医疗质量管理工具培训资料

1、 医疗质量管理办法 专题学习 苏州肤康康皮肤病医院院 二一六年年十月二十日日一、为什么要制制定医疗质质量管理办法法？ 医疗质量直直接关系到人人民群众的健健康权益和对对医疗服务的的切身感受。持持续改进质量量，保障医疗疗安全，是卫卫生事业改革革和发展的重重要内容和基基础，对当前前构建分级诊诊疗体系等改改革措施的落落实和医改目目标的实现具具有重要意义义。多年来，在党中中央、国务院院的坚强领导导下，在各级级卫生计生行行政部门和医医疗机构的共共同努力下，我我国医疗质量量和医疗安全全水平呈现逐逐年稳步提升升的态势。但但是，医疗质质量管理工作作作为一项长长期工作任务务，需要从制制度层面进一一步加强保障障和约

2、束，实实现全行业的的统一管理和和战线全覆盖盖。办法旨旨在通过顶层层制度设计，进进一步建立完完善医疗质量量管理长效工工作机制，创创新医疗质量量持续改进方方法，充分发发挥信息化管管理的积极作作用，不断提提升医疗质量量管理的科学学化、精细化化水平,提高高不同地区、不不同层级、不不同类别医疗疗机构间医疗疗服务同质化化程度，更好好地保障广大大人民群众的的身体健康和和生命安全。为进一步规范医医疗服务行为为，更好地维维护人民群众众健康权益，保保障医疗质量量和医疗安全全，组织制定定了医疗质质量管理办法法，并于22016年77月26日经经国家卫生计计生委委主任任会议讨论通通过颁布，自自2016年年11月1日日起

3、施行。二、医疗质量量管理办法主主要内容是什什么？办法共分88章48条。在在高度凝练总总结我国改革革开放以来医医疗质量管理理工作经验的的基础上，充充分借鉴国际际先进做法，重重点进行了以以下制度设计计:（一）建立国家家医疗质量管管理相关制度度。 一是建立国国家医疗质量量管理与控制制制度。确定定各级卫生计计生行政部门门依托专业组组织开展医疗疗质量管控的的工作机制，充充分发挥信息息化手段在医医疗质量管理理领域的重要要作用。 二是建立医医疗机构医疗疗质量管理评评估制度。完完善评估机制制和方法，将将医疗质量管管理情况纳入入医疗机构考考核指标体系系。 三是建立医医疗机构医疗疗安全与风险险管理制度。鼓鼓励医疗

4、机构构和医务人员员主动上报医医疗质量（安安全）不良事事件，促进信信息共享和持持续改进。 四是建立医医疗质量安全全核心制度体体系。总结提提炼了18项项医疗质量安安全核心制度度，要求医疗疗机构及其医医务人员在临临床诊疗工作作中严格执行行。明确医疗质量管管理的责任主主体、组织形形式、工作机机制和重点环环节。明确医疗机构是是医疗质量的的责任主体，医医疗机构主要要负责人是医疗质质量管理第一一责任人。要要求医疗机构构医疗质量管管理实行院、科科两级责任制制，理顺工作作机制。对门门诊、急诊、药药学、医技等等重点部门和和医疗技术、医医院感染等重重点环节的医医疗质量管理理提出明确要要求。 （三）强化监监督管理和法

5、法律责任。 进一步明确确各级卫生计计生行政部门门的医疗质量量监管责任，提提出医疗质量量信息化监管管的机制与方方法。同时，在在鼓励地方建建立医疗质量量管理激励机机制的前提下下，明确了医医疗机构及其其医务人员涉涉及医疗质量量问题的法律律责任。 三、18项项医疗质量安安全核心制度度分别是什么么？医疗质量量管理工具包包括哪些？ 医疗质量安安全核心制度度是指医疗机机构及其医务务人员在诊疗疗活动中应当当严格遵守的的相关制度，主主要包括：首首诊负责制度度、三级查房房制度、会诊诊制度、分级级护理制度、值值班和交接班班制度、疑难难病例讨论制制度、急危重重患者抢救制制度、术前讨讨论制度、死死亡病例讨论论制度、查对

6、对制度、手术术安全核查制制度、手术分分级管理制度度、新技术和和新项目准入入制度、危急急值报告制度度、病历管理理制度、抗菌菌药物分级管管理制度、临临床用血审核核制度、信息息安全管理制制度等。医疗质量管理工工具是指为实实现医疗质量量管理目标和和持续改进所所采用的措施施、方法和手手段，如全面面质量管理（TTQC）、质质量环（PDDCA循环）、品品管圈（QCCC）、疾病病诊断相关组组（DRGss）绩效评价价、单病种管管理、临床路路径管理等。医疗质量管理办办法第一章 总总 则第一条 为为加强医疗质质量管理，规规范医疗服务务行为，保障障医疗安全，根根据有关法律律法规，制定定本办法。第二条 本本办法适用于于

7、各级卫生计计生行政部门门以及各级各各类医疗机构构医疗质量管管理工作。第三条 国国家卫生计生生委负责全国国医疗机构医医疗质量管理理工作。县级以上地地方卫生计生生行政部门负负责本行政区区域内医疗机机构医疗质量量管理工作。国家中医药药管理局和军军队卫生主管管部门分别在在职责范围内内负责中医和和军队医疗机机构医疗质量量管理工作。第四条 医医疗质量管理理是医疗管理理的核心，各各级各类医疗疗机构是医疗疗质量管理的的第一责任主主体，应当全全面加强医疗疗质量管理，持持续改进医疗疗质量，保障障医疗安全。第五条 医医疗质量管理理应当充分发发挥卫生行业业组织的作用用，各级卫生生计生行政部部门应当为卫卫生行业组织织参

8、与医疗质质量管理创造造条件。第二章 组组织机构和职职责第六条 国国家卫生计生生委负责组织织或者委托专专业机构、行行业组织（以以下称专业机机构）制订医医疗质量管理理相关制度、规规范、标准和和指南，指导导地方各级卫卫生计生行政政部门和医疗疗机构开展医医疗质量管理理与控制工作作。省级卫生生计生行政部部门可以根据据本地区实际际，制订行政政区域医疗质质量管理相关关制度、规范范和具体实施施方案。县级以上地地方卫生计生生行政部门在在职责范围内内负责监督、指指导医疗机构构落实医疗质质量管理有关关规章制度。第七条 国国家卫生计生生委建立国家家医疗质量管管理与控制体体系，完善医医疗质量控制制与持续改进进的制度和工

9、工作机制。各级卫生计计生行政部门门组建或者指指定各级、各各专业医疗质质量控制组织织（以下称质质控组织）落落实医疗质量量管理与控制制的有关工作作要求。第八条 国国家级各专业业质控组织在在国家卫生计计生委指导下下，负责制订订全国统一的的质控指标、标标准和质量管管理要求，收收集、分析医医疗质量数据据，定期发布布质控信息。省级和有条条件的地市级级卫生计生行行政部门组建建相应级别、专专业的质控组组织，开展医医疗质量管理理与控制工作作。第九条 医医疗机构医疗疗质量管理实实行院、科两两级责任制。医疗机构主主要负责人是是本机构医疗疗质量管理的的第一责任人人；临床科室室以及药学、护护理、医技等等部门（以下下称业

10、务科室室）主要负责责人是本科室室医疗质量管管理的第一责责任人。第十条 医医疗机构应当当成立医疗质质量管理专门门部门，负责责本机构的医医疗质量管理理工作。二级以上的的医院、妇幼幼保健院以及及专科疾病防防治机构（以以下称二级以以上医院）应应当设立医疗疗质量管理委委员会。医疗疗质量管理委委员会主任由由医疗机构主主要负责人担担任，委员由由医疗管理、质质量控制、护护理、医院感感染管理、医医学工程、信信息、后勤等等相关职能部部门负责人以以及相关临床床、药学、医医技等科室负负责人组成，指指定或者成立立专门部门具具体负责日常常管理工作。 其他医疗机机构应当设立立医疗质量管管理工作小组组或者指定专专（兼）职人人

11、员，负责医医疗质量具体体管理工作。第十一条 医疗机构医医疗质量管理理委员会的主主要职责是：（一）按照照国家医疗质质量管理的有有关要求，制制订本机构医医疗质量管理理制度并组织织实施；（二）组织织开展本机构构医疗质量监监测、预警、分分析、考核、评评估以及反馈馈工作，定期期发布本机构构质量管理信信息；（三）制订订本机构医疗疗质量持续改改进计划、实实施方案并组组织实施；（四）制订订本机构临床床新技术引进进和医疗技术术临床应用管管理相关工作作制度并组织织实施；（五）建立立本机构医务务人员医疗质质量管理相关关法律、法规规、规章制度度、技术规范范的培训制度度，制订培训训计划并监督督实施；（六）落实实省级以上

12、卫卫生计生行政政部门规定的的其他内容。第十二条 二级以上医医院各业务科科室应当成立立本科室医疗疗质量管理工工作小组，组组长由科室主主要负责人担担任，指定专专人负责日常常具体工作。医医疗质量管理理工作小组主主要职责是：（一）贯彻彻执行医疗质质量管理相关关的法律、法法规、规章、规规范性文件和和本科室医疗疗质量管理制制度；（二）制订订本科室年度度质量控制实实施方案，组组织开展科室室医疗质量管管理与控制工工作；（三）制订订本科室医疗疗质量持续改改进计划和具具体落实措施施；（四）定期期对科室医疗疗质量进行分分析和评估，对对医疗质量薄薄弱环节提出出整改措施并并组织实施；（五）对本本科室医务人人员进行医疗疗

13、质量管理相相关法律、法法规、规章制制度、技术规规范、标准、诊诊疗常规及指指南的培训和和宣传教育；（六）按照照有关要求报报送本科室医医疗质量管理理相关信息。第十三条 各级卫生计计生行政部门门和医疗机构构应当建立健健全医疗质量量管理人员的的培养和考核核制度，充分分发挥专业人人员在医疗质质量管理工作作中的作用。第三章 医医疗质量保障障第十四条 医疗机构应应当加强医务务人员职业道道德教育，发发扬救死扶伤伤的人道主义义精神，坚持持“以患者为中中心”，尊重患者者权利，履行行防病治病、救救死扶伤、保保护人民健康康的神圣职责责。第十五条 医务人员应应当恪守职业业道德，认真真遵守医疗质质量管理相关关法律法规、规

14、规范、标准和和本机构医疗疗质量管理制制度的规定，规规范临床诊疗疗行为，保障障医疗质量和和医疗安全。第十六条 医疗机构应应当按照核准准登记的诊疗疗科目执业。卫卫生技术人员员开展诊疗活活动应当依法法取得执业资资质， 医疗疗机构人力资资源配备应当当满足临床工工作需要。医疗机构应应当按照有关关法律法规、规规范、标准要要求，使用经经批准的药品品、医疗器械械、耗材开展展诊疗活动。医疗机构开开展医疗技术术应当与其功功能任务和技技术能力相适适应，按照国国家关于医疗疗技术和手术术管理有关规规定，加强医医疗技术临床床应用管理。第十七条 医疗机构及及其医务人员员应当遵循临临床诊疗指南南、临床技术术操作规范、行行业标

15、准和临临床路径等有有关要求开展展诊疗工作，严严格遵守医疗疗质量安全核核心制度，做做到合理检查查、合理用药药、合理治疗疗。第十八条 医疗机构应应当加强药学学部门建设和和药事质量管管理，提升临临床药学服务务能力，推行行临床药师制制，发挥药师师在处方审核核、处方点评评、药学监护护等合理用药药管理方面的的作用。临床床诊断、预防防和治疗疾病病用药应当遵遵循安全、有有效、经济的的合理用药原原则，尊重患患者对药品使使用的知情权权。第十九条 医疗机构应应当加强护理理质量管理，完完善并实施护护理相关工作作制度、技术术规范和护理理指南；加强强护理队伍建建设，创新管管理方法，持持续改善护理理质量。第二十条 医疗机构

16、应应当加强医技技科室的质量量管理，建立立覆盖检查、检检验全过程的的质量管理制制度，加强室室内质量控制制，配合做好好室间质量评评价工作，促促进临床检查查检验结果互互认。第二十一条条 医疗机构构应当完善门门急诊管理制制度，规范门门急诊质量管管理，加强门门急诊专业人人员和技术力力量配备，优优化门急诊服服务流程，保保证门急诊医医疗质量和医医疗安全，并并把门急诊工工作质量作为为考核科室和和医务人员的的重要内容。第二十二条条 医疗机构构应当加强医医院感染管理理，严格执行行消毒隔离、手手卫生、抗菌菌药物合理使使用和医院感感染监测等规规定，建立医医院感染的风风险监测、预预警以及多部部门协同干预预机制，开展展医

17、院感染防防控知识的培培训和教育，严严格执行医院院感染暴发报报告制度。第二十三条条 医疗机构构应当加强病病历质量管理理，建立并实实施病历质量量管理制度，保保障病历书写写客观、真实实、准确、及及时、完整、规规范。第二十四条条 医疗机构构及其医务人人员开展诊疗疗活动，应当当遵循患者知知情同意原则则，尊重患者者的自主选择择权和隐私权权，并对患者者的隐私保密密。第二十五条条 医疗机构构开展中医医医疗服务，应应当符合国家家关于中医诊诊疗、技术、药药事等管理的的有关规定，加加强中医医疗疗质量管理。第四章 医医疗质量持续续改进第二十六条条 医疗机构构应当建立本本机构全员参参与、覆盖临临床诊疗服务务全过程的医医

18、疗质量管理理与控制工作作制度。医疗疗机构应当严严格按照卫生生计生行政部部门和质控组组织关于医疗疗质量管理控控制工作的有有关要求，积积极配合质控控组织开展工工作，促进医医疗质量持续续改进。医疗机构应应当按照有关关要求，向卫卫生计生行政政部门或者质质控组织及时时、准确地报报送本机构医医疗质量安全全相关数据信信息。医疗机构应应当熟练运用用医疗质量管管理工具开展展医疗质量管管理与自我评评价，根据卫卫生计生行政政部门或者质质控组织发布布的质控指标标和标准完善善本机构医疗疗质量管理相相关指标体系系，及时收集集相关信息，形形成本机构医医疗质量基础础数据。第二十七条条 医疗机构构应当加强临临床专科服务务能力建

19、设，重重视专科协同同发展，制订订专科建设发发展规划并组组织实施，推推行“以患者为中中心、以疾病病为链条”的多学科诊诊疗模式。加加强继续医学学教育，重视视人才培养、临临床技术创新新性研究和成成果转化，提提高专科临床床服务能力与与水平。第二十八条条 医疗机构构应当加强单单病种质量管管理与控制工工作，建立本本机构单病种种管理的指标标体系，制订订单病种医疗疗质量参考标标准，促进医医疗质量精细细化管理。第二十九条条 医疗机构构应当制订满满意度监测指指标并不断完完善，定期开开展患者和员员工满意度监监测，努力改改善患者就医医体验和员工工执业感受。第三十条 医疗机构应应当开展全过过程成本精确确管理，加强强成本

20、核算、过过程控制、细细节管理和量量化分析，不不断优化投入入产出比，努努力提高医疗疗资源利用效效率。第三十一条条 医疗机构构应当对各科科室医疗质量量管理情况进进行现场检查查和抽查，建建立本机构医医疗质量内部部公示制度，对对各科室医疗疗质量关键指指标的完成情情况予以内部部公示。医疗机构应应当定期对医医疗卫生技术术人员开展医医疗卫生管理理法律法规、医医院管理制度度、医疗质量量管理与控制制方法、专业业技术规范等等相关内容的的培训和考核核。医疗机构应应当将科室医医疗质量管理理情况作为科科室负责人综综合目标考核核以及聘任、晋晋升、评先评评优的重要指指标。医疗机构应应当将科室和和医务人员医医疗质量管理理情况

21、作为医医师定期考核核、晋升以及及科室和医务务人员绩效考考核的重要依依据。第三十二条条 医疗机构构应当强化基基于电子病历历的医院信息息平台建设，提提高医院信息息化工作的规规范化水平，使使信息化工作作满足医疗质质量管理与控控制需要，充充分利用信息息化手段开展展医疗质量管管理与控制。建建立完善医疗疗机构信息管管理制度，保保障信息安全全。第三十三条条 医疗机构构应当对本机机构医疗质量量管理要求执执行情况进行行评估，对收收集的医疗质质量信息进行行及时分析和和反馈，对医医疗质量问题题和医疗安全全风险进行预预警，对存在在的问题及时时采取有效干干预措施，并并评估干预效效果，促进医医疗质量的持持续改进。第五章

22、医医疗安全风险险防范第三十四条条 国家建立立医疗质量（安安全）不良事事件报告制度度，鼓励医疗疗机构和医务务人员主动上上报临床诊疗疗过程中的不不良事件，促促进信息共享享和持续改进进。医疗机构应应当建立医疗疗质量（安全全）不良事件件信息采集、记记录和报告相相关制度，并并作为医疗机机构持续改进进医疗质量的的重要基础工工作。第三十五条条 医疗机构构应当建立药药品不良反应应、药品损害害事件和医疗疗器械不良事事件监测报告告制度，并按按照国家有关关规定向相关关部门报告。第三十六条条 医疗机构构应当提高医医疗安全意识识，建立医疗疗安全与风险险管理体系，完完善医疗安全全管理相关工工作制度、应应急预案和工工作流程

23、，加加强医疗质量量重点部门和和关键环节的的安全与风险险管理，落实实患者安全目目标。医疗机机构应当提高高风险防范意意识，建立完完善相关制度度，利用医疗疗责任保险、医医疗意外保险险等风险分担担形式，保障障医患双方合合法权益。制制订防范、处处理医疗纠纷纷的预案，预预防、减少医医疗纠纷的发发生。完善投投诉管理，及及时化解和妥妥善处理医疗疗纠纷。第六章 监监督管理第三十七条条 县级以上上地方卫生计计生行政部门门负责对本行行政区域医疗疗机构医疗质质量管理情况况的监督检查查。医疗机构构应当予以配配合，不得拒拒绝、阻碍或或者隐瞒有关关情况。第三十八条条 县级以上上地方卫生计计生行政部门门应当建立医医疗机构医疗

24、疗质量管理评评估制度，可可以根据当地地实际情况，组组织或者委托托专业机构，利利用信息化手手段开展第三三方评估工作作，定期在行行业内发布评评估结果。县级以上地地方卫生计生生行政部门和和各级质控组组织应当重点点加强对县级级医院、基层层医疗机构和和民营医疗机机构的医疗质质量管理和监监督。第三十九条条 国家卫生生计生委依托托国家级人口口健康信息平平台建立全国国医疗质量管管理与控制信信息系统，对对全国医疗质质量管理的主主要指标信息息进行收集、分分析和反馈。省级卫生计计生行政部门门应当依托区区域人口健康康信息平台，建建立本行政区区域的医疗质质量管理与控控制信息系统统，对本行政政区域医疗机机构医疗质量量管理

25、相关信信息进行收集集、分析和反反馈，对医疗疗机构医疗质质量进行评价价，并实现与与全国医疗质质量管理与控控制信息系统统互连互通。第四十条 各级卫生计计生行政部门门应当建立医医疗机构医疗疗质量管理激激励机制，采采取适当形式式对医疗质量量管理先进的的医疗机构和和管理人员予予以表扬和鼓鼓励，积极推推广先进经验验和做法。第四十一条条 县级以上上地方卫生计计生行政部门门应当建立医医疗机构医疗疗质量管理情情况约谈制度度。对发生重重大或者特大大医疗质量安安全事件、存存在严重医疗疗质量安全隐隐患，或者未未按要求整改改的各级各类类医疗机构负负责人进行约约谈；对造成成严重后果的的，予以通报报，依法处理理，同时报上上

26、级卫生计生生行政部门备备案。第四十二条条 各级卫生生计生行政部部门应当将医医疗机构医疗疗质量管理情情况和监督检检查结果纳入入医疗机构及及其主要负责责人考核的关关键指标，并并与医疗机构构校验、医院院评审、评价价以及个人业业绩考核相结结合。考核不不合格的，视视情况对医疗疗机构及其主主要负责人进进行处理。第七章 法法律责任第四十三条条 医疗机构构开展诊疗活活动超出登记记范围、使用用非卫生技术术人员从事诊诊疗工作、违违规开展禁止止或者限制临临床应用的医医疗技术、使使用不合格或或者未经批准准的药品、医医疗器械、耗耗材等开展诊诊疗活动的，由由县级以上地地方卫生计生生行政部门依依据国家有关关法律法规进进行处

27、理。第四十四条条 医疗机构构有下列情形形之一的，由由县级以上卫卫生计生行政政部门责令限限期改正；逾逾期不改的，给给予警告，并并处三万元以以下罚款；对对公立医疗机机构负有责任任的主管人员员和其他直接接责任人员，依依法给予处分分：（一）未建建立医疗质量量管理部门或或者未指定专专（兼）职人人员负责医疗疗质量管理工工作的；（二）未建建立医疗质量量管理相关规规章制度的；（三）医疗疗质量管理制制度不落实或或者落实不到到位，导致医医疗质量管理理混乱的；（四）发生生重大医疗质质量安全事件件隐匿不报的的；（五）未按按照规定报送送医疗质量安安全相关信息息的；（六）其他他违反本办法法规定的行为为。第四十五条条 医疗

28、机构构执业的医师师、护士在执执业活动中，有有下列行为之之一的，由县县级以上地方方卫生计生行行政部门依据据执业医师师法、护护士条例等等有关法律法法规的规定进进行处理；构构成犯罪的，依依法追究刑事事责任：（一）违反反卫生法律、法法规、规章制制度或者技术术操作规范，造造成严重后果果的；（二）由于于不负责任延延误急危患者者抢救和诊治治，造成严重重后果的；（三）未经经亲自诊查，出出具检查结果果和相关医学学文书的；（四）泄露露患者隐私，造造成严重后果果的；（五）开展展医疗活动未未遵守知情同同意原则的；（六）违规规开展禁止或或者限制临床床应用的医疗疗技术、不合合格或者未经经批准的药品品、医疗器械械、耗材等开

29、开展诊疗活动动的；（七）其他他违反本办法法规定的行为为。其他卫生技技术人员违反反本办法规定定的，根据有有关法律、法法规的规定予予以处理。第四十六条条 县级以上上地方卫生计计生行政部门门未按照本办办法规定履行行监管职责，造造成严重后果果的，对直接接负责的主管管人员和其他他直接责任人人员依法给予予行政处分。第八章 附附则第四十七条条 本办法下下列用语的含含义：（一）医疗疗质量：指在在现有医疗技技术水平及能能力、条件下下，医疗机构构及其医务人人员在临床诊诊断及治疗过过程中，按照照职业道德及及诊疗规范要要求，给予患患者医疗照顾顾的程度。（二）医疗疗质量管理：指按照医疗疗质量形成的的规律和有关关法律、法

30、规规要求，运用用现代科学管管理方法，对对医疗服务要要素、过程和和结果进行管管理与控制，以以实现医疗质质量系统改进进、持续改进进的过程。（三）医疗疗质量安全核核心制度：指指医疗机构及及其医务人员员在诊疗活动动中应当严格格遵守的相关关制度，主要要包括：首诊诊负责制度、三三级查房制度度、会诊制度度、分级护理理制度、值班班和交接班制制度、疑难病病例讨论制度度、急危重患患者抢救制度度、术前讨论论制度、死亡亡病例讨论制制度、查对制制度、手术安安全核查制度度、手术分级级管理制度、新新技术和新项项目准入制度度、危急值报报告制度、病病历管理制度度、抗菌药物物分级管理制制度、临床用用血审核制度度、信息安全全管理制

31、度等等。（四）医疗疗质量管理工工具：指为实实现医疗质量量管理目标和和持续改进所所采用的措施施、方法和手手段，如全面面质量管理（TTQC）、质质量环（PDDCA循环）、品品管圈（QCCC）、疾病病诊断相关组组（DRGss）绩效评价价、单病种管管理、临床路路径管理等。第四十八条 本本办法自20016年111月1日起施施行。医疗质量管理工工具全面质量管理（TQC）概念全面质量管理是是指一个组织织以 HYPERLINK t _blank 质量为中心，以以全员参与为基础，目目的在于通过过顾客满意和和本组织所有有成员及社会会受益而达到到长期成功的的 HYPERLINK t _blank 管理途径。在在全面

32、 HYPERLINK t _blank 质量管管理中，质量量这个概念和和全部管理目目标的实现有有关。基本观点全过程的管理、全全企业的管理理和全员的管管理特点1、拓宽 HYPERLINK t _blank 管理跨跨度，增进组组织纵向交流流；2、减少劳动分分工，促进跨跨职能 HYPERLINK t _blank 团队合合作；3、实行防检结结合，以预防防为主的方针针，强调企业业活动的可测度和可可审核性；4、最大限度地地向下委派权权利和职责，确确保对顾客需需求的变化做出迅迅速而持续的的反应；5、优化 HYPERLINK t _blank 资源利利用，降低各各个环节的生生产成本；6、追求质量效效益，实施

33、名名牌战略，获获取长期竞争争优势；7、焦点从技术术手段转向组组织管理，强强调职责的重重要性；8、不断对员工工实施培训，营营造持续质改改进的文化，9、塑造不断学学习、改进与与提高的文化化氛围。全面质量管理与与ISO90000的对比比ISO90000与TQM的的相同点。首先两者的 HYPERLINK t _blank 管理理理论和统计理论论基础一致。两两者均认为产品质量形成成于产品全过过程，都要求求质量体系贯贯穿于质量形形成的全过程程；在实现方方法上，两者者都使用了PPDCA质量量环运行模式式。其次，两两者都要求对对质量实施系系统化的管理理，都强调“ HYPERLINK t _blank 一把手”

34、对质量的管理。再次，两者的最终目的一致，都是为了提高产品质量，满足顾客的需要，都强调任何一个过程都是可以不断改进，不断完善的。 2、ISO9000与TQM的不同点。首先，期间目标不一致。TQM质量 HYPERLINK t _blank 计划管理活动的目标是改变现状。其作业只限于一次，目标实现后，管理活动也就结束了，下一次计划管理活动，虽然是在上一次计划管理活动的结果的基础上进行的，但绝不是重复与上次相同的作业。而ISO9000质量管理活动的目标是维持标准现状。其 HYPERLINK t _blank 目标值为定值。其管理活动是重复相同的方法和作业，使实际工作结果与标准值的偏差量尽量减少。其次，

35、工作中心不同。TQM是以人为中心，ISO9000是以标准为中心。再次，两者执行标准及检查方式不同。实施TQM企业所制定的标准是企业结合其自身特点制定的自我约束的管理体制；其检查方主要是企业内部人员，检查方法是考核和评价（方针目标讲评，QC小组成果发布等）。 HYPERLINK t _blank ISO9000系列标准是国际公认的 HYPERLINK t _blank 质量管理体系标准，它是供世界各国共同遵守的准则。贯彻该标准强调的是由公正的第三方对质量体系进行认证，并接受认证机构的监督和检查。 3、JCI认证是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accred

36、itation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。要求医院的管理理制度要建立立在标准之上上，医生，护护士，管理者者要有授权，所所有员工要有有岗位考核与与绩效评价，要要求医院的管管理达到相应应的水平，尤尤其看重医院院质量的评价价依据专家家

37、评价，考核核医院的重点点与国内的方方式有不同，对对于医院的文文件，台帐，硬硬件建设不做做为重点，而而重点是对于于医院的制度度建设医疗疗流程质量量的持续改进进医疗安全全尽管JCCI质量标准准为国际统一一标准，但也也考虑了特定定国家的国情情，所以他的的大部分标准准都是只提供供了行动的框框架，而将建建立质量目标标与指标的工工作留给了医医院.JCII的医院目标标是：为病人人提供满足其其健康需求的的服务，协调调各服务流程程，以提高病病人的治疗效效果，最大限限度的利用医医疗资源评评审的核心价价值是：降低低风险，保证证安全，医疗疗质量的持续续改正。1、苏州新汇诊诊所(苏州新新区) 是新新加坡百汇集集团投资的

38、一一家全资综合合型诊所，将将为来苏投资资的外商和苏苏州市民提供供国际化的优优质医疗服务务。新加坡百百汇集团是亚亚洲最大的私私立医疗机构构，旗下拥有有17家医院院，32000多个床位，其其中4家医院院获得国际JJCI认证，主主要分布在新新加坡和马来来西亚。在新新加坡的4家家医院占有新新加坡55%的私立医疗疗市场份额。百百汇旗下现有有超过 20000 名医医生和100000 名员员工，为病人人和消费者提提供国际化的的优质医疗服服务。百汇集集团于20004年进入中中国，在中国国现有11家家全科门诊部部和2家综合合医院。2、江苏大学附附属澳洋医院院(张家港）“JCI国际认证医院”、“全国最具价值民营医

39、院”、“全国优秀民营医院”、“中国百家好口碑民营医院”、“中国非公立医院竞争力100强”（第32位）南京医科大学、苏州大学、扬州大学、河南省护理学院的教学医院。医院是江苏省住院医师规范化培训基地、江苏省心血管疾病介入技术准入医院、职业健康检查定点医院。是上海长海医院、上海颅脑创伤和脑血管病诊疗中心、复旦大学附属肿瘤医院、北京中日友好医院、南京医科大学第二附属医院、南京鼓楼医院的协作医院，浙医二院可视远程会诊中心分中心，上海市第十人民医院、苏州大学附属第一医院战略合作医院PDCA循环概念PDCA是英语语单词Plaan(计划)、Do(执执行)、Check(检检查)和Addapt(行行动)的第一一个

40、字母，PPDCA循环环就是按照这这样的顺序进进行质量管理理，并且循环环不止地进行行下去的科学学程序。 二、解解释1、P (pllan) 计计划，包括方方针和目标的的确定，以及及活动规划的的制定。 HYPERLINK o PDCA环 t _blank 2、D (Doo) 执行，根根据已知的信信息，设计具具体的方法、方方案和计划布布局；再根据据设计和布局局，进行具体体运作，实现现计划中的内内容。3、C (chheck) 检查，总结结执行计划的的结果，分清清哪些对了，哪哪些错了，明明确效果，找找出问题。4、A (Acction)对总结检查查的结果进行行处理，对成成功的经验加加以肯定，并并予以标准化化

41、；对于失败败的教训也要要总结，引起起重视。对于于没有解决的的问题，应提提交给下一个个PDCA循循环中去解决决。以上四个过程不不是运行一次次就结束，而而是周而复始始的进行，一一个循环完了了，解决一些些问题，未解解决的问题进进入下一个循循环，这样阶阶梯式上升的的。三、要求1、计划到位：好的结果来来自于充分的的事前准备和和有效的协同同配合。2、责任到位：计划的完成成需要行动的的支撑，责任任到人才会有有真正的行动动，中国成长长型企业普遍遍存在指令不不清，责任不不明的状况，所所以责任到位位。3、检查到位：人们不会做做你期望的，只只会做你监督督和检查的，检检查到位4、激励到位：有反馈必有有激励，好报报才会

42、有好人人，所以激励励到位。5、结果导向：结果决定着着企业的有效效产出，所以以，4Y强调调结果导向。品管圈（QCCC） 概念品管圈就是由相相同、相近或或互补之工作作场所的人们们自动自发组成数人人一圈的小圈圈团体（又称称QC小组，一一般6人左右右），全体合合作、集思广广益，按照一一定的活动程程序来解决工工作现场、管管理、文化等等方面所发生生的问题及课课题。它是一一种比较活泼泼的品管形式式。目的在于于提高产品质质量和提高工工作效率.活动内容组圈选定制定活动计计划目标设定现状调查数据收收集数据收集整理原因分析对策制定及审批批对策实施及检讨讨效果确认标准化成果资料整理（成成果比较）活动总结及下一一步打算

43、成果发表疾病诊断相关组组(DRGss)概念是一种病人分类类方案，是专专门用于医疗疗保险预付款款制度的分类编码标标准。它根据据病人的年龄龄、性别、住住院天数、临临床诊断、病病症、手术、疾疾病严重程度度，合并症与与并发症及转转归等因素把把病人分入5500-6000个诊断相相关组，在分分级上进行科科学测算，给给予定额预付付款。也就是是说DRGss就是医疗保保险机构就病病种付费标准准与医院达成成协议，医院院在收治参加加医疗保险的的病人时，医医疗保险机构构就该病种的的预付费标准准向医院支付付费用，超出出部分由医院院承担的一种种付费制度。二、特点这种付费方式兼兼顾了病人、医医院、医保等等各方面的利利益。它

44、的效效果是：控制制费用、 HYPERLINK t _blank 保证证质量、提高高管理水平。如如激励医院加加强 HYPERLINK t _blank 医疗质量量管理，迫使使医院为获得得利润主动降降低成本，缩缩短住院天数数，减少诱导导性医疗费用用支付，有利利于费用控制制。这也给医医院管理带来来一场变革，促促进了医院质质量管理、经经济管理、信信息管理等学学科发展，涌涌现出像临床床路径、战略略成本管理、 HYPERLINK t _blank 数字化医院等先进管理方法。三、5何谓ICCD10？何谓谓ICD-99-CM-33? 二者者与DRGss关系如何？ICD-10是是国际疾病分分类( Inntern

45、aationaal Claassifiicatioon of Diseaases )第十次修订订的简称，它它是用编码的的方法,根据据疾病的某些些特征，按照照一定的规则则对疾病分门门别类,以实实现对医院疾疾病统计分析析、科研、检检索、综合利利用、医疗管管理的目的。ICD-9-CCM-3即美美国国际疾病病分类临床修修订本第三卷卷。上世纪880年代我国国卫生部决定定，在我国使使用美国国际际疾病分类临临床修订本第第3卷即手术术操作分类。绩效评价概念组织依照预先确确定的标准和和一定的评价价程序，运用用科学的评价方法、按按照评价的内内容和标准对对评价对象的的工作能力、工工作业绩进行行定期和不定定期的考核和

46、和评价。二、目的1、对员工的 HYPERLINK t _blank 晋晋升、降职、 HYPERLINK t _blank 调职职和 HYPERLINK t _blank 离职提供依据据；2、组织对员工工的 HYPERLINK t _blank 绩效考评评的反馈；3、对员工和团团队对组织的的贡献进行评评估；4、 对员工的的 HYPERLINK t _blank 薪酬决策提供供依据；5、 对招聘选选择和工作分分配的决策进进行评估；6、了解员工和和团队的培训训和教育的需需要；7、 对培训和和员工职业生生涯规划效果果的评估；8、 对工作计计划、预算评评估和 HYPERLINK t _blank 人力资

47、资源规划提供供信息。 单病种管理(临临床路径)概念单病种管理又称称临床路径,是医疗卫生生机构的一组组成员共同制定的一一种照顾模式式,它使病人人从入院到出出院按一定模模式接受治疗疗护理.它是是针对某种疾疾病(或手术术),以时间间为横轴,以以入院指导,诊断,检查查,用药,治治疗,护理,饮食指导,教育,出院院计划等理想想护理手段为为纵轴,制定定标准化诊疗疗护理流程(临床路径表表),其功能能是运用图表表的形式来提提供有时间的的,有序的,有效的医院院服务,以控控制诊疗质量量和经费,是是一种跨学科科的,综合的的整体医疗护护理工作模式式.是由医生护士与与其他人员对对一特定的疾疾病,做最适适当的有顺序序和时间

48、性的的计划安排,以减少康复复的延迟及资资源的浪费,使服务对象象获得最佳的的医护质量.临床途径要要求通过专家家小组的协商商来设计最佳佳的治疗计划划,避免由于于医生水平不不同造成病人人的治疗效果果不同,减少少医生临床处处理的随意性性,而不是硬硬性的规定.意义规范诊疗护理手手段,使患者者得到最佳的的治疗护理;加强医护患合合作,提高工工作效率,减减少工作量;提供本院所能提供供的最佳的医医疗护理模式式;患者及家属预知知所接受的照照顾,主动参参与治疗护理;可界定标准住院院天数和检查查项目,有效效地管理和控制住院天数;减少不必要要的资源浪费费,有效管理理资源使用,限制医疗费费用的增长;促使患者满意度度上升,

49、提高高医院社会效效益和经济效益;促进多专业服务务记录文件的的整合,有利利于系统地掌握临床的数据据;从病人的角度进进行持续改进进质量,增加加病人与家属的满意度;有利于评价价,能测量和和改善临床结结果;单病种管理和临临床路径区别别： 从小的的概念而言，我我们国家”推进公立医医院改革试点点”目标之一的的医院临床路路径管理实际际上是归属于于单病种管理理，但是医院院的临床路径径结合了医院院的电子病历历管理，加强强了用药控制制、患者住院院时间、费用用控制；而且且医院的临床床路径必须由由地方卫生部部门审核通过过，官方认可可才能制定。单单病种管理只只是针对一些些简单的疾病病做出的诊疗疗活动控制、用用药控制等，

50、他他是一种疾病病治疗活动的的科学化管理理与应用；医医院的单病种种管理虽然也也是相关医生生专家的经验验结晶，但是是不一定符合合卫生部门要要求。因此从从国家医改的的角度看单病病种管理不一一定能成为临临床路径，但但是临床路径径一定是单病病种管理。临床路径和指南南区别临床路径是指针针对某一疾病病建立一套标标准化治疗模模式与治疗程序，是是一个有关临临床治疗的综综合模式，以以循证医学证证据和指南为为指导来促进进治疗组织和和疾病管理的的方法，最终终起到规范医医疗行为，减减少变异，降降低成本，提提高质量的作作用。相对于于指南来说，其其内容更简洁洁、易读、适适用于多学科科多部门具体体操作，是针针对特定疾病病的诊

51、疗流程程、注重治疗疗过程中各专专科间的协同同性、注重治治疗的结果、注注重时间性。关于成立医院医医疗质量管理理委员会的通通知各科室：为了认真贯彻执执行医疗质质量管理办法法，切实强强化医疗质量量管理，提高高医疗技术服服务水平，保保证医疗安全全，经院办公公会研究决定定成立医疗质质量管理委员员会。医院医疗质量管管理委员会成成员主 任：查查嘉华成 员：黄黄加禄（医疗疗管理、质量量控制）路红佳（护理、感感染管理） （皮皮肤科） （中中医科）（中西医结合科科）何良芬（西药房房）蔡保增（中药房房）陈英岱（检验）张建明（放射）藩国馨（B超）储如林（麻醉）李志武（信息、医医学工程、后后勤）医疗质量管理委委员会工作

52、制制度1、医疗质量管管理委员会在在院长的领导导下进行工作作，负责完成成医院医疗质质量管理，对对医院医疗质质量进行综合合评估，对医医院的业务发发展提出切实实可行的规划划。2、医疗质量管管理委员会每每季度开会一一次，讨论和和审定临床、医医技中质量管管理存在的问问题，达到持持续改进的目目的。3、负责组织和和实施医疗、护护理、院感质质量的检查、评评价、考核、提提出整改措施施和反馈情况况、检查落实实等工作。4、组织疑难病病例、重大或或罕见疾病、纠纠纷病案的讨讨论。5、组织医疗疗差错和医疗疗纠纷、医疗疗事故的鉴定定工作。6、对新技术术、新项目的的开展进行严严格审核并按按规定上报。7、参加各种种医疗文书、技

53、技术操作、诊诊疗水平、“三基”考核、制度度管理等方面面的具体检查查，并进行评评价。8、医疗质量管管理委员会的的全体成员要要自觉加强业业务知识学习习，提高医疗疗业务水平，要要熟悉和了解解各种质量指指标，以及具具体的考核标标准。9、每年年终召召开总结会议议，总结当年年工作，制定定次年工作计计划。10、医疗质质量管理委员员会的决议、决决定提交院长长办公会讨论论决定后生效效。三、医疗质量管管理委员会职职责1、负责全院医医疗、医技工工作的质量监监督和管理。2、负责制定定全院医疗、医医技工作质量量管理年度工工作计划。3、负责制定定和完善全院院医疗质量管管理制度、持持续改进方案案，对各项医医疗质量标准准、各

54、种诊断断治疗技术操操作规程和各各种医疗文件件的书写进行行规范。 4、审议医务务科制定的有有关医疗质量量管理具体实实施措施。对对全院医疗、医医技工作中的的安全隐患提提出指导性的的改进要求。 5、制定医院院新技术、新新方法准入管管理制度和规规定。 6、负责讨论论、决定全院院医疗、医技技工作中的差差错、过失和和事故等事件件的院内处理理意见。 7、负责宣传传贯彻质量方方针、质量目目标、质量管管理的有关知知识，开展对对医务人员的的质量意识教教育和质量安安全意识教育育工作。制定定质量教育、培培训的要求。并并检查其落实实情况。 8、负责宣传传贯彻质量方方针、质量目目标、质量管管理的有关知知识，开展对对全院医

55、务人人员的质量意意识教育和质质量安全意识识教育工作。 9、定期组织织相关人员对对临床、医技技部门的医疗疗质量进行监监督、检查、评评价，并提出出整改意见。按按医疗质量标标准规范医疗疗环节，使质质量水平不断断提高。 四、医疗质量量管理工作小小组主要职责责 1、贯贯彻执行医疗疗质量管理相相关的法律、法法规、规章、规规范性文件和和本科室医疗疗质量管理制制度； 2、制制订本科室年年度质量控制制实施方案，组组织开展科室室医疗质量管管理与控制工工作； 3、制制订本科室医医疗质量持续续改进计划和和具体落实措措施； 4、定定期对科室医医疗质量进行行分析和评估估，对医疗质质量薄弱环节节提出整改措措施并组织实实施；

56、 5、对对本科室医务务人员进行医医疗质量管理理相关法律、法法规、规章制制度、技术规规范、标准、诊诊疗常规及指指南的培训和和宣传教育； 6、按按照有关要求求报送本科室室医疗质量管管理相关信息息。关于成立医院药药事管理委员员会的通知各科室： 为加强药品品监督管理，保保证药品质量量和人体用药药安全，维护护人民身体健健康和用药的的合法权益，根根据中华人人民共和国药药品管理法和和处方管理理办法，经经院办公会研研究决定，成成立医院药事事管理委员会会。医院药事管理委委员会成员 主 任: 查嘉嘉华 成员员：黄加禄（管理）路红佳（护理）何良芬（西药房房）蔡保增（中药房房）李光勇（采购）蔡梦凡（仓管）二、药事管理

57、委委员会职责 1、监监督检查本院院贯彻执行药药政管理方面面的法令、条条例、规章制制度等。 2、确确定本院用药药品种范围；讨论药品的的正确用法。 3、负负责对药品、医医疗器械经营营企业、经营营品种的资质质及相关资料料的审核。审审议和监督本本院用药计划划，药品年度度预算，决策策及执行情况况。 4、检检查库存药品品、病区药品品消耗情况。 5、组组织评价新老老药物的临床床疗效，提出出淘汰品种的的意见。避免免药品不必要要的积压和重重复购买。 6、根根据医院的实实际情况，提提出基本用药药范围，汇总总讨论审定，确确定本院的基基本用药名单单；编制药品品集或协定处处方手册，按按期修订，增增删品种。 7、组组织医

58、院药学学学术活动，如如举办临床用用药进展、新新药动态、药药物评价、药药事法规等讲讲座，提高医医师、护师和和药师的业务务水平，促进进交流。 8、监监测药品不良良反应，规范范药品不良反反应报告。 9、监监督库房药品品存放，检查查医师处方和和用药情况。及及时通报不合合理用药情况况。定期检查查医师处方，每每月就存在的的问题进行讲讲评处方一次次。 10、对对麻醉药品、精精神药品实行行特殊管理。 11、年年终向院领导导和全院医护护人员报告有有关药品的重重大审议事项项及采取的措措施。三、药事管管理委员会工工作制度1、积极宣宣传和认真贯贯彻执行药品品管理的有关关法律法规。2、审定新新药新制剂的的选用，淘汰汰疗

59、效差、不不良反应严重重的药品。3、审议和监督督本院用药计计划，药品年年度预算及其其执行情况。4、检查病区药药品管理消耗耗情况以及药药剂科药剂质质量情况。5、对医护、药药剂人员用药药合理性进行行考核。 6、及时时研究处理药药疗事故、严严重用药差错错及其他医疗疗用药的重大大问题。 7、组组织医院药学学学术活动，如如举办临床用用药进展、新新药动态、药药物评价、药药事法规等讲讲座，提高医医师、护师和和药师的业务务水平，促进进交流。8、监测药品不不良反应，规规范药品不良良反应报告。9、监督库房药药品存放，检检查医师处方方和用药情况况。及时通报报不合理用药药情况。定期期检查医师处处方，每月就就存在的问题题

60、进行讲评处处方一次。 10、对对麻醉药品、精精神药品实行行特殊管理。 11、年年终向院领导导和全院医护护人员报告有有关药品的重重大审议事项项及采取的措措施。 四、活动动内容和方式式1、定期或或不定期组织织药师查阅病病历、医嘱处处方，检查合合理用药情况况；进行处方方和病历用药药分析，不断断提高医生用用药水平。2、定期检检查药品管理理情况，特别别是麻醉药品品、精神药品品、医疗用毒毒性药品、贵贵重药品的使使用、保管和和消耗情况。及及时纠正和处处理滥用成瘾瘾、积压变质质等违反制度度和管理不善善的情况。3、要求药药剂科对门诊诊和临床各科科差错处方进进行登记，及及时转给有关关科室，作为为考核医生的的依据之