AMI的急救和现代治疗培训课件

1、AMI的急救和现代治疗杨跃进AMI的急救和现代治疗杨跃进AMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡AMI的急救和现代治疗杨跃进2AMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血AMI诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG

2、改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI的急救和现代治疗杨跃进3AMI诊断：典型的临床表现AMI的急救和现代治疗杨跃进3AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的急救和现代治疗杨跃进4AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿AMI的急救和AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者；年龄70岁；发病12小时；无溶栓禁忌症者。AMI的急救和现代治疗杨跃进14适应症AMI的急救和现代治疗杨跃进

3、14禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。AMI的急救和现代治疗杨跃进15禁忌症-怕出血并发症AMI的急救和现代治疗杨跃进15溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）S.K （链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）AMI的急救和现代治疗杨跃进16溶栓剂AMI的急救和现代治疗杨跃进16溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方

4、案溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕；溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否；溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。溶栓后监测ACT和出、凝血指标；再通率约60-70。AMI的急救和现代治疗杨跃进17溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案AMI的急救和

5、现代治r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ；r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）；改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；术中注意事项和观察指标同上；溶后45 -1Hr多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。AMI的急救和现代治疗杨跃进18r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂r.S.

6、K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183）r.S.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ）；ASA 0.3 Qd；溶后12hr测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，ST也应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。年轻高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPAAMI的急救和现代治疗杨跃进22溶栓治疗中的特殊问题AMI的急救

7、和现代治疗杨跃进22新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)AMI的急救和现代治疗杨跃进23新型溶栓剂 新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45）90 再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当国产制剂：葡激酶，高院长在组织做大规模 临床试验(十五攻关) r-PA(

8、凯松)，正做二期临床试验AMI的急救和现代治疗杨跃进24新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对6溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%AMI的急救和现代治疗杨跃进25溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。AMI的急救和现代治疗杨跃进26急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约9急

9、诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析)直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治疗 (n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6 %0.026月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天2.9 %5.3 %0.0026月4.2 %8.4 %0.0001两者30天7.2 % (40 %)11.9 %0.0016月9.6 % (37 %)15.2 %0.0001脑卒中30天0.66 %1.88 %0.01颅内出血30天0.07 %1.09 %0.001直接PTCA优于溶栓治疗！AMI的急救和现代治疗杨跃进27急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析急诊PT

10、CA支架植入与PTCA对比Zwolle研究 (n=227):原发支架植入 vs (n=112)直接PTCA (n=115)P值病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016无事件存活95 %80 %0.012AMI的急救和现代治疗杨跃进28急诊PTCA支架植入与PTCA对比Zwolle研究 (n=STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架 vsPTCAP值6月TVR7.5 %17 %0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4 %21 %0.01CADILLAC研究(n=2655)支架 vs 支架Reopro vsPTCA6月主要不良事

11、件10.9 %10.8 %20 %可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！AMI的急救和现代治疗杨跃进29STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架 急诊PTCA支架的缺点 时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高AMI的急救和现代治疗杨跃进30 急诊PTCA支架的缺点AMI的急救和现代小剂量溶栓PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通率90%, TIMI III级血流率80PACT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率 挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(

12、n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%AMI的急救和现代治疗杨跃进31小剂量溶栓PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护MI区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心 肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（30%） IRCA再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注AMI的急救和现代治疗杨跃进32从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再评价心肌再灌注的指标 TIMI 血流(0、I、II、 III级)TIMI血流帧数 (TIMI Frame

13、Count，TFC ） 心肌显影 (Myocardial Blush) ECG上抬ST段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱 心肌声学造影（Contrast Echo)AMI的急救和现代治疗杨跃进33评价心肌再灌注的指标 TIMI 血流(0、I、II、 IIITIMI血流与AMI病死率 通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流(级) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 无 无 9.8 I 无 无 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)AMI的急救和现代治疗杨跃进34TIMI血流与AMI病死率

14、 通过大冠脉内血流速度，间接反映心TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值： 全长 (cm) 正常值(帧) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:879-888AMI的急救和现代治疗杨跃进35TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC心肌显影 (Myocardial blush) 评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反

15、映心肌灌注 以TMP分级 心肌显影 显影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影剂滞留+ (至下一次造影) II + 造影剂滞留+ (下次造影时消失) III + 排空快，不滞留AMI的急救和现代治疗杨跃进36心肌显影 (Myocardial blush) 评价心肌微TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushTIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the mi

16、crovascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.AMI的急救和现代治疗杨跃进37TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushFollowing contrast injection into the c

17、oronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for

18、 routine coronary angiography.AMI的急救和现代治疗杨跃进38Myocardial BlushFollowing contMortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 P=0.05n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blu

19、sh persistson next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.AMI的急救和现代治疗杨跃进39Mortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203Doppler 血流频谱 通过血流速度，间接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0心肌声学显影 通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心 肌灌注好坏AMI的急救和现代治疗杨跃进40Doppler 血流频谱 通过血流速度，

20、间接反映心肌灌注心肌ECG ST段迅速回落(ST resolution) 间接反映心肌灌注好坏。 ST段回落50%对 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好预测死亡。AMI的急救和现代治疗杨跃进41ECG ST段迅速回落(ST resolution) 间接AMI的急救和现代治疗杨跃进42AMI的急救和现代治疗杨跃进42影响心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞(包括血小板聚集） 微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管完整性破坏（Microcirculation Damage)AMI的急救和现代治疗杨跃进43影响心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）AMI的改善心肌灌注的

21、措施 机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置 血栓旋吸术 药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂 腺苷 (Adenosine) 中药 (通心络?)保护微血管 AMI的急救和现代治疗杨跃进44改善心肌灌注的措施 机械措施：减少冠脉栓塞AMI的急IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?27 vein graftsWebb et al. JACC 1999AMI的急救和现代治疗杨跃进45IS DIRECT STENTING DECREASE EMDIRECT STENTING IN AMICompariso

22、n of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%)B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.AMI的急救和现代治疗杨跃进46DIREC

23、T STENTING IN AMIComparis机械措施 （远端保护装置） 球囊堵塞装置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保护钢丝( Guardwire， Medtronic) 滤过装置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除装置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-SizerAMI的急救和现代治疗杨跃进47机械措施 （远端保护装置） 球囊堵塞装置 (Balloon SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Rand

24、omized) 住院期间 30天保护钢丝组 （n=273) 8.8% 9.9%非保护钢丝组（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90AMI的急救和现代治疗杨跃进48SAFER TRIAL: MACE Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center ExperienceCTFC32.9Blush 318.8%CTFC23.4Blush 354.5%Note: CTFC of 21 denotes normal

25、 flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsAMI的急救和现代治疗杨跃进49Amann FW, Sutsch G. TCT 2000PrTHROMBECTOMY IN AMIIn case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has be

26、en used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rateAMI的急救和现代治疗杨跃进50THROMBECTOMY IN AMIIn case of 药物保护血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 (ReoPro, Abciximab) 腺苷 (Adenosine) 中药：通心络?AMI的急救和现代治疗杨跃进51药物保护血小板GP IIb/I

27、IIa 受体拮抗剂AMI的急救IIb/IIIa受体阻滞剂 改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和NeumannAMI的急救和现代治疗杨跃进52IIb/IIIa受体阻滞剂 改善溶栓治疗的再灌注AMI的急救通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤和微血管的完整性 NO , ET 循环血内皮细胞计数(CBC) 心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面积 梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻AMI的急救和现代治疗杨跃进53通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤 NO , ET A 硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症

28、者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药AMI药物治疗AMI的急救和现代治疗杨跃进54 硝酸酯AMI药物治疗AMI的急救和现代治疗杨跃进54硝酸酯NTG、异舒吉、爱倍等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力 ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。AMI的急救和现代治疗杨跃进55硝酸酯AMI的急救和现代治疗杨跃进55-受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺等；使HR、SBP

29、和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构（我们的实验室资料）；改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定）；副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。AMI的急救和现代治疗杨跃进56-受体阻滞剂AMI的急救和现代治疗杨跃进56ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”类；抑制循环和组织中的RAA系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；SAVE研究显示，对LVEF150bpm），BP：同步直流电

30、复律 （100-150ws）；心室率慢者（150bpm, 血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）； Hr150bpm, 血液动力学稳定：控制心室率。 有心衰：西地兰IV、胺碘酮； 无心衰：-受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理； 心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。AMI的急救和现代治疗杨跃进62室上性心律失常AMI的急救和现代治疗杨跃进62缓慢心律失常窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5- 1mg IV；若伴BP，升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型AVB ：观察； II-II型、IIIAVB：临时起搏。束支阻滞：新发单束支阻滞P-R延长 观察

31、 原有双束支阻滞 P-R正常 新发双束支阻滞 易发生完 新发三束支阻滞 全AVB,应 CLBBB与CRBBB交替 临时起搏 AMI的急救和现代治疗杨跃进63缓慢心律失常AMI的急救和现代治疗杨跃进63低血压多见于AMI早期，下壁MI多见；原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线

32、片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。AMI的急救和现代治疗杨跃进65心力衰竭AMI的急救和现代治疗杨跃进65心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿AMI的急救和现代治疗杨跃进66心衰的治疗措施AMI的急救和现代治疗杨跃进66血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿； 扩

33、A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。AMI的急救和现代治疗杨跃进67血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿；AMI的急救和其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，

34、或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。AMI的急救和现代治疗杨跃进68其它：严格控制入量（1000ml/24hr）；AMI的急救心源性休克多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属Forrest IIII型，即CI18mmHg；治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。AMI的急救和现代治疗杨跃进69心源性休克AMI的急救和现代治疗杨跃进69用药升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，