ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件

1、ACEI和ARB在冠心病中的应用ACEI和ARB在冠心病中的应用内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用2内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI和AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREn=2,00

2、6明显心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死 + 心功能不全/心力衰竭急性心肌梗死冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病 23 / 25死亡危险13.512.2？ACEI和ARB在冠心病中的应用3AIRE：Lancet 1993;342:821828. 早期干预试验（发病时间48h）SAVE (EF 40%)AIRE (临床心力衰竭)TRACE (室壁运动评分,EF 35%) SMILE (前壁心肌梗死、未溶栓) ACEI用于MI的循证医学证据ACEI和ARB在冠心病中的应用4早期干预试验晚期

3、干预试验ACEI用于MI的循证医学证据ACEACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂OR: 0.74 (0.660.83)ACEI组: 702/2995 (23.4%)安慰剂组: 866/2971 (29.1%)总死亡率26%晚期干预 ACEI和ARB在冠心病中的应用5ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%Flather SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年

4、死亡率降低43%晚期干预 Am Heart J, 2006, 152(3):470-477. 时间（天）生存概率ACEI安慰剂ACEI和ARB在冠心病中的应用6SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降ACEI用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A ：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07 中国ACEI专家共识中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用7ACEI

5、用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A ：07 ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版）二级预防 ACEI I 类推荐：所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B)ARB LVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A) 高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B) 收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Ci

6、rculation. 2008;117:296-329ACEI和ARB在冠心病中的应用8ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版）二级07 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Anderson et al.JACC Vol. 50, 2007:e1157ACEI和ARB在冠心病中的应用907 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐二级

7、预防伴EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.ACEI和ARB在冠心病中的应用10EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：-18-

8、14ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update） ACEI合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I (A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I (B)ARB合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB: I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I (B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb (B)Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和

9、持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACEI和ARB在冠心病中的应用11ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议： 所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195 ACEI和ARB在冠心病中的应用122007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的

10、建议中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。07 中国ACEI专家共识ACEI和ARB在冠心病中的应用13ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议ACEI冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常, 粥样硬化冠状动脉斑块形成 MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1

11、993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑块破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ASCOTADVANCEACEI和ARB在冠心病中的应用14ACEI冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常ONTARGET主要终点事件N Engl J Med 2008, 358;15ACEI和ARB在冠心病中的应用15ONTARGET主要终点事件N Engl J Med 200ONTARGETN Engl J Med 2008; 358:1615-1616ACEI和ARB在冠心病中的应用16ONTARGE

12、TN Engl J Med 2008; 358血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的?社论John J.V. McMurray, M.D. Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究， ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI和AR

13、B在冠心病中的应用17血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的?ACEONTARGET研究的启示与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代ACEI和ARB在冠心病中的应用18ONTARGET研究的启示与以往其他研究一样， ONTARGBlood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents T

14、hat Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJ Hypertens. 2007; 25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）ACEI和ARB在冠心病中的应用19Blood Pressure-dependent and ICAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPE

15、Val-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD (H)ABCD (N)JMIC-BACEI （17项）ARB（9项）J Hypertens. 2007; 25:951-958ACEI和ARB在冠心病中的应用20CAMELOTCHARM-AddedAASKACEI （172007 BPLTTC 最新荟萃分析结果J Hyperten. 2007; 25:9518. ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB 相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险p=0.002ACEI和ARB在冠心病中的应用212007 BPLTTC 最

16、新荟萃分析结果J Hyperten ARB是否增加心梗？Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 ARB11项研究的荟萃分析结果：ACEI和ARB在冠心病中的应用22 ARB是否增加心梗？Martin H.StrAT1AT2VasodilatationNO ReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2 和 AT4如何 ？ARB的机制受到挑战血管紧张素-II血管收缩炎症肥厚PAI-1 释放AT3 受体:作用目前知之甚少。Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 AC

17、EI和ARB在冠心病中的应用23AT1AT2VasodilatationAT4血管扩张AT2ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariR et al.Am JHypertens.2002;15:316-20*P=0.028 培哚普利与安慰剂相比PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ACEI和ARB在冠心病中的应用24ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿ACEI与ARB对tPA的不同作用ACEI和ARB在冠心病中的应用25ACEI和ARB在冠心病中的应用25血管紧张

18、素原血管紧张素 I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素 II肾素PAI-1NO缓激肽NOt -PAACEI对纤溶平衡系统的作用ACEIACEI和ARB在冠心病中的应用26血管紧张素原血管紧张素 I激肽原ACE失活性血管紧张素 IIACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B

19、2受体ACE-I抑制抑制阻断ARBACEI和ARB在冠心病中的应用27ACEI同时作用于RAS和KKS系统肽链血管舒张无活性肽An关于Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一来源于Ang I和AngII, 被ACE降解失活ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高ACEI抑制Ang生成Ang,可以使Ang转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用中国心血管杂志2005, l0(1),60-62ACEI和ARB在冠心病中的应用2

20、8关于Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一中国心血小 结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用ACEI和ARB在冠心病中的应用29小 结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据ACEI内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用30内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI和07欧洲高血压指南：心血管危险分层S

21、BP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征血压（mmHg） 其他危险因子 OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高

22、度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用3107欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压, DBP：07 欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压极高危患者的目标血压应至少小于130 / 80mmHg极高危患者优选2种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物J Hypertens 2007; 25(6):

23、1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用3207 欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压J Hyp 07 欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI + CCBACEI + 利尿剂降压达标 ，降低长期心血管风险J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用33 07 欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.2007 欧洲高血压指南中国ACEI专家共识共同推荐：联合ACEI是优选的降压方案之一中华心血

24、管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用34J Hypertens. 2007;25(6):1105-8ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件ACCOMPLISH: 设计* B-受体阻滞剂; a-受体阻滞剂; 可乐定; (袢利尿剂)14 天第 1 天第 1 月第 2 月5 年筛选氨氯地平 5 mg +贝那普利 20 mg随机化贝那普利 40 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg贝那普利 40 mg + 氢氯噻嗪 25 mg自由增加降压药物*第 3 月自由增加降压药物*氨氯地平 5 mg +贝那普利 40 mg氨氯地平 10 +贝那普利 40 mg苯那普

25、利20 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg滴定治疗直至 血压140/90 mmHg;糖尿病患者或肾功能不全患者130/80 mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用36ACCOMPLISH: 设计* B-受体阻滞剂; a-受体阻基线水平控制率ACCOMPLISH: 初始联合治疗获得罕见的血压控制率37.237.9血管紧张素转换酶抑制剂 / 氢氯噻嗪N=5,733控制率 (%)血管紧张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂N=5,71310203040506070809078.581.7随访30个月时 P0.001血压控制定义为 140/90 mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用37基线水平ACC

26、OMPLISH: 初始联合治疗获得罕见的血压主要和其他终点复合 CV发病率/死亡率主要血管成形术CV硬终点(CV死亡, 非致死性心梗, 非致死性中风)全因死亡主要终点发生率, 基于 3/24/2008的统计分析(Intent-to-treat population)危险比(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ2008年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用38主要和其他终点复合 CV发病率/死亡率主要终点发生

27、率, 基于首次出现心血管事件发病 /病死时间 (days)累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件生存曲线分析危害比 (95% 可信区间): 0.80 (0.72, 0.90)危险性降低 20%p = 0650526.0002血管紧张素转换酶抑制剂/ 氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂2008年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用39首次出现心血管事件发病 /病死时间 (days)累积事件发生冠心病合并高血压患者属极高危患者极高危患者应优选2种降压药物联合作为初始降

28、压方案，以期血压尽早达标联合ACEI是冠心病患者优选的降压方案小 结ACEI和ARB在冠心病中的应用40冠心病合并高血压患者属极高危患者极高危患者应优选2种降压内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用41内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI和冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗？ ACEI和ARB在冠心病中的应用42冠心病治疗仅仅关注降压ACEI和ARB在冠心病中的应用42研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全 Hao L

29、iu, et al. Heart Vessels. 2007；22:223228.GFR 90ml/min/1.73 m2GFR 60ml/min/1.73 m2（CKD）GFR 60-90ml/min/1.73 m273.7%ACEI和ARB在冠心病中的应用43研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全研究结果显示：不同类型的冠心病患者CKD的患病率有显著性差异CKD P值冠心病患者入院时特征急诊择期入院CHD诊断稳定性心绞痛陈旧性心梗急性冠脉综合征共存前面两项以上(其它）375 （30.4）496 （21.8)191 (24.2)139 (34.8)422 (21.8)11

30、9 （30.8)0.0010.001 Hao Liu, et al. Vessels. 2007；22:223228.ACEI和ARB在冠心病中的应用44研究结果显示：不同类型的冠心病患者CKD的患病率有显著性差准确评估肾功能指标 GFR还是血清肌酐?估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的ACEI和ARB在冠心病中的应用45准确评估肾功能指标 GFR还是血清肾脏病膳食改良试验 MDRD 方程eGFR Group. JA

31、SN, 17: 2937-2944, 2006适合中国人群的MDRD简化方程：c-eGFR (ml/min/1.73m2)175 Pcr -1.234 age -0.179 0.79 if female MDRD 简化方程： eGFR (ml/min/1.73m2) 186 Pcr-1.154 age -0.203 0.742 if femaleACEI和ARB在冠心病中的应用46肾脏病膳食改良试验 MDRD 方程eGFR Group. 蒙诺 ：肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI1. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988; 25(1):9-15.2. Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67.ACEI和ARB在冠心病中的应用47蒙诺 ：肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI1. 蒙诺：肾功能不全患者使用蒙诺极