定稿-介入相关制度

1、介入导管室管理制度一、严格执行各项规章制度和操作规程。二、型臂机器须由专业技术人员按操作程序进行操作。三、技术操作参数，如造影程序、对比剂的总量、每秒的流量须在医生的指导下操作。四、型臂机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。五、型臂机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。六、在介入放射室工作的人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。七、进入介入放射室见习、参观的人员，均须经有关部门批准并不得在房间内随意游走和出入。八、入室人员均需戴口罩、帽子，穿隔离衣，套鞋套或换室内鞋。介入诊疗工作制度一、值班者严守岗位，随时准备接受紧急手术。二、介入手术室护理负责介入手术的配合工作（一）了解病

2、情，准备器械；（二）准备药物；（三）配合抢救工作（四）术后手器械整理和消毒及销毁登记三、技术员熟练掌握机器、工作站的操作，负责机器的维护与保养四、严格控制手术间内人员的密度与流量五、手术室内一切物品、仪器、药物等按规定放置，定期检查检修补充六、手术室保持整洁，每月无菌培养一次（包括空气、物品、手卫生等）七、严格遵守无菌操作规程八、做好医、患线防护九、手术时严肃认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度十、严格执行一次性耗材使用十一、做好手术登记与统计工作介入医学作为现代医学的三大分支之一，近年来，获得突飞猛进的发展，应用越来越广泛，与各临床科室的业务联系日趋紧密，为进一步规范我院介入技术临床应

3、用，保证手术质量，强化医疗安全，杜绝医疗纠纷，特制定本规定：一、严格遵守介入诊疗技术操作规范，根据病情、患者经济承受能力等综合因素选择诊疗方案，因病施治，合理诊疗，严格掌握介入诊疗技术适应症。二、疾病介入诊疗应由科主任或科主任指定的具有介入诊疗技术应用能力的副高级以上的医务人员决定，术者应由具有介入诊疗技术应用能力的、具有中级以上专业技术职务任职资格的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。三、实施介入诊疗前，根据介入诊疗技术分级，由科主任指定的具有相应资格医师执行，应向患者及家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，并签署知情同意书。四、建立健全介入诊疗后随访

4、制度，并按规定进行随访、记录。五、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在介入诊疗病人住院病历中及手术纪录部分留存介入诊疗器械条形码或其他合格证明文件。不违规重复使用一次性介入耗材。严格执行国家物价、财务政策、按规定收费。为进一步规范我院介入诊疗技术临床应用，加强介入诊疗人员资质准入及授权管理，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法以及我院医疗技术临床应用管理制度的要求，制定本制度。一、本制度所称介入诊疗技术是指在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。二、从事介入诊疗技术人员基本要求介入诊疗医师资质要求1、取得医师执业证书，执业范围为内科

5、专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。2、有3年以上相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。3、拟从事介入诊疗技术的医师需经过省级主管部门认定的介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。专业护士及其他技术人员资质要求。取得相应执业资质，经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。三、按照沂南县人民医院手术分级管理制度的要求对介入手术进行分级和对介入诊疗医师进行分级，由手术操作技术管理委员会进行资质审核及授权管理。四、介入诊疗医师资质授权管理介入诊疗医师资质由医院

6、手术操作技术管理委员会专家组审定，手术操作技术管理委员会进行授权。（一）授权程序:1、介入诊疗医师提出申请。从事介入诊疗工作的各级医师根据个人工作能力提出申请，填写介入诊疗资格准入审批表，交科室手术操作技术管理小组。2、科室手术操作技术管理小组意见。各科室手术操作技术管理小组对申请者进行理论及操作考核，操作技术考核内容包括沟通能力、术前准备、介入操作技能熟练程度、无菌操作技术等方面，并结合申请人医德医风等情况进行综合评议，评议通过后由科室主任签字确认。3、医院手术操作技术管理委员会审定。结合科室意见，医院手术操作技术管理委员会专家组成员对申请人员进行考核，提出考核审定意见。4、审定后的介入诊疗

7、医师资质由医院手术操作技术管理委员会进行认定并授权，医务科备案。（二）对介入诊疗医师的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。医院手术操作技术管理委员会督导科室管理小组根据授权的介入诊疗项目的操作常规与考评标准，每年实施培训与教育，对操作者的理论水平和实际操作技能，及其熟练掌握程度进行评定。当出现下列情况，则应当取消或降低其进行介入诊疗操作的权限，并报医务科备案。1、达不到操作许可授权所认定的标准者。2、对操作者的实际完成质量进行评价后，证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。（三）再授权:取消或降低介入诊疗操作权限的，一年后可再提出申

8、请，按本制度规定的授权程序进行符合要求者予以再授权。五、介入诊疗技术管理我院介入诊疗技术严格按照手术及有创操作的相关制度进行管理。具体可参照我院查对制度、病例讨论制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等相关制度。（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，根据介入诊疗技术的分级，术者由授权的介入诊疗医师担任，术

9、后制定合理的治疗与管理方案。实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师一起充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。医院和科室应定期对介入诊疗医师进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。必要时对介入诊疗医师实施取消授权或再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。附件:、1介入诊疗资格准入申请表2、介入诊疗资格准入再授权申请表附件1沂南县人民医院介入诊疗资格准入申请表科室姓名性别出生日期学历学位职称聘任时间拟申请介入诊疗项目级别:专业技术水平：（自评）申请人签名：年月日科室手术操作技术管理小组意见：（包括申请人所填内容是否属实，理论操作考核情况、是否同意所申请手术以及有无不同意的手术名称）负责人签名：年月日医院手术操作技术管理委员会意见：负责人签名：年月日注：本表一式两份，一份科室存档，一份医务科存档。附件2：沂南县人民医院介入诊疗技术再授权申请表科