优化抗菌药物治疗策略

1、关于优化抗菌药物治疗策略1第1页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四磺胺类(百浪多息) 20世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺药物，开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史第2页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四弗莱明（1945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素，于1941年上市，标志着人类进入抗菌药时代第3页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！Thanks to PENICILINHe Will Come Home第4页，共90页，2022年，

2、5月20日，19点4分，星期四抗菌药物 “大爆发” 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发；6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，使抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。第5页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四抗菌药物：万用灵药？随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”第6页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 有些临床医师过分依赖抗菌药物导致临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了“潘金莲”、“红头盔”、“三素

3、一汤”大夫之称谓。第7页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四抗菌药物滥用的原因药品的价格越来越高第8页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四患者的大处方大多含有抗菌药物第9页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 抗菌药物不合理使用及滥用导致后果增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费第10页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四第11页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四耐药性Result of antibiotic abuse滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用第

4、12页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生 第13页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 自经过“禽流感”、“非典”、“甲流”等与微生物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如今，半路杀出个“超级细菌”号称百药不侵，更是搞得人类有些晕头转向。 第14页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四看看这超级细菌的犯罪史：1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。 1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐

5、链霉素的“食肉链球菌”被发现。第15页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗菌药物的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗菌药物的耐药性高达52%-100%。2010年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，又被西方媒体称为“新德里”细菌，这种细菌名为新德里金属内酰胺酶-1(New Delhi metallo-lactamase 1，简称NDM-1) 。 第16页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 超级细菌其实并不是一个细菌的名称，

6、而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗菌药物都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫杆菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌。 第17页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四历史和现实的启示 抗菌药耐药严重，并呈发展趋势；感染性病并未控制，并显示新的特点；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药；克服耐药需要“综合治理”第18页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四解决问题的三大环节加强抗感染监管，限制不合理用药优化抗菌药物的治疗策

7、略第19页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四优化抗菌药物治疗策略的目标 降低医疗费用、减轻病人痛苦，促进医疗管理体制改革，历年来抗菌药物消耗额的统计均是名列首位。为此，采用相对价廉的口服抗菌药物替代注射用药，加上可节约住院时接受注射治疗及护理等住院开支，无论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。第20页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四已经提出或正在推广的策略 降阶梯治疗策略序贯治疗循环或轮换用药短程治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）第21页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四一、掌握抗菌药物抗菌作用靶位与机制PBPs青霉素结合蛋白DN

8、A旋转酶拓扑异构酶IV 核糖体亚单位30s 50s 60s 70s起始复合物肽聚糖层细菌细胞壁细菌细胞膜DNA延长因子G延伸循环四氢叶酸二氢叶酸对氨基苯甲酸青霉素类头孢菌素类单环内酰胺类碳青霉烯类红霉素阿奇霉素克林霉素泰利霉素 氨基糖苷类甲氧苄定 磺胺类氟喹诺酮类吡啶酮类糖肽类、万古霉素、替考拉宁、磷霉素合成酶还原酶叶酸代谢夫西地酸利奈唑胺恶唑烷酮耐药酶克拉维酸舒巴坦他唑巴坦四环素多西环素强力霉素mRNAfMet-tRNA第22页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四药动学/药效学= PK/PD= Pharmacokinetic/ Pharmacodynamics T1/2:半

9、衰期Tmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：血药峰浓度AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50、MIC90MBC二、根据抗菌药物的PK/PD理论优化给药方案第23页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四时间依赖性抗菌作用1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。浓度依赖性抗菌作用1 抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加2 临床用药目的：取得抗菌药物Cmax/MIC 10第24页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四时

10、间（h）MIC0.3MIC0.1MIC 2 4 6 8 10 12浓度（ug/ml）“抗菌药后效应”（Post Antibiotic Effect, PAE）： 系指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应 它是评价新抗菌药的重要参数和设计给药方案的参考依据，MIC值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间第25页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四药动学/药效学临床意义与应用PK / PD parameters（ g/ m L）Cmax MICTime above MICCmax / MICAUC / MIC平均血药浓度最小抑菌浓度8时间依赖型-

11、内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽类浓度依赖型氨基糖苷类氟喹诺酮类PKPD曲线下面积 最小抑菌浓度75AUCBC血中浓度T1/2第26页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四类： “浓度依赖型”抗菌药代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、daptomycin、酮内酯、甲硝唑等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。 AUC024/MIC，亦称AUIC，35（G十菌）或100（G一菌），或Cmax/MIC10。第27页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四特点： 有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗菌药后

12、效应。用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。第28页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四类： “时间依赖型”抗菌药代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。第29页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至

13、少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。第30页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四类：其它“时间依赖型”抗菌药代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌药、链阳霉素、四环素等。定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。第31页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE。用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间

14、)。第32页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四三、降阶梯治疗(De-Escalation Therapy，Hitting Hard，猛击；) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第33页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更

15、少的副反应低给药剂量耐药长疗程2周很少超过7天恶化痊愈临床用药观念第34页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四特 性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药物，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗菌药物的使用，使之更具有针对性。第35页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四用强效抗菌药物的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗菌药物，以减轻起始广谱抗菌药物治疗的压力

16、，这就是降阶梯疗法全部含义。第36页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并降低费用。 第37页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四适应降阶梯治疗患者非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者:HAPVAP菌血症严重败血症(包括细菌和真菌病原体)重症社区获得性肺炎脑膜炎第38页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四在治疗上应注意问题应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。因此

17、，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。第39页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四在治疗上应注意问题 最初经验性抗菌药物治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法。避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。第40页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四原 则选择起始适当抗菌药物治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况某些抗菌药物可能促使细菌产生对

18、其他种类抗菌药物的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐药的影响适当情况下应选择联合用药第41页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意* 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。* 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐药性的判断。 第42页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四重症HAP(VAP)经验性抗菌药物治疗通常首选药物为：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物结构性肺病：抗假

19、单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)-内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类+克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南第43页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四四、序贯疗法 同一种药物剂型的转换,即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的应用可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又可减少因长期静脉输液引起的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。 第44页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 序贯治疗( sequential

20、 therapy ,ST)是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。 序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的产生。第45页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四由静脉转换为口服给药的标准为:经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数恢复正常;口服能耐受;无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症;无明确高危因素;无明确特殊耐药细菌感染,如MRSA等。 第46页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四理论依据 在感染早期阶段,感

21、染部位细菌大量繁殖,细菌量多,炎症反应剧烈,故用给药,能使药物迅速到达感染部位并达到,以控制细菌生长,有效杀菌.病情稳定后,给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于,并维持炎症部位和药浓度,继续起杀菌作用.第47页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四药物要求有良好的生物利用度(%)在感染部位能达到有效的药物浓度与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及 相近的临床疗效患者具有良好的耐受性和依从性第48页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四序贯疗法中常用抗菌药物 在序贯疗法中抗感染药物是使用广泛的一类药物，根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药

22、物有以下几种：第49页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：如氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等; 第50页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物头孢噻肟转换为头孢呋辛酯或头孢泊肟酯；头孢他啶转换阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松转换头孢克肟；氨苄西林

23、/舒巴坦转换阿莫西林/克拉维酸。 第51页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四序贯疗法临床应用现状序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，目前序贯疗法临床上最常用于感染性疾病中，例如社区获得性肺炎、难治性需要长程治疗的骨髓炎、化脓性关节炎、尿路感染、腹腔内感染，有个别文献报道可用于粒细胞缺乏患者的脓毒血症。最恰当的适应证是呼吸道感染，如社区获得性肺炎(CAP)第52页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药很难进入靶器官组织，口服达不到要求的血药浓度，必需长期胃肠外给药，采用序贯疗法是不适

24、当的。第53页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四序贯疗法的患者类型 要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃肠道中吸收良好。因此，如果患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛或腹泻，则不宜接受序贯疗法。此外，只有当患者的急性感染已被控制后才可采用序贯疗法。但序贯疗法不适用于中性粒细胞减少症患者，因为此类患者存在免疫缺陷。第54页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四序贯疗法的优点1、依从性和耐受性较好，并且口服给药，可减轻病人长期接受侵袭性操作的痛苦，减轻患者痛苦及家庭负担，早日出院可减少院内感染。2、停可减少局部感染，减少与长期静脉输液有关的静脉炎、肺栓塞等并发症；此外

25、，口服简便易行，不仅有利于病人恢复，还可缩短住院日，加快床位周转率。3、序贯疗法费用少，节省医疗资源。 因此，序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感染的疗法。第55页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四用 法分为及两个阶段一般用天,根据病情可用天或更长。第56页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四改的标准 尚未有统一的标准， 一般认为有以下一些: 经用药后病情好转或稳定,体温正常。 能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍 无同时其他能引起药物相互作用而影响吸收的药物。 对药物无过敏史。第57页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 万古霉素、氨基苷类

26、、抗假单胞菌青霉素、亚胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等，因其口服生物利用度很低，不适用于序贯治疗。第58页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四潜在缺点转换过早,制剂选择不适当,患者依从性差,药物相互作用等减少口服制剂吸收,则可能导致治疗失败。有可能导致抗菌素疗程不必要的延长第59页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 转换疗法（Switch therapy）也属序贯疗法的范畴,其定义为作用相近的不同种药物之间的转换，如A类药物静脉用药后继以B类药物的口服制剂，这种转换多数用于两种情况，即在同样有效的情况下B类药物更价廉或体外试验结果显示B类药物比A

27、类药物更有效；第二种情况为A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中较常用，主要依据体外药敏结果。 第60页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 抗菌药物轮换是在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案,之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方案至少有2种或2种以上,并交替使用。抗菌药物轮换的出发点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性,恢复初始抗菌药物治疗价值,使之在将来的治疗中更加有效,减少抗菌药物的选择性压力，抗菌药物种类轮换被推荐作为减少耐药发生的潜在策略。 第61页，共90页，2022年，5月20日，19点

28、4分，星期四 替代治疗与序贯治疗类似，但静脉与口服药物不是同种药，但要求其抗菌谱相似。 第62页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？围手术期预防SSI用药第63页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可

29、因不同疾病及手术方式而有所不同。第64页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 手术种类 标 准 预防用药类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。 于高危病人 类（清洁-污染） 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、 一般需要，尤其 切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染， 有危险因素者 或微小操作失误。 类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留， 抗感染治疗 切口 异物、粪便污染 。预防

30、用药的适应症第65页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四预防用抗菌药的选择选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物。头孢菌素列为首选 头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意，很少使用一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术第66页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、

31、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，喹诺酮类（环丙沙星）一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(

32、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第67页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药

33、物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。第68页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四预防用药时机应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）常用-内酰胺类抗菌药半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天第69页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。 手术后连续用药数次或数天并不一

34、定能进一步提高预防效果。 用药疗程第70页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 减少毒副作用。 不易诱导产生耐药菌株。 不易引起肠道菌群紊乱。 减轻病人经济负担。 可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物。 减少护理工作量。短时间预防用药的优点第71页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四预防用药易犯的错误选药不当（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不当（如手术结束后再用药等）预防用药易出现的错误第72页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四典型药物介绍(一）第四代头孢菌素：细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用

35、增强常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢克定第73页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 1、头孢吡肟（Cefepime）属第四代头孢菌素，具有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌细胞外膜，对许多广谱内酰胺酶稳定，其杀菌力强，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌和其他非发酵性杆菌的抗菌作用优于头孢他啶，对链球菌具有高度的抗菌活动。但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和MRSA的抗菌活性较差。本品与喹诺酮类合用抗菌作用明显加强。第74页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 2、头孢匹罗（Cefporome）属第四代头孢菌素，对革兰阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均具有强的抗菌活动。

36、对-内酰胺酶有高的稳定性。目前认为本品对青霉素敏感和耐药的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第三、四代头孢菌素中最强。对多数不动杆菌敏感。但对铜绿假单胞菌的抗菌活性仅是头孢他定的1/2。第75页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四 3、头孢克定（Cefclidin）属第四代头孢菌素，抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性杆菌，尤其是肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用。对部分革兰阳性菌和厌氧菌亦有抗菌作用。最突出的特点是具有高度抗铜绿假单胞菌活性。是目前抗铜绿假单胞菌活性最强的抗菌药之一。第76页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四（二）碳青霉烯类抗菌药物： 碳青

37、霉烯类（不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键）抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。常用的药物有： 亚胺培南/西司他丁（不适宜脑膜炎）、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆、法罗培南、厄他培南 。第77页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四（三）、头霉素类（具有头孢菌素的母核，并在7位C原子上有一个反式的甲氧基）抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染 常用品种：头孢西丁、头

38、孢美唑、头孢替坦第78页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四（四）、氧头孢烯类（Oxacephems）的结构类似头孢菌素，母核中的S原子为O原子所取，如拉氧头孢，其性质与头孢菌素近似。对G菌、G菌尤其是对甲氧西林耐药的金葡菌(MRSA)有很强抗菌活性，对厌氧菌有较强作用，对细菌产生的-内酰胺酶稳定。第79页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四阶 段 品 种作用特点一代：60年代萘啶酸 G-菌，对大肠杆菌敏感，半衰期短，体内易代谢，中枢毒性大，已被淘汰二代：70年代 吡哌酸 对G-菌效力较强，体内较稳定，毒性降低，尿中浓度高，主要用于泌尿系统及胃肠道感染三代：

39、80-90年代中期 诺氟沙星环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 广谱，提高了G-菌的作用，对G+菌，非典型致病菌亦有作用，口服吸收改善，组织分布广，广泛应用于各种感染.四代：90年代后期 加替沙星莫西沙星 广谱，提高可对G性菌的作用，对非典型致病菌、厌氧菌作用强喹诺酮类药物的发展阶段第80页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四第四代喹诺酮抗菌活性特点与第三代比较，对G+球菌特别是对肺炎链球菌、非典型病原体、厌氧菌活性增强与传统药物相比新喹诺酮对各种支原体、衣原体的活性也显著增加对厌氧菌有较强的抗菌活性因此，第四代喹诺酮使其更适合用来治疗社区获得性呼吸道感染第81页，共90页，20

40、22年，5月20日，19点4分，星期四新喹诺酮更适于社区获得性呼吸道感染的治疗 社区获得性呼吸道感染趋势为多种致病菌的混合感染，以肺炎链球菌、非典型致病菌为主。 与内酰胺抗菌药物相比，喹诺酮可同时覆盖细菌与非典型致病原。 与大环内酯类相比，喹诺酮类则有更广的抗菌谱与更强的抗菌活性第82页，共90页，2022年，5月20日，19点4分，星期四（五）、噁唑酮类抗菌药物 利奈唑胺（Linezolid）为抑菌剂，但对链球菌及厌氧菌具杀菌作用。对革兰阳性菌有强大作用，作用机制是抑制蛋白质合成的最早阶段,与核糖体50S亚单位的23S亚基结合,阻止70S核糖体复合物形成,从而抑制蛋白质合成的起始阶段。因其作用位点独特,故与其他抗菌药物(如头孢菌素类