冠心病外科治疗与进展课件

1、武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训冠心病外科治疗与进展王志维武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训冠心病外科治疗与冠心病流行病学男性万，女性万()男性万，女性万(中国)年龄：男性岁，女性岁，男:女 岁，男:女死亡率：男性万，女性万(中国)冠心病流行病学男性万，女性万()冠心病外科治疗与进展课件冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之左主干病变图左主干病变图三支病变图三支病变图弥漫性病变图弥漫性病变图三支病变图三支病变图冠状动脉搭桥术历史首例成功左冠系统, , 冠状动脉搭桥术历史首例手术

2、适应症稳定型心绞痛内科治疗无效不稳定型心绞痛左主干病变及相当左主干病变三支血管病变伴左室功能减退二支血管病变伴前降支近端狭窄心梗后心绞痛急性心肌梗塞伴心源性休克失败心绞痛复发再次搭桥术川崎病手术适应症稳定型心绞痛内科治疗无效手术时机左主干：急症手术 不稳定性心绞痛：尽早手术 心源性休克：紧急手术 ：小时内或周后: 周后房颤、左室血栓：抗凝周手术时机左主干：急症手术 术前检查冠状动脉造影同位素心肌、血池扫描肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖肺功能颈动脉彩色超术前检查冠状动脉造影 术前准备呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟心血管系统准备：倍他阻滞剂、拮抗剂、利尿剂术前一周停用抗凝药物控制血糖。历史：年第一

3、次在人体应用年第一例与吻合年第一例与吻合（狗）年的心外科医生应用年的心外科医生应用年研究表明，大于岁的患者，更有效。标准的移植血管.乳内动脉（）直径 ，长度 示意图示意图优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间冠心病外科治疗与进展课件的获取方法

4、及其旁组织（ ）一起游离，下达第肋，上至第肋，第分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，“骨骼化”利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运），较带蒂长。但易于损伤，易痉挛。的获取方法及其旁组织（ ）一起游离，下达第肋，上至第肋，第分冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展

5、课件: :手术存活率美国心脏病学会统计术后月、年、年、年、年手术存活率分别为、。手术存活率血管桥通畅率静脉桥年通畅率约为乳内动脉年通畅率约为血管桥通畅率标准的移植血管.大隐静脉（）优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。缺点：闭塞率高，第一年：；第二年，增加，年达。要点：轻柔以肝素扩张，防止破裂。小心游离，减少挤压和牵拉。最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。标准的移植血管.大隐静脉（）优点：易获取，易操作，早期血流冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外

6、科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件冠心病外科治疗与进展课件:其他可替代的移植血管胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉上肢血管：头静脉，贵要静脉同种异体血管人造血管其他可替代的移植血管胃网膜右动脉手术技术目标血管：直径，无病变次序: 、 、原则: 从远到近 静脉由外向内，动脉由内向外端侧吻合与序贯吻合连续缝线: 远端吻合口: , 近端吻合口: 手术技术目标血管：直径，无病变心包牵引缝线位置心包牵引缝线位置冠状动脉旁路吻合方式远端吻合: . 旁路与靶血管端侧吻合: .旁路与靶血管侧侧吻合: 序 贯吻合 近端吻合: .旁路与升主动脉端侧吻合; . 旁路

7、与旁路端侧吻合(或型吻合)冠状动脉旁路吻合方式远端吻合: . 旁路与靶血管端侧吻合: 冠状动脉吻合口形态及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形度), 周径稍大于冠状动脉切口;旁路序贯吻合切口常为纵切口 (横切口一般不超过周径);升主动脉近端吻合口一般用打孔器。 旁路吻合口较大约为冠状动脉吻合口形态及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形度), 冠状动脉吻合基本技术()缝线的选择: 远端吻合用 线吻合进针基本原则: 旁路移植物由外向内, 冠状动脉由内向外多数情况下一个吻合口需针左右吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气冠状动脉吻合基本技术()缝线的选择: 远端吻合用 线冠状动脉吻合基本技术()靶血管切开

8、 (动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口)，左右，注意不损伤后壁；远端吻合: 左侧 (, ) 一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向;冠状动脉吻合基本技术()靶血管切开 (动脉刀刺破靶血管，角剪冠状动脉吻合基本技术()远端吻合: 右侧()通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向冠状动脉吻合基本技术()远端吻合: 冠状动脉吻合基本技术() 序贯吻合: 移植物纵切口常用 吻合: 边对角, 移植物顺时针,冠脉逆时针 两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大冠状动脉吻合基本技术() 序贯吻合: 冠状动脉吻合基本技术() 近端吻合: . 去除升主动脉前壁心外膜

9、组织， 侧壁钳部分钳闭主动脉 . 升主动脉打孔 .充盈心脏，测量移植物长度 . 移植物末端剪成斜状，开口约 。 . 线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反 . 吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气冠状动脉吻合基本技术() 近端吻合:冠状动脉血管桥通畅的判定方法：超声瞬时流量仪一般平均流量在 以上，低于 提示桥有问题搏动指数()：超过提示手术有问题平均流量影响因素： . 桥以及靶血管的大小和质 量 .平均动脉压 .冠状动脉床搏动性能冠状动脉血管桥通畅的判定方法：超声瞬时流量仪常温冠脉搭桥手术间保持常温 摄氏度 加温毯备体外循环特殊器械：特殊撑开器系统可弯曲组织固定系统不同内径

10、冠脉分流器吹雾系统常温冠脉搭桥手术间保持常温术后处理:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵:转入普通病房,口服 , , 倍他乐克, 床边活动:，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动:停补液、抗菌素:增加活动量:出院术后处理:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵术后康复院内早期下床活动出院运动处方家庭教育饮食指导心理指导戒烟药物：降脂、降压、控制血糖术后康复院内早期下床活动手术死亡率及相关因素手术死亡率 影响因素：主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、左主干病变、冠脉病变数目其他相关因素：近期、史、室性心律失常、其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、和肾功能不全等手术死亡率及相关因素手

11、术死亡率 远期疗效心绞痛缓解：，复发年再次冠脉搭桥术： 年长期生存率：年，年移植血管通畅率：年，年，年：年，年，年：年，年周月，年 月月 远期疗效心绞痛缓解：，复发年中国冠脉外科现状例年，增长率应用率少数医院常规微创搭桥手术死亡率中国冠脉外科现状例年，增长率发展方向全动脉移植物微创冠状动脉搭桥术杂交心肌血管重建术机器人搭桥术血管吻合装置基因搭桥术发展方向全动脉移植物动脉血管移植物标准至至其他血管 . 优于:远期死亡率、再次手术率和血管成形率 . 全动脉化年生存率无差别避免再次减少心脏事件发生率动脉血管移植物标准至至其他血管微创冠脉搭桥术定义不用体外循环心脏不停跳类型切口适应症前胸肋间小切口单支血管病变胸骨正中切口多支血管病变微创冠脉搭桥术定义不用体外循环心脏不停跳类型切口适应症前胸肋微创冠脉搭桥术优点降低手术死亡率和并发症减少体外循环对机体的损伤术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低微创冠脉搭桥术优点降低手术死亡率和并发症