B阻滞剂与冠心病治疗课件

1、 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病 冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化斑块撕裂/并发症的病变内皮功能异常青少年中青年壮年老年Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展过程1泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化撕裂/内皮功能异常青少年中青年稳定性粥样硬化斑块稳定性粥样硬化斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维帽和血栓形成巨噬细胞浸润Boyle et al. 1997Davie

2、s ve Ho 1998不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维帽和巨噬细胞浸润Boyl多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.)Falk E et al, Circulation, 1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooled data fro心肌的氧供和氧耗O

3、2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand冠状动脉病变药物治疗血运重建心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2硝酸酯钙拮抗剂阻滞剂ACEI心血管事件链冠心病高血压高血脂微量蛋白尿等危险因素动脉粥样硬化心肌缺血冠状动脉血栓形成心肌梗死左室功能不全重构心室扩张心衰终末期心脏病冠心病药物治疗的主要靶点阻滞剂抗血小板ACEI他汀类硝酸酯阻滞剂ACEI心血管事件链冠心病高血压动脉粥样心肌缺 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠

4、心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病 冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病阻滞剂的作用机制抑制交感系统的激活 儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导与RAS 间的相互作用长期治疗 延缓 、逆转心肌重构的生物学效应 降低心肌耗氧量阻滞剂的作用机制抑制交感系统的激活 阻滞剂的作用机制 减慢心率 即刻作用 改善心肌缺血 增加舒张期灌注 长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素 抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 室颤阈 独有的作用防止猝死 阻滞剂的作用机制 减慢心率Adjusted survival curves for overall morta

5、lity by RHR quintilesCumulative survivalRHR in quintilies - 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Years after enrolmentFigure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with ant

6、iplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.n=24,913FU 14.7 yearsAriel Diaz et al. EHJ 2005reference 1.06 (0.97-1.17)1.09 (0.98-1.21)1.16 (1.04-1.28)1.32 (1.19-1.47) (p-value 0.24s, 二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病). (证据水平: B) 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐 2007ACC/AHA S

7、TEMI 指南更新推荐 伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予阻滞剂: 1) 心功能不全2)心输出量减低3) 心源性休克风险增加4) 其他阻滞剂相关禁忌症(PR 间期 0.24 s,二度或三度房室传导阻滞， 哮喘发作, 或其他反应性呼吸道疾病). (证据水平: B) 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐 伴高血压ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版） 无下述情况的UA/NSTEMI患者应在前24小时口服阻滞剂：心力衰竭有低心排状态证据发生心源性休克的风险增加其他应用阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮

8、喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指2007 ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。 2007 ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南 如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服阻滞剂，必要时静脉注射 (I类证据水平B)。中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南 心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 -阻滞剂专家共识适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA 提高生存

9、率IA 预防再次心肌梗死IA 预防心脏猝死IA心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛 (I类推荐)不稳定心绞痛 (I类推荐)急性心肌梗死 (I类推荐)心肌梗死后 (I类推荐)冠心病二级预防 (I类推荐)阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛全部 I 类推荐 既能改善症状又能改善预后的首选药物 冠心病合并高血压患者的首选降压药物阻滞剂治疗冠心病的循证证据2007 AHA Scientific Statement全部 I 类推荐阻滞剂治疗冠心病的循证证据2007 AHA 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用

10、机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病 冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Recei

11、ved or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998COPD 0 B阻滞剂与冠心病治疗课

12、件报告的所有呼吸系统不良反应感染17458-0.8%呼吸困难27300.2%肺水肿98支气管痉挛86-0.1%COPD276咯血71-0.2%患者总数3 121108-0.6%Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23肺炎、支气管炎或呼吸系统感染慢性阻塞性肺疾病1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的缓释片 净差值 n=2001n=1990-COPD报告的所有呼吸系统不良反应感染17458-0.8%WiSawicki PT J Int Med 2001;250:11阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非

13、常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低 %）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535合并糖尿病Sawicki PT J Int Med 2001;250:阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而-尽管阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；或促发胰岛素抵抗医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者 中国200

14、7、ACCAHA 2005 心衰指南合并糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病中国2007、ACCAHA MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低Deedwania P, et al. ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率21% 15% 29%Risk reduction* 美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490）* Time to first event5-5-15-25合并糖尿病MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低Deedwania P-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128All random

15、ized Hospitalizations for CHF Deedwania P et al, Am Heart J 2005;149:159-67MERIT-HFNo. of patientsDiabetesNon-diabetes 25.313.216.08.90102030405060708090100Total no./pat.yrsPlaceboMetoprolol CR/XL合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72糖尿病 报告的所有不良反应高血糖反应120240.2%低血糖反应2340.1%糖尿病溃疡144 新发糖尿病43-0.1%患者总数33135

16、0.3%Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67所有糖尿病患者所有使用胰岛素的患者1例患者可以在同一系统发生多种不良反应不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的缓释片 净差值 n=2001n=1990-糖尿病 报告的所有不良反应高血糖反应120240.2 冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病 冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病 脂溶性 无 I SA 1-高度

17、选择性 阻滞剂的选择应用 脂溶性阻滞剂的选择应用-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称药物亲脂性心脏保护Coope & Warrender阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称药-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称药物亲脂性心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarson et al美托洛尔中有Julian et al索

18、他洛尔低无Norwegian Study Group噻吗洛尔中有Olsson et al(五项试验汇总)美托洛尔中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称药Positive results from- Metoprolol study, SwedenHjalmarson et al, Lancet 1981- Timolol study, NorwayNorwegian Study Group, N Engl J Med 1981- Propranolol study, USABHAT R

19、esearch group, JAMA 1982(All lipophilic beta-blockers)Metoprololp=0.024Placebo102030405060701020304060708090Day after entry 50Cumulative number ofdeaths36Cumulative Mortality Rate (%)3024181261446810122Months of Follow-upPlaceboPropranololp=0.0050.250.050.100.150.20Cumulative Mortality Rate636302418

20、12Months of Follow-upPlaceboTimololp=0.0001 Secondary Prevention Post-MIPositive results from- Metopro心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药469/6204（7.6%）604/5753（10.5%） 2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩2血管收缩2血管扩张1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪组织2抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1治疗II型糖尿病

21、时对使用阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的危险性是否需要增加胰岛素的剂量是否会加重外周循环恶化选择性1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险治疗II型糖尿病时对使用阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patientsn = 192648% of all randomizedJnosi A, et al. Am Heart J 2003MERIT-HFPre-planned Subgroup Analysis 稳定性心绞痛 (I类推荐)Hjalmarson et al指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐Months of follow-upYears after enrolmentBHAT Research group, JAMA 1982低血糖反应2340.ISIS研究 1522交感神经介质及相应受体选择性1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.Total MortalityMonths of f