下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填 表 时 间: 年 月 日国家卫生和方案生育委员会监制填表说明1.本表供取得?医师资格证书?后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.医师申请执业注册的,提交?医师执业、变更执业、多机构备案申请
2、审核表?表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业备案的,提交?医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表1、表4、表5;变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机构的,提交?医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表?表1、表3、表5。1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处分或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。医师执业注册仅供取得?医师资格证书?后申请执业注册者填写申请执业级别
3、申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位 拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字: 年 月 日拟执业机构意见意 见: 负责人: 印章 年 月 日与拟执业机构聘用劳动合同附本卫生计生行政部门意见执业级别: 意 见:执业类别: 执业范围: 负责人:执业地点: 印章 年 月 日医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字: 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业机构意见意 见: 负责人: 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别: 意 见:执业类别: 执业范围: 负责人:执业地点: 印章 年 月 日多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 郑州大学机械学院级微机原理专业课程设计第题软件设计答案
- 研发投入核算财务管理新规制度范文
- 自动化专责C岗岗位说明书样本
- 活动专业策划专项方案
- 最幸福的人作文600字
- 2021年新版全国中小学生安全知识网络竞赛试题及答案
- 新年到真热闹儿歌教案
- 世界手卫生日知识答题(试题及答案)
- 【初中语文+】《叶圣陶先生二三事》教学设计++统编版语文七年级下册
- 国际合作高二地理人教版(2019)选择性必修3
- 新版压力容器制造质量手册
- 苏科版三年级劳动下册第03课《纸黏土浮雕》公开课课件
- 2016哈弗h6运动版维修手册与电路图1406线束01机舱
- 2023年中国工商银行招聘面试真题及参考答案
- 2023河南对口升学建筑类基础课高考试卷及答案
- 数字化工程项目管理平台可行性研究报告
- 《送别》音乐课件ppt
- 小学综合实践活动-神奇的泥巴教学设计学情分析教材分析课后反思
- 生命科学与健康智慧树知到答案章节测试2023年山西师范大学
- 水利枢纽堆石坝毕业设计河海大学
- 2020年北京西城区初三数学一模试卷及参考答案
评论
0/150
提交评论