌部位胆管癌肝门部胆管癌转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯胆管癌黄疸：90%98%胆囊肿大 / Murphys征()肝大，门脉高压，肝肾综合征胆道感染：36%影像学检查：首选超声，内镜超声可提高诊断率胆管癌临床表现CT（肝门区肿

17、物，肝内胆管扩张明显）胆管癌PTC(胆管癌阻塞右肝管)胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌胆管癌胆管癌治疗：主要手术治疗 练习题1、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采【 】A、胆囊切除术 B、胆囊造口术 C、Oddi括约肌切开成形术D、胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术E、胆囊切除加胆总管探查引流术2、慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用【 】A、胆囊切除术B、胆囊造口术C、Oddi括约肌切开成形术D、胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术E、胆囊切除加胆总管探查引流术练习题3、胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采用A、胆囊切除术 B、胆囊造口术 C、Oddi括约肌切开成形术D、胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术E、

18、胆囊切除加胆总管探查引流术练习题4、女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质，BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，体温38.5，此时可诊断为【 】A、急性坏死性胰腺炎B、十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎C、胆总管结石D、结石性急性坏疽性胆囊炎E、急性化脓性胆管炎练习题5、女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质，BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有【 】A、急性坏死性胰腺炎B、胆囊穿孔性腹膜炎C、亚急性肝坏死D、胆囊癌侵犯肝总管E、胆囊结石进入胆总管