内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件

1、章原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）章原发性支气管肺癌男，65岁。咳嗽、痰中带血伴胸闷3个月，无发热、体重下降。查体：T36.8，BP140/70mmHg。左上肺可闻及局限性哮鸣音，咳嗽后不消失。心率90次/分。应首先考虑的诊断是A. 支气管哮喘 B. 肺结核 C. 肺血栓栓塞症 D. 支气管肺癌 E. 慢性阻塞性肺疾病男，65岁。咳嗽、痰中带血伴胸闷3个月，无发热、体重下降。查肺癌(lung cancer)为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。其发病率及死亡率为男性肿瘤的首位。肺癌(lung cancer)为起源于支气管粘膜或腺体的恶性 1、吸烟 危险

2、性比不吸烟者高410倍；被动吸烟 2、职业致癌因素 氡气；石棉；放射性物质 3、空气污染 烹饪油烟，室内用煤,汽车废气等 4、电离辐射 原子弹，X线检查、手机等 5、饮食营养 缺乏胡萝卜素，维生素A、B2、E 6、其他:感染(结核、真菌、病毒),免疫功能低下 7、遗传因素和基因改变病因和发病机制 1、吸烟 危险性比不吸烟者高410倍；被动吸烟 分 类 1、解剖学部位分类： 中央型、周围型 2、组织病理学分类： 小细胞肺癌 (SCLC) 非小细胞肺癌 (NSCLC)病 理分 类 1、解剖学部位分类： 中央型肺癌发生在段支气管至主支气管者,占3/4,多见于鳞癌、小细胞肺癌中央型肺癌发生在段支气管至

3、主支气管者,占3/4,多见于鳞癌、周围型肺癌发生在段支气管及其分支以下者,占1/4,多见于腺癌。周围型肺癌发生在段支气管及其分支以下者,占1/4,多见于腺癌鳞状细胞癌最多见，约50%+多见于老年人（50）男性居大多数,与吸烟有关系密切常见于中央型，有管腔内生长倾向生长速度较缓慢 病程较长对放疗化疗较敏感手术切除率高淋巴结转移早 血行转移晚 5年生存率高鳞状细胞癌最多见，约50%+鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快 超出了血液供应的能力而坏死鳞状细胞癌 小细胞癌发病率仅次于鳞癌年龄较轻 40左右男性多于女性 与吸烟有关大多为中央型恶性程度高 生长快 可引起类癌综合征 较早出现淋

4、巴(为主) 血行广泛转移对放疗 化疗敏感预后最差小细胞癌发病率仅次于鳞癌支气管肺癌(小细胞未分化型)支气管肺癌(小细胞未分化型)腺癌发病率居第三位年龄较小 女性多见 多为周边型早期一般无症状 多为X线发现（球型病变）生长较缓慢 可早期发生血行转移 淋巴转移晚放疗 化疗敏感性低腺癌发病率居第三位肺泡细胞癌腺癌的一种类型 较少见起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮 常常为周围型 分化程度较高 生长缓慢淋巴 血行转移晚 可直接播散分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎肺泡细胞癌腺癌的一种类型 较少见大细胞癌甚少见半数起源于大支气管 细胞大胞浆 丰富胞核 形态多样 细胞排列不规则

5、 分化程度低预后很差常常脑转移后才被发现大细胞癌甚少见10100d2530187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别202533d3035100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌恶性度最高最常见发病率不明显有关密切吸烟女性老年20253内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件临床表现肺癌早期可无临床症状，有时在查体中偶然发现。与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。临床表现肺癌早期可无临床症状，有时在查体中偶然发现。（一）癌肿本身引起的症状1.咳嗽 刺激性干咳，多持续性，高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。 2.咯血 多见于中央型肺癌

6、 3.气急或喘鸣 大气道部分阻塞时，听诊可闻及局限性或单侧哮鸣音（吸气相） 4.发热 抗生素治疗效果不佳 5.消瘦（一）癌肿本身引起的症状1.咳嗽 刺激性干咳，多持续性，高1.胸痛 肿瘤细胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋间神经受累2.声音嘶哑 喉返神经受压（多见左侧）使声带麻痹3.胸闷、气短 肺门淋巴结肿大压迫主支气管或隆突 胸膜转移，发生大量胸腔积液 心包转移，发生心包积液 膈麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累 继发性气胸（二）肿瘤肺外胸内扩展引起的症状1.胸痛 肿瘤细胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋间神经受累（二）（二）肿瘤肺外胸内扩展引起的症状4.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管；气管-食管瘘；5.上

7、腔静脉阻塞综合征 肿大的转移性淋巴结压迫 头面部上半身淤血水肿 右上肺癌肿侵犯 静脉回流受阻 颈部肿胀 腔静脉内癌栓阻塞 颈静脉扩张6.Pancoast瘤：Horners syndrome 臂丛神经压迫征（二）肿瘤肺外胸内扩展引起的症状4.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫肺癌的扩散和转移，有下列主要途径：1. 直接扩散 可直接扩散至邻近肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。2. 淋巴转移 最常见。可累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。3. 血行转移 晚期表现。常至肝、骨骼、脑、肾上腺等。肺癌的扩散和转移，有下列主要途径：1. 直接扩散 可直接扩（三）远处转移引起的症状 1.中枢神经系统 颅内压

8、增高症;癫痫;偏瘫;脑病 2.骨骼 骨痛;病理性骨折 3.腹腔脏器 肝、胰腺、胃肠道等 4.锁骨上淋巴结 多位于前斜角肌区，右侧多见，固定、坚硬、无痛感（三）远处转移引起的症状 1.中枢神经系统 颅内压增（四）肺癌的肺外表现（副癌综合症）肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌。 分泌促性激素：可见于大细胞肺癌。分泌促肾上腺皮质激素样物：可引起Cushing综合症。小细胞癌多见。（四）肺癌的肺外表现（副癌综合症）分泌抗利尿激素：神经肌肉综合症：多见于小细胞癌。高钙血症：多见于鳞癌。类癌综合症：多见于小细胞癌及腺癌分泌抗利尿激素：（一）胸部X线 1、中央型肺癌 2、周围型肺癌 3、细支气管肺泡癌实验室和其

9、他检查（一）胸部X线 1、中央型肺癌 右上肺癌右上肺癌肺癌（波浪征）肺癌（波浪征）内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件周围型肺癌肺周围孤立性圆形肿块影 直径1-2cm到5-6cm或更大 不规则 分叶 边缘毛糙 细 短毛刺肿瘤中心部分液化坏死 厚壁偏心空洞 内壁凹凸不平周围型肺癌肺周围孤立性圆形肿块影 肺泡细胞癌晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的结节状或斑片状影，进一步发展可融合成较大的片状癌性实变（consolidation）。肺泡细胞癌晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件1)发现小病灶3mm2)可发现

10、X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）1)发现小病灶3mm（二）电子计算机X线体层显像（CT）左下叶后基底段腺癌左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件（三）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差， 了解血管与肿瘤关系较CT好 （三）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差，磁共振显示周围型肺癌磁共振显示周围型肺癌(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）

11、(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件（六）痰脱落细胞学检查鳞癌 腺癌 小细胞癌（六）痰脱落细胞学检查鳞癌 （七）放射性核素扫描：骨ECT、PET（七）放射性核素扫描：骨ECT、PET（八）纵隔镜、胸腔镜、超声内镜检查、开胸肺活检（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（十）其他: 胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件诊断标

12、准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学） 注意可疑征象 排癌检查 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段；纵膈镜或超声内镜检查对肺癌的临床分期及判断预后有很大帮助。诊断标准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）TNM与临床分期TNM与临床分期高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限

13、性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、胸腔积液鉴别诊断 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 结核球肺癌结核球肺癌 原发综合征 粟粒性肺结核 原发综合征 1、非小细胞癌： a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗治 疗 1、非小细胞癌：治 疗（一）手术 8

14、0%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会。 手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段。 鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好。 肿瘤直径小于3.5cm者术后5年生存率为50%左右。 肺功能为评估患者能否耐受手术治疗的重要因素。（一）手术 手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结手术类型肺叶切除（袖状切除）Lobectomy全肺切除 Lneumonectomy楔型切除 Limited resection手术类型肺叶切除（袖状切除）Lobectomy肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）全肺切除全肺切除楔型切除楔型切除手术禁忌症胸外转移

15、锁骨上淋巴结 腋部淋巴结远处转移 脑 肝 骨器官广泛肺门 纵隔淋巴结转移胸膜转移 侵及胸壁 肋骨心 肝 肾 等脏器功能障碍全身情况差手术禁忌症胸外转移 锁骨上淋巴结 腋部淋巴结手术新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围 气管隆凸成形术手术新进展：扩大手术适应症（二）放疗 Radiotherapy常用高能X线、60钴线、电子束线和快中子加速器等 单纯放疗 年生存率放疗敏感度：小细胞癌鳞癌腺癌 放射剂量应依次递增晚期患者 骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状（二）放疗 Radiotherapy常用高能X线、60钴线放疗禁忌症恶病质者高度肺气肿全身或胸膜 肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤放疗禁忌症

16、恶病质者 小细胞癌以化疗为主 非小细胞癌播散性病变选择化疗和放疗，或支持治疗。（三）化学药物治疗 小细胞癌以化疗为主（三）化学药物治疗化疗小细胞癌疗效好单纯：缓解症状综合手术、放疗新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率 小细胞肺癌：CE方案 非小细胞肺癌：MVP方案 NP方案化疗小细胞癌疗效好（四）生物反应调节治疗 ：小细胞肺癌（五）基因靶向治疗：化疗失败或无法接受化疗的患者。（六）中医治疗（四）生物反应调节治疗 ：小细胞肺癌（七）肺癌介入治疗经支气管动脉灌注+栓塞经纤支镜电刀切割瘤体，激光烧灼经纤支镜引导腔内植入放疗作近距离内照射瘤体内植入放射粒子（七）肺癌介入治疗经支气管动脉灌注+栓塞预防不吸烟

17、，早戒烟加强职业劳动保护减少大气污染预后早发现、早诊断、早治疗。预防复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？2 肺癌的临床症状有哪些？3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4 试述肺癌的治疗原则。复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何再 见再 见讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则2.熟悉本病的病理特点讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则讲授主要内容 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征paraneoplastic syndrome） 、肥大性肺性骨关节病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathy） 、异位促性腺激素 、促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndrome） 、分泌抗利尿激素 、神经肌肉综合征 、高钙血症 、类癌综合征 5羟色胺 支气管痉挛 心动过速（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征p内科学第二篇第十二章原发性支气管肺癌课件支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)