2021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用课件

1、ARB在慢性肾脏疾病中的应用Application of ARB in chronic kidney disease12021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022ARB在慢性肾脏疾病中的应用12021年ARB在慢性肾脏疾病 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB内容提要22021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022 影响慢性肾脏病进展的因素内容提要22021年ARB在慢性肾促进CKD进展的危险因素高 血 压蛋 白 尿32021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022促进CKD进展的危险因素高

2、血 压蛋 白 尿3202初步诊断的ESRD发病率* 1988-19970501001501988198919901991199219931994199519961997发病率/百万/年USDRS 1999 Annual Report. 高血压肾小球肾炎其它糖尿病年*年龄、性别、人种已校正. Preliminary.42021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022初步诊断的ESRD发病率* 1988-1997050100高血压与ESRD的关系New Eng J Med 1996; 334: 14-1852021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022高血压与ESRD的关系New

3、 Eng J Med 1996降压治疗与肾病慢性进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治疗的高血压62021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022降压治疗与肾病慢性进展之间的关系095 98 血压下降与蛋白尿水平下降独立相关Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 20

4、05 Feb; 45(2): 281-7P=0.02672021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022血压下降与蛋白尿水平下降独立相关Atikins RC, eSchmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间 (年)生存率尿白蛋白浓度 (g/mL) 1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子82021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 基线蛋白尿翻倍ESRD危险性随之翻倍7.7%11.4%22.9%34.3%64.9

5、%达到肾病终点% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-792021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022基线蛋白尿翻倍ESRD危险性随之翻倍7.7%11.4%22蛋白尿水平下降一半ESRD危险性下降61%9.6%26.2%34.3%38.0%达到肾病终点% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-7102021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022蛋白尿水平下降一半ESRD危险性下降61%9.6%26.2蛋白尿13g/d的病

6、人，控制MAP98（135/80）mmHg，有协同肾保护作用蛋白尿3g/d的病人、控制MAP92（125/75）mmHg，有协同肾保护作用0-0.250.25-11-330-5-10-1586 92 98 107MAP(mmHg)蛋白尿g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系 （MDRD研究）112021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022蛋白尿13g/d的病人，控制MAP98（135/80）m 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB内容提要122021年ARB在慢性肾脏疾

7、病中的应用10/2/2022 影响慢性肾脏病进展的因素内容提要122021年ARB在慢性循环RAS：通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织RAS：参与组织（心、肾、血管）重构组织RAS是RAS系统的重要部分132021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022循环RAS：通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织RA黏附因子趋化作用吞噬作用TGF-CTGF PAI-1肾小球毛细血管压力单个肾单位、GFR巨嗜细胞浸润机械应激氧化应激NF-kB激活肾小球硬化 &肾小管间隙纤维化& 肾脏疾病肾单位丧失Adapted from Berk B. 2001 Ang II在慢性肾脏疾病中的作用肾小

8、球系膜变化、蛋白尿Angiotensin II142021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022黏附因子肾小球毛细血管压力巨嗜细胞机械应激肾小球硬化 & Ang II导致肾脏纤维化的机理 产生肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 降低肾小球滤过膜选择通透性 细胞外基质蓄积 蛋白尿 血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应152021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022Ang II导致肾脏纤维化的机理 血压非血压非肾小球肾小球血阻断组织RAS是ACEI、ARB的关键作用ARB162021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022阻断组织RASARB

9、162021年ARB在慢性肾脏疾病中的应AIIAT1 RTGF - 1-细胞外基质成份mRNA金属蛋白酶金属蛋白酶抑制剂胶原降解胶原沉积细胞外基质AII导致肾小球硬化的非血流动力学机制ARBARB的肾脏保护172021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022AIIAT1 RTGF - 1-细胞外基质成份mRNA金 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB内容提要182021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022 影响慢性肾脏病进展的因素内容提要182021年ARB在慢性192021年ARB在慢性肾脏疾病中的应

10、用10/2/2022192021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/1/2022ARB肾保护RCT研究回顾早期糖尿病肾病研究药物病人数主要终点结果晚期糖尿病肾病IRMA2厄贝沙坦590明显蛋白尿肾病危险 70% UAER 38% UAE正常 34%IDNT厄贝沙坦1,715血肌酐翻倍ESRD死亡联合终点危险 20% (vs. placebo) 23% (vs. amlodipine)RENAALE氯沙坦1,513血肌酐翻倍ESRD死亡联合终点危险 16% (vs. placebo)MARVAL缬沙坦322UAER的改变UAER 44%UAE正常 29.9%202021年ARB在慢性肾脏疾病中的

11、应用10/2/2022ARB肾保护RCT研究回顾早期糖尿病肾病研究药物晚期糖尿病肾结 论尿蛋白排出的下降，或者进行性地降低尿白蛋白排出率，或者使尿蛋白水平恢复正常，并不能证明可以延缓ESRD的进程。所以，代文没有充分的证据证明对糖尿病肾病具有保护作用。在糖尿病肾病和2型糖尿病高血压病人中，根据血肌酐翻倍以及ESRD的发生率，厄贝沙坦显示可以改善肾功能的减退 FDAFROM: /foi/warning_letter/g4652d.pdf212021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022结 论尿蛋白排出的下降，或者进行性地降低尿白蛋ARB在慢性肾脏病的应用指征伴有蛋白尿（包括轻度蛋白尿和

12、微量白蛋白尿）的慢性肾脏病患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用ARB伴有高血压和蛋白尿的慢性肾脏病患者应将ARB作为控制血压的第一线药物222021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022ARB在慢性肾脏病的应用指征伴有蛋白尿（包括轻度蛋白尿和微量ARB对高血压的治疗作用 ARB已被证明：能延缓发展到明显白蛋白尿的疾病进程能显著延缓糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者的疾病进程能够减少糖尿病患者的心血管疾病和中风的危险性232021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022ARB对高血压的治疗作用 ARB已被证明：232021年AR 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识

13、 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB内容提要242021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022 影响慢性肾脏病进展的因素内容提要242021年ARB在慢性早期足量、长期联合慢性肾脏病如何应用ARB252021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022早期慢性肾脏病如何应用ARB252021年ARB在慢性肾脏疾早期应用ARB治疗262021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022早期应用ARB治疗262021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用PRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病发病率和死亡率微量白蛋白尿临床蛋白尿终末性肾病RRR 70%RRR 23%P

14、arving H-H et al N Engl J Med 2001; 345: 870-878Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860厄贝沙坦发病率死亡率评价项目A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation272021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022PRIMEIRMA 2IDNT心血管疾病发病率和死亡率微量白IRMA 2 试验设计随访时间：2年 厄贝沙坦 150 mg*厄贝沙坦 300 mg*对照组 *590名高血压、2型糖尿病和微量白蛋白尿(白蛋白排泄

15、率 20200 g/min)，肾功能正常的患者Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.治疗 (双盲)5周初步筛选 / 入组联用其它抗高血压药物治疗 (不包括ACEI，AIIRA和 双氢吡啶类CCB)以使各治疗组获得相同的目标血压282021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022IRMA 2 试验设计随访时间：2年 厄贝沙坦 150 m1,715名高血压，2型糖尿病，尿蛋白 900 mg/天的患者治疗 (双盲)5周初筛 / 入选最短随访时间：近2年 (平均随访时间为2.6年)厄贝沙坦300mg*联用其它抗高血压药物治疗 (不包

16、括ACEI，AIIRA，CCB)以使得各治疗组获得相同的目标血压IDNT 试验设计氨氯地平*对照组*292021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/20221,715名高血压，2型糖尿病，尿蛋白 900 mg/天的厄贝沙坦治疗有微量白蛋白尿的2型糖尿病高血压的成本效果分析复旦大学药物经济学研究与评估中心302021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022厄贝沙坦治疗有微量白蛋白尿的2型糖尿病高血压的成本效果分析3比较三个治疗方案早期应用厄贝沙坦IRMA2研究 (即对微量白蛋白尿患者进行治疗)晚期应用厄贝沙坦IDNT研究 (即对显性肾病进行治疗)对照组312021年ARB在慢性肾脏疾

17、病中的应用10/2/2022比较三个治疗方案早期应用厄贝沙坦IRMA2研究 (即对ESRD的累积发生率322021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022ESRD的累积发生率322021年ARB在慢性肾脏疾病中的应每治疗1000人避免的ESRD病人数332021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022每治疗1000人避免的ESRD病人数332021年ARB在慢结 论早期服用厄贝沙坦治疗糖尿病、高血压和微量白蛋白尿的患者减少终末期肾病的发病率(22%8%)延长寿命(0.8生命年/人)减少费用(18,348元)晚期服用厄贝沙坦治疗仍然有效，但在效益程度上有所降低342021年ARB

18、在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022结 论早期服用厄贝沙坦治疗糖尿病、高血压和微量厄贝沙坦对早期糖尿病肾病的干预刘必成，中国病理生理杂志 2004, 20 (11): 2086-2089肾小球毛细血管基底膜厚度（nm）正常对照组糖尿病组厄贝沙坦组* 与正常组相比，P0.01# 与糖尿病组相比，P0.01352021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022厄贝沙坦对早期糖尿病肾病的干预刘必成，中国病理生理杂志 20足量、长期应用ARB362021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022足量、长期应用ARB362021年ARB在慢性肾脏疾病中的应厄贝沙坦141816121086

19、420对照组 (n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)RRR=39%P=0.08RRR=70%P0.001患者比例 (%)安博维300mg更多降低进展到明显蛋白尿的危险性9.7%5.2%14.9%IRMA 2Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.372021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022厄贝沙坦141816121086420对照组 (n=201安博维300mg 使更多患者AER恢复正常厄贝沙坦354540302520151050对照组(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n

20、=194)24%34%21%P=0.006患者比例 (%)Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRMA 2382021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022安博维300mg 使更多患者AER恢复正常厄贝沙坦354-75-65-55-45-35-25-15-551525UAE 变化(%)厄贝沙坦150 mg安慰剂厄贝沙坦300 mg369121518212424+1月安博维300mg 更持久降低患者尿白蛋白排泄率0IRMA 2Steen Andersen et al. Diabetes Care 26: 3296-3302, 2003392021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022-75-65-55-45-35-25-15-551525UA联合应用ARB和ACEI402021年ARB在慢性肾脏疾病中的应用10/2/2022联合应用ARB和ACEI402021年ARB在慢性肾脏疾病中COOPERATE试验236例非糖尿病肾病（日本）随机分为三组 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Tra