个人表郑玉兰

1、美国签证个人资料表请用正楷填写，如空格不够，可以另附纸。所有信息必须填写，若不符合请写无或N/A姓名（中文）：郑玉兰曾用名： NA学历：初中性别：女民族：汉姓名（拼音）：ZHENG YU LAN出生年月日：1957.12.07婚姻状况：已婚 未婚 离婚 鳏 寡身份证号码：人邮箱： 904254847手机生地（国家、省）：中国上海户口所在地：中国上海护照信息（一定要与护照上的信息一致）护照性质：1.已使用过的护照 2.新护照护照号码： E48008567签发地（国家、省）：中国上海护照类型：公务护照 因私护照签发日期：2015/4

2、/3有效期至：2025/4/2家庭信息家庭住址中文：上海市宝山区永清新村90号104室家庭电话文：Room 104, No. 90, Yong Qing New Village, Baoshan District, Shanghai, China邮编：200940工作信息现在单位信息（退休请填之前的工作）单位名称中文：宝钢集团五钢有限公司单位电话文：Baosteel Group 5th Steel Co., Ltd邮编：200940单位地址中文：上海市宝山区同济路333号传真：021- 56670867英文：No. 333 Tong Ji

3、 Road, Baoshan District, Shanghai公司业务 钢铁产品生产加工月薪 1500您的职业/ 职务(中、英文)：普通工人现单位任职起始日期(年月日)：1989/08/01您的负责人姓名：严雪静您的负责人电话现任雇主以外的雇主单位名称中文： NA任职起止时间：英文：电话：单位地址中文及邮编： 职务：英文：主管姓名：单位名称中文： NA任职起止时间：英文：电话：单位地址中文及邮编： 职务：英文：主管姓名：家庭成员信息（即使已故也需要填写名字及生日）关系姓名性别出生日期（具体到日期）出生地婚否护照号现住址（中、英文）年月日父亲郑森男1918714瑞安

4、是NANA母亲戴阿花女1921610瑞安是NANA配偶顾义平男195894上海是E48008568上海市宝山区永清新村90号104室子/女顾雯静女1957127上海是E48008479上海市宝山区永清新村90号104室备注项（如有前配偶，必须填写）前配偶姓名出生日期出生地结婚日期离婚日期教育信息（要中、英文填写、一定要标明学科）日期学校名称学校地址及邮编学历/学位课程类别从到1966.91972.7董家渡第三小学Dong Jia Du Third Primary SchoolNA 已拆除小学1972.91976.7新义中学Xinyi Junior High SchoolNA 已拆除初中赴美国辅

5、助信息说明（请选择,一定要填写清楚）是否有亲属在美国：是 否 如果是，他/她的身份：学生居民工作与您的关系：有人曾为你及你本人曾提出移民的申请： 是 否是否申请过赴美国旅游、探亲或商务： 是 否是否曾被美国拒签： 是 次数 最后一次时间 签证类别 否 申请何种签证： 一次入境 多次入境 过境签证 你的护照是否曾经遗失或者被盗？ 是 否 你是否曾经参军？ 是 否 如答是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期出国记录列出你曾经进入的所有国家国名出访时间出、入境时间（年、月、日）国名出访时间出、入境时间（年、月、日）意大利2015.6.22-2015.7.1此次预计前往美国的日期与预计停留的天数前往日期2016.2.1停留天数14若曾申请过美国签证，请提供申请时间、