连云港市城镇职工医疗保险政策讲义20111221课件

1、 连云港市城镇职工医疗保险政策 主讲 周志刚 连云港市医疗保险处三部分内容第一部分 市医保发展史 第二部分 基本医疗保险的参保缴费第三部分 基本医疗保险待遇第一部分 市医保发展史 市医保发展史 连云港市城镇职工基本医疗保险自2000年8月1日启动，至今已运行超过11年。11年来，经过不断的调整、完善、补充，已建立了以城镇职工基本医疗保险为主体，公务员医疗补助、大病医疗救助、企业补充医疗保险等为补充的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险覆盖了本市行政区域内的所有国家机关、社会团体、事业单位和在本市登记注册的各类城镇企业（含外商和港澳台商投资的企业、城镇私营企业、部队企业、部省属驻连单位）。我

2、市自2002年1月起，个体从业人员就可参加基本医疗保险。市医保发展史 2000年城镇职工基本医疗保险制度启动时全市参保单位仅为230个，参保人数2.5万人，覆盖面仅为7%。 截止2011年5月份，全市医疗保险参保单位共6880家左右，涉及参保职工57.8万人。其中参保人员中在职职工40.7万人，退休人员17.1万人，在职与退休比为2.3：1。市区参保职工40.3万人。其中参保人员中在职职工28.9万人，退休人员11.2万人，在职与退休比为2.6：1。 市医保发展史在制度上，我们以基本医疗保险（职工、居民）政策、公务员补助政策、企业补充医疗保险政策、居民补充医疗保险政策等等，形成了制度下的框架体

3、系。市医保发展史2009年以来我处坚持以关注民生、服务群众、不断提高待遇为主线，继续在完善政策体系上下功夫，不断提高参保人员保障水平。经过认真调研、科学测算，对市区城镇职工医保政策再次进行大幅调整完善，在坚持“收支平衡、略有节余”的原则下，通过 “四提高、两降低、一取消、一扩大、一完善、一建立”，即：提高城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例、提高统筹基金最高支付限额、提高门诊大病报销比例、 第二部分 基本医疗保险的参保缴费 基本医疗保险的参保缴费（一）用人单位缴费基数与比例（二）职工个人缴费基数与比例（三）医疗救助基金的筹集与管理（四）个体参保人员的缴费（五）缴费年限的规定 （六）公务员医疗补

4、助和企业补充医疗保险（一）用人单位缴费基数与比例缴费基数:上年度职工工资总额。缴费比例：职工上年度工资总额的7%。（二）职工个人缴费基数与比例职工个人按本人上年度工资收入的2缴纳基本医疗保险费，由参保单位按月从职工工资中代扣代缴。职工工资低于当地上年度职工平均工资60的，以当地上年度职工平均工资的 60为缴费基数。职工工资收入高于当地上年度职工平均工资300%的，以当地上年度职工平均工资的300%为缴费基数。参加基本医疗保险单位的退休(职)人员个人不缴纳基本医疗保险费。（三）医疗救助基金的筹集与管理医疗救助基金是为解决参保职工基本医疗保险最高支付限额以上部分医疗费用而设立的专项医疗基金。医疗救

5、助基金由参保职工和用人单位共同缴纳。参保单位按参保职工人数,每人每月缴纳3元；参保职工个人每月缴纳3元，在职职工由单位代扣代缴，退休职工由退休养老金发放单位代扣代缴。凡参加基本医疗保险的单位和个人均应参加医疗救助，按时缴费。医疗救助基金与基本医疗保险费一并征缴。个体参保人员的缴费首次参加基本医疗保险的城镇个体从业人员和失业职工，自缴费后6个月内只能使用基本医疗保险个人帐户，6个月后享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。个体参保人员的缴费城镇个体从业人员和失业职工已参加基本医疗保险但缴费中断6个月以上的，须补齐中断期间的医疗保险费。自缴费后3个月内只能使用基本医疗保险个人帐户，3个月后享受基本医疗保

6、险统筹基金支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用由个人自负。个体参保人员的缴费从2010年1月1日起，城镇个体从业人员和失业职工已参加职工基本医疗保险但因特殊原因中断缴费6个月内的，在补齐中断期间的医疗保险费后，自续保缴费后次月起3个月内职工基本医疗保险统筹基金可按照普通住院待遇的30%支付；等待期后发生的医疗费用仍按原政策规定报销。（五）缴费年限的规定 2000年7月31日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满 30年、女满 25年的（方案实施以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限），不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，用人单位和职工个人必须以当地上年度职工平均工资为

7、基数，分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，或补足到70周岁，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。个体从业人员和失业职工缴费年限的规定 城镇个体从业人员和失业职工达到法定退休年龄，符合国家规定的退休条件，按月享受退休养老待遇，并同时具备以下两项条件，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：个体从业人员和失业职工缴费年限的规定1、从参加医疗保险之月起连续缴费，且实际缴费年限满十年（参保后距法定退休年龄不足十年的须补足十年，补缴年限作为基本医疗保险实际缴费年限）；个体从业人员和失业职工缴费年限的规定不符合上述两项条件的，在办理在职转退休医疗保险手续时,须以市区上年度职工平均工资为基

8、数，按照参保单位和职工的缴费比例一次性缴足不足年限的基本医疗保险费。补缴费用中除按规定划入个人帐户外，其余部分进入基本医疗保险统筹基金。（六）公务员医疗补助和企业补充医疗保险公务员医疗补助范围：符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员；经省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经中共中央组织部或省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员

9、，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助。具体单位和人员由劳动保障部门和财政部门共同审核，报市政府批准。企业补充医疗保险范围及缴费标准：企业补充医疗保险范围：我市行政区域内实行公务员医疗补助以外的所有用人单位，均可在参加基本医疗保险的基础上，参加企业补充医疗保险企业补充医疗保险缴费标准：按照单位上年度在职职工工资及退休人员养老金总额一定比例缴纳，一般4%。 第三部分 基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇（一）个人账户（二）门诊统筹（三）门诊慢性病（四）门诊大病（五）门诊特殊病种（六）住院待遇（七）家庭病床待遇（一）个人账户个人帐户资金来源有两部分:一是职工个人按上年度工资收入的 2%缴纳部分；

10、二是参保单位缴纳的基本医疗保险费中按不同年龄段划入部分。个人账户是一种个人医疗保险基金的积累，是一种健康储蓄。其中有个人缴费部分，也有单位缴费部分，也就是说有统筹基金按年龄不同划拨的部分。（住院前将卡中钱花完，还有人购买生活用品）。 个人账户划入比例在职职工个人帐户（包括个人缴纳和参保单位缴纳划入部分）占本人上年度工资收入的比例分别为:1、35周岁以下(含 35周岁)的3%；2、35周岁以上至 45周岁以下(含45周岁)的3.5%；3、45周岁以上的 4%。退休(职)人员按本人上年度养老金总额的 5%划入个人帐户。个人账户划入的惠民政策为了解决一些年龄较大、工资基数偏低的退休人员个人账户划入额

11、度低的实际情况，体现出党和政府对广大退休人员的关爱，2007年我市率先在省内乃至全国第一家推出了按年龄段对退休人员个人账户实行托底政策，将个人账户年度保底额与年龄按以下标准挂钩，凡是未达到一定数额的均由统筹基金予以补足：70岁以下低于500元的补足到500元，70-74岁低于600元的补足到600元，75-79岁低于700元的补足到700元，80-84岁低于800元的补足到800元，85岁以上低于1000元的补足到1000元，上述各年龄段的退休人员，按5%标准划个人账户时低于托底线的，由统筹基金补足至托底线。目前，市区共有9.2万名退休人员享受这一“阳光”政策。 个人账户使用范围个人账户用于支

12、付医疗费用中按规定需个人负担的部分，参保人员医疗费用的支付顺序为，先从个人账户支付，个人账户不足的，现金支付。我市个人账户的使用范围还有：1、 个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可支付如下项目费用：有药准字号的所有西药、中成药；中药饮片；有消字号的产品；有食药监械（准）字号的普通诊查器械、电子压力测量装置、医用卫生材料及敷料、计划生育用品。如：门诊就医 、门诊慢性病、门诊大病、门诊特殊病种、门诊统筹 等个人自负或自费部份。我市个人账户的使用范围还有：2、在定点医疗机构就诊时，个人帐户可支付符合计划生育政策怀孕产生的建卡、检查、治疗等费用，也可支付参保人员本人因需体检的费用。我市个人账户的使用

13、范围还有：3、个人帐户可用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用。我市个人账户的使用范围还有：4、用于运动健身 个人帐户用于运动健身，是我市首创，在全省甚至全国是首例。意味着医疗保险的思想观念转变，由过去的有病治病，向无病防病的思念转变。 服务项目：羽毛球、乒乓球、网球、游泳、篮 球、健身 。我市个人账户的使用范围还有： 目前我市有8家定点运动健身场馆：连云港高慧健身娱乐有限公司连云港练源健身会所连云港阳光海湾置业发展有限公司（中央华府健身馆）连云港市郁洲健身中心连云港体适能健身发展有限公司连云港市连云区东园社区张翔健身俱乐部连云港鸿云羽毛球俱

14、乐部有限公司连云港市海州区红旗社区贵成羽毛球馆我市个人账户的使用 范围还有：5、参保人员个人账户累计沉淀超过200元的，经单位或所在街道（社区）出具证明，可提取200元以上部分用于为个人或直系亲属缴纳各项社会保险费或支付其家庭成员医疗费等。我市个人账户的使用 范围还有： 如果参保人员本人在太平洋人寿保险股份有限公司购买下列五项保险个人人身意外伤害保障险家庭吉祥保障险独生子女综合保险补充医疗综合保险重大疾病保险 医保基金给予补助10%的保费。 （二）门诊统筹我市继南京、无锡两地推出门诊统筹制度之后，率先苏中、苏北地区，成为省内第三家、苏中苏北第一家建立城镇职工医疗保险门诊统筹的城市。参保人员一个

15、自然年度内在门诊定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下、统筹基金最高支付限额之外的部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额之内的按比例给予报销 各类人员在不同等级医院门诊统筹报销比例人员类别起付线（元）统筹基金最高支付限额（元）报销比例（%）社区卫生服务中心一、二级定点医疗机构三级定点医疗机构在职人员13001300605040退休人员10001800605040建国前参加革命工作的老工人6002300706050公务员医疗补助补助对于参加了公务员补助，享受公务员医疗补助的人员，基本医疗范围内的普通门诊费用，公务员补助经费再给予补助10%；对于参加企业补充医疗保险的职工，符合规定

16、的门诊费用，所在企业给予不低于10%的补助。居外人员门诊统筹凡办理了长期居外手续的参保人员在本人选定的异地医保定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金按50%给予报销。（三）门诊慢性病（26种）甲类门诊慢性病（共6种）：慢性活动性肝炎；肝硬化；慢性肾功衰竭（非透析治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮。乙类门诊慢性病（共20种）：活动性结核病；糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病（II、III期）；肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出

17、血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；消化性溃疡；慢性鼻炎；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎。门诊慢性病待遇：门诊慢性病患者所发生的对应用药、对应诊疗项目范围内的门诊医疗费用,一个统筹年度（自然年度）实行个人年度累计支付，分人员类别确定起付线和医疗费最高支付限额。在职人员起付线500元、退休人员起付线400元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的退休人员起付线300元。各类人员在不同等级医院门诊慢性病报销比例医疗机构等级病种类别医疗费最高支付限额（元）报销比例（%）在职职工退休人员建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员三级医院

18、甲类10000606570乙类8000606570二级医院甲类10000707580乙类8000707580一级医院和社区中心甲类10000808590乙类8000808590公务员慢病报销比例享受公务员医疗补助待遇的参保人员，起付线为300元，起付线以上部分报销比例在执行普通人员报销比例的基础上，享受公务员医疗补助。补助后，其所发生的符合报销规定的医疗费用，在三级定点医疗机构发生的，个人负担10%；在二级、一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）发生的，个人负担5%。门诊慢性病封顶线甲类门诊慢性病封顶线10000元；乙类门诊慢性病封顶线8000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病

19、的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元；最多增加2000元。（四）门诊大病门诊大病的范围:患急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等疾病进行血液透析、恶性肿瘤(包括白血病) 进行放化疗、器官移植后服抗排斥药治疗。 门诊大病的报销比例:在定点医疗机构门诊治疗的对应范围的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销90, 个人负担10；进行腹膜透析治疗的对应项目，职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销95, 个人负担5。在非定点医疗机构发生的医疗费用按以上报销标准的70%执行。（五）门诊特殊病种病种范围：甲类传染病和躁狂型精神病。待遇：对应范围

20、全部报销。（六）住院待遇参保人员住院治疗时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法。住院起付标准参保人员住院基本医疗保险统筹基金起付标准按医疗机构的等级分别为：一级医院及社区卫生服务机构300元；二级医院500元；三级医院800元；转外医院1000元。家庭病床的起付标准100元。职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50，起付线低于200元的，按200元标准支付。转外、家庭病床起付线不减半。职工因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的，起付标准按1次计算。统筹基金最高支付限额我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额自2010年1月1日从由原先50000元提

21、高到80000元（含）。80000元以上部分医疗费由大病医疗救助基金支付，我市已取消大病医疗救助封顶线，极大降低大病患者的医疗费负担。不同费用段个人负担比例超过起付标准部分医疗费用按医疗机构等级和参保人员类别确定不同费用段个人负担比例（参加公务员医疗补助的参保人员符合规定的医疗费用个人负担由公务员医疗补助经费补助50%）。各级医院不同费用段个人负担比例机构类别人员类别起付标准至1万元（含）1万元至5万元（含）5万元至8万元（含）8万元至20万元（含）20万元以上三级医疗机构在职187101020退休10.84.2101015建国前老工人93.5101010二级以下医疗机构在职166101015

22、退休9.63.6101010建国前老工人8310105社区卫生服务机构在职14510105退休8.4310103建国前老工人72.510102各级医院不同费用段统筹负担比例机构类别人员类别起付标准至1万元（含）1万元至5万元（含）5万元至8万元（含）8万元至20万元（含）20万元以上三级医疗机构在职8293909080退休89.295.8909085建国前老工人9196.5909090二级以下医疗机构在职8494909085退休90.496.4909090建国前老工人9297909095社区卫生服务机构在职8695909095退休91.697909097建国前老工人9397.5909098转外

23、居外人员医疗待遇经批准转外就医人员住院发生的符合职工基本医疗保险支付范围的费用，以及办理过长期居外手续的人员发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用超过本市标准部分个人先负担5%，再按比例报销。对未按规定办理转外、居外手续而发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用，个人先负担50%后再按规定予以报销。 南京可以刷卡结算的九家医院江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、南京市第一人民医院 、南京脑科医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学附属第二医院（七）家庭病床待遇参保人员患病符合住院条件，但因故不便不能住院治疗的，由参保职工本人申请，定点医院同意

24、，经医疗保险经办机构审核，可以在定点医院办理建床手续。家庭病床起付标准为100元，由参保职工自付，超过起付标准部分，个人分段按比例支付。家庭病床建床不超过60天，超过60天的，应当重新申办手续，重新计算起付标准。家庭病床的费用报销按市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。对家庭病床实行定额结算，定额标准为每天每床30元。结束语身体健康！生意兴隆！新年快乐！第四部分 审批程序 审批项目 门诊慢性病 门诊大病 门诊和住院特殊病种 转外就医 长期异地居隹 意外伤 害家庭病床 二次返院审批 （一）门诊慢性病审批 我市规定享受补助的门诊慢性病疾病共有26种，患有符合规定范围内慢性病种的参保人员，须在规定时

25、间内向医疗保险经办机构申报，经专家审核、鉴定。程序如下： 门诊慢性病审批诊断。门诊慢性病诊断由二级以上定点医疗机构指定专科副主任以上医师首诊，并填写连云港市职工医疗保险门诊慢性病审批表（经治医生会商制定治疗方案并明确诊断意见及用药情况），行政科主任审签。门诊慢性病认定应严格按照连云港市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准的相关规定执行。 门诊慢性病审批申报。申请时需提供以下资料：（1）连云港市职工医疗保险门诊慢性病审批表；（2）门诊慢性病定点医疗机构医务处（科）出具的疾病诊断证明书原件；（3）相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件；（4）一年来（病史至少满12个月）的相关病种门诊病历及检查报告

26、单原件和复印件，其中慢性心功能不全、肾病综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病需提供近一年的住院材料；（5）申请人近期一寸免冠彩照2张。门诊慢性病定点医疗机构医保办负责连云港市职工医疗保险门诊慢性病审批表复审事宜，市医疗保险经办机构每年6月、12月组织专家集中进行待遇审批工作，每年3-5月份、9-11月份受理申报材料，每位参保者每次只能申报一个慢性病病种。 门诊慢性病审批鉴定。市医疗保险经办机构负责从市区各大医院专家库中随机抽取各类专科专家组成鉴定小组。鉴定小组依据申报的病史资料，按照门诊慢性病的审批标准，集中审批鉴定。 门诊慢性病审批审批。市医疗保险经办机构依据专家组的鉴定结果，负责为符合门诊慢性

27、病种审批标准的参保人员办理相关手续。凡符合标准的，于每年的1月份或7月份开始享受待遇（7月份首次享受慢性病待遇的患者，当年度最高支付限额减半）。 门诊慢性病审批门诊慢性病患者实行定点医疗。凡符合享受慢性病待遇的患者每年选择的医疗机构必须具备门诊慢性病服务资格，从已批准为定点的一级（含）以下的医疗服务机构和二级（含）以上医疗服务机构各选一家。一个年度选择一次，年度内不予变更。 凡已办理享受门诊慢性病待遇准入的患者，凭特制的连云港市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病专用病历本和医保卡到自己选择的定点医疗机构就诊购药。 （二）门诊大病审批患有规定的门诊大病的参保人员，凭出院小结及由定点医疗机构出具的连云

28、港市职工医疗保险特殊病种、特殊治疗审批表，报市医疗保险经办机构审批，经批准后费用方可报销。（三）门诊和住院特殊病种审批患者在就诊医院由经治医师填报门诊住院特殊病种审批表，医院医保办盖章，病人单位或街道签署病情属实证明，携门诊住院特殊病种审批表及相关住院病历资料原件复印件送至医保处审批窗口，市医疗保险管理处组织专家会审。 （四）转外就医审批转外条件:经市级医院会诊仍未确诊的疑难病症；确因医疗需要，而本市又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员，需转外检查、治疗者。 转外就医审批转外程序: 符合转外条件者，经市级定点医院组织院内会诊后，由副主任以上医师或科主任签名出具病历摘要并附会诊结果，填写连云港市职

29、工医疗保险转外就诊审批表，经患者或其家属签名，由医院医务（政）科出具意见，医院医保办（科）审批、盖章（单位在岗职工须由患者单位签署意见），报市医疗保险经办机构审批后，方可转外就诊。转外就诊医院原则上限于南京、苏州、上海和北京等较大以上城市的公办市级以上的一所医院。市外转院手续当次有效；因病情需要，需再次赴外地复查复诊的，仍须再次办理。（五）长期异地居住审批长期居住外地的参保人员，在市医疗保险经办机构确认的外地医疗机构进行诊治的。 在网上或者到医保处索取居外审批表，按表格要求填写，送至医保处审批窗口办理。在上海居外的人员，如发生医疗费到上海医疗部门报销，其它城市的回本市报销。对未按规定办理居外手续而发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用，