新2017-11感染性休克病人的护理查房

1、 时间：地点1主持人：王文芳记录人：牛慧敏出席人员查房目的：熟悉并掌握感染性休克病人护理，诊断及相关的治疗。主查护士：牛慧敏内容摘要：护士长王文芳：今天组织大家进行一次关于感染性休克病人的护理查房，讨论一下关于感染性休克病人如何护理，诊断及相关的治疗。首先请床位护士介绍病情：床位护士赵梦：病情介绍：患者吴雯，女，岁，因“腹部疼痛不适伴恶心呕吐小时”于年月日时分由急诊入院入院诊断：急性肠梗阻；于月日时在全麻插管下行“末端回肠切除回盲部切除术”，时分术毕入监测治疗。入室时全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约光反应均消失，带入保留经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电监护示心率次分，血压血氧饱和度3体温。

2、治疗上予泮托拉挫抑酸保胃，苦参碱保肝，抗感染清除炎性介质，维持内环境稳定等对症治疗。护士长王文芳：请责任护士牛慧敏进行护理查体责任护士牛慧敏：体格检查：患者神志嗜睡，保留经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电监护示3次分，次分，发育正常，营养中等，卧床。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染，无皮疹、溃疡，无紫癜，无瘀斑瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤颜色均正常。头颅及器官：五官端正，无结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约5光反应均迟钝；外耳通畅无畸形；外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲；牙齿无畸形，咽无充血，扁桃体不大。颈部：对称，无强直，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓两侧

3、基本对称，肋间隙无增宽，左胸壁反常呼吸存在，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧心脏相对浊音界正常，心率次分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外音。腹部：平坦，术区敷料包扎好，外观无渗血，伤口愈合良好，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，移动性浊音可疑阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音次分，无明显增强音及减弱。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无压痛，双下肢基本对称。神经系统：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，双侧巴比彬征阴性。化验室及器械检查：月日腹部立位平片肠梗阻月日：血常规示白细胞前L中性粒细胞比值.。血气分

4、析示.乳酸钾。月日：腹腔引流液培养出肺炎克雷伯杆菌护理评分：压疮评分分，坠床评分分，评分分，自理能力评分分，导管评分分目前情况：保留尿管每小时尿量约，小时尿量约颜色淡黄澄清、保留中心静脉导管固定通畅；药物：治疗与抗感染，抑酸保胃，营养支持疗法。病危，鼻饲流质。床头抬高度，每小时翻身一次，双下肢压力波治疗每小时一次。护士长王文芳：床位护士赵梦与责任护士牛慧敏已经对病人的病情以及体格检查做了详细的介绍，下面我们来说一说病人的护理问题及措施。赵梦：下面我说一下护理问题与措施（一）意识状态改变与全麻未醒有关措施：1监测神志、瞳孔的变化及病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每小时翻身拍背一次，翻身时保

5、持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。4预防继发性损伤：以床栏、约束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。、做好相关生活护理。（二）组织灌注不足与有效循环血量减少有关措施：、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测变化。2密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况。4动态监测尿量及尿比重。、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6注意使用血管活性药的注意事项。（三）呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关措施i保持室内空气适宜，

6、温度保持在82,湿度在0%,每天开窗通风次，每次分钟。、严密观察呼吸机设置的模式及参数，出现报警及处理。3妥善固定呼吸机管道，每班严格交接气管插管的深度，做好记录，预防意外拔管的发生。4按需吸痰，严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气道及口腔分泌物。5气囊压力每小时次，维持压力在m6加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输液。7落实呼吸机相关性肺炎预防的各项措施，预防肺炎的发生（四）体温过高与感染有关措施1加强病情观察：观察体温的热型、临床过程、伴随症状及治疗效果等、测量体温、体温异常，随时测量记录。3降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯、用药的护理：遵医嘱使用抗生

7、素，观察疗效和不良反应5保持清洁与舒适：）加强口腔护理，保持口腔清洁）加强皮肤护理及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥6充分休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。7饮食：给予高维生素，易消化的流质或半流质饮食，提高机体抵抗力（五）水电解质紊乱：高钾血症与肠梗阻有关措施1严密监测生命体征的变化、定时监测血电解质及血气的变化3按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡、观察呼吸频率节律的变化，准确记录小时出入量5遵医嘱行治疗（六）潜在并发症：有效能减低的可能与参数设置不合理、监测不到位有关措施、正确安装管路进行管路的预冲，监测正常

8、后遵医嘱设定期间的相关参数并行治疗。、观察、P评估滤器凝血的情况，抗凝期间观察换患者的出血倾向。、报警的处理：最常见的报警为极端负压值：与动脉引血不畅有关，予注射器回抽导管动脉端检查是否堵塞或者贴壁，如为贴壁，调整导管的位置即可。、并发症的观察（）低血压与引血（常出现在开始阶段）、脱水速度过快有关。处理措施：减慢引血速度，补液，血管活性药物的应用。（）出血倾向：需及时调整抗凝剂的剂量或停用抗凝剂，必要时行体外抗凝。（）内环境紊乱：需及时调整的配方，调整胰岛素的用量。（）低温：在管道静脉端加用加温装置，给予患者取暖装置保暖。5观察患者液体负荷的情况，根据患者的出入量及时调整液体平衡。6结束治疗时

9、，正常回血。拔除穿刺针后给予压迫止血；如为中心静脉置管，导管双腔均给予生理盐水脉冲式冲管，后予肝素封管。（七）潜在引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关措施：1妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。2告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。3半卧位或以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口6留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。护士长王文芳：赵梦回答的很好，责任护士请你来评价一下，对于赵梦提出的护理问题及护理措施还有要补充的吗？责任护士牛慧敏：赵梦回答的很好，但是，这个病人是腹

10、部手术术后，我补充一点。补充一、疼痛与手术创伤有关措施：1、安置病人舒适的体位，保证肢体处于功能位置。2、遵医嘱适当使用镇痛药。3、观察用药后的效果，用药后30分钟评估1次，至CPOT2分。护士长王文芳：牛慧敏补充的很好，总责任护士有要补充的吗？总责任护士陈建梅：患者入室后保留气管插管，保留测温尿管，保留中心静脉、桡动脉，而且长时间卧床，我要补充的护理问题是：补充二、有导管相关性感染的危险：与留置多根有创管道有关护理措施：i评估引起感染的危险因素。2进行各种操作时，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3各输液管道、三通接头、延长管每天更换次。4监测生命体征每小时次，测体温每小时次。严密观察早期

11、感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。、做好预防感染的各项措施，保持室内空气新鲜、环境适宜、严格控制限制探视、减少感染因素。7加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。8遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。9痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出。、保持皮肤清洁，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。补充三、潜在并发症：下肢深静脉血栓与卧床有关措施：1评估引起下肢静脉血栓的潜在因素。2严密观察生命体征的变化，每小时记录次。3遵医嘱予弹力袜应用。4遵医嘱予双下肢压力波治疗。5注意观察肢体有无肿胀，皮温，肤色，足背动脉搏动情况。补充四、皮肤完整性受损的危险：与卧床有关措施：1避免局部组织长期受压，协

12、助患者小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。2予气垫床应用。3骨隆突处、足踝部、臀部垫软枕4保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦身至少次以上。5保持床单的清洁干燥、无碎屑，潮湿及有污渍时及时更换。6改善营养状况，增强机体抵抗力，留置胃管鼻饲饮食。护士长王文芳：陈建梅说的很好，大家还有要补充的吗？没有，我来补充三点。补充五：腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关措施、肠内营养前，确定导管是否在位通畅。2妥善固定鼻饲管，如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定面颊部；做胃或者空场造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁；患者翻身，床上活动时，防止压迫，扭曲，拖拉喂养管。在喂养管进入鼻腔或者腹壁处应做好标

13、记，预防移位或脱出，烦躁的患者应适当约束。3保持导管通畅。每次喂养前后用温水冲洗导管，喂养期间冲洗一次。4选择合适的体位，经鼻胃肠管或者胃造口途径者肠内营养时，抬高床头,取半卧位，避免呕吐，呛咳，误吸情况发生。经鼻肠管或空肠管造瘘口途径者可取自主卧位。灌注完毕后维持原体位，防止因体位过低食物反流发生误吸。5及时评估胃内残留量，（每隔）评估胃内残留量，若超过者暂停输注，必要时尊医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。6输注时注意营养液的浓度，速度，温度及床头高度：浓度不能过高（V）从低浓度度开始滴注营养液，再根据胃肠道适应程度逐步递增；速度不能过快（开始V，最大不超过）；床头高度度。补充六：

14、潜在的营养失调低于机体需要量与营养供给不能满足身体所需有关措施：1补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，注意速度和顺序，保证按时按量补给。2给予小时鼻饲流质。、肠内营养不能满足需要时开放肠外营养。4遵医嘱定时抽血查生化指标，如有异常，及时报告医师加以纠正。补充七：潜在的的可能与机械通气有关护理措施：1妥善固定气管插管，避免牵拉2按需吸痰，严格无菌操作、床头抬高度4口腔护理小时一次5及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更换次，如有污染及时更换6每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数护士长王文芳：感染性休克的概念张雪：感染性休克（），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克

15、，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克护士长王文芳：何谓早期复苏目标？李晴：早期目标导向性治疗I）来源：年的临床随机对照实验研究年写入严重感染和感染性休克治疗指南概念有明确的目标一提高4输出量和组织氧供为治疗目标的治疗有明确的时限-白金小时，黄金小时早期复苏目标平均动脉压三尿量三中心静脉或混合静脉血氧饱和度三护士长王文芳：2016感染性休克指南集束化治疗3小时和6小时目标？陈建梅：小时内完成（）测定血乳酸（）应用抗生素前获得培养标本（）小时内广谱抗生素应用（）在低血压和或乳酸O寸，小时内启动液体复苏。补液量为晶体液。小时内完成（）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩