诊断学溶血贫血课件

1、诊断学溶血贫血诊断学溶血贫血诊断学溶血贫血诊断学溶血贫血诊断学溶血贫血诊断学溶血贫血一、定义(definition) RBC寿命缩短、破坏过多或加速， 超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。 (正常骨髓有6-8倍的代偿能力)骨髓代偿未引起贫血溶血性疾病2一、定义(definition) RBC寿命缩短、破坏过多或二、分类(classifition)（一）按病因分类先天遗传性 红细胞内在缺陷后天获得性 红细胞外在因素（免疫及非免疫）3二、分类(classifition)（一）按病因分类34455(二)按溶血发生部位分 （RBC破坏场所）6(二)按溶血发生部位分67788血管内溶血：急性溶血红细胞破坏（

2、血循环中）游 离 血 红 蛋 白结合珠蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿高铁血红蛋白白蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿9血管内溶血：急性溶血红细胞破坏（血循环中）游 离 返回Hb尿含铁血黄素尿free Hb(a2b2 tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肝高铁Hbbinds tohemopexin &albuminferriheme (Fe3+)globin10返回Hb尿含铁血黄素尿free HbHbHpHp-肾脏肝高铁血管外溶血：慢性溶血红细胞破坏（脾脏）血红素珠蛋白卟啉铁游离胆红素尿胆原粪胆原11血管外溶血：慢性溶血红细胞破坏（脾脏）血红素珠蛋白卟啉铁游离三 、实验室检查

3、(laboratory features)12三 、实验室检查(laboratory features)（一）溶血性贫血的筛查检测13（一）溶血性贫血的筛查检测13有关红细胞破坏增加的检查 （1） 血浆游离Hb测定（敏感）正常值：50mg/L意义:血管内溶血时明显增加（60650mg/L）14有关红细胞破坏增加的检查14（2） 血清结合珠蛋白测定（Hp）正常值：0.71.5g/L溶血存在时，Hp减少。15（2） 血清结合珠蛋白测定（Hp）正常值：0.71.5g/（3） RBC寿命测定正常值：2532天51Cr同位素标记，半衰期15天，说明有溶血存在。16（3） RBC寿命测定正常值：2532天

4、16（4）Hb尿测定17（4）Hb尿测定171818（5）尿含铁血黄素试验（Rous test)19（5）尿含铁血黄素试验（Rous test)192020（六）血浆高铁血红素清蛋白检测： 正常人： 阴性 阳性：严重血管内溶血。生化法光谱仪观察在558nm处有一吸收光带电泳法出现一条高铁血红素清蛋白带21（六）血浆高铁血红素清蛋白检测：212. 红细胞代偿性增生的检查血象 见图 网织红细胞计数（无特异性）正常：0.51.5%,绝对值（2484）109/L溶贫时达525%甚至75%以上。骨髓象 见图 222. 红细胞代偿性增生的检查血象 见图 Cabots ring 23Cabots ring

5、多色性红细胞24多色性红细胞24Howell-Jolly body25Howell-Jolly body25嗜碱点彩红细胞 返回26嗜碱点彩红细胞 返回26骨髓象 27骨髓象 （二）红细胞膜缺陷性的检测28（二）红细胞膜缺陷性的检测28细胞变球形，体表面积和内容物相等,易破坏膜离子通道异常，钠内流增加。红细胞膜上的蛋白（膜蛋白带、1、 2、收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋白 ）的数量或结构发生变化，出现形态和功能异常，发生溶血性贫血。29细胞变球形，体表面积和内容物相等,易破坏29遗传缺陷遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症。细胞在脾脏清除，属于血管外溶血。后天获得性红细胞膜缺陷阵发性睡眠性血红蛋白

6、尿, 膜上糖化肌醇磷脂（ GPI ）锚连蛋白异常。为慢性血管内溶血。30遗传缺陷遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症。细胞在脾脏清膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加NormalHereditary spherocytosis细胞膜细胞骨架31膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加NormalH3232红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验 自身溶血试验及纠正试验33红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验RBC渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力34RBC渗透脆性试验 34等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中;

7、 达到平衡; 高速离心并测定光密度. 大多数正常RBC在NaCl浓度约 0.50%时开始结构破坏.当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加.35等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中;35正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血36正常渗透脆性HS时低渗溶液中的36 参考值 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCI 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCI临床意义 开始溶血0.50、完全溶血0.38 为脆性增高 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血 37 参考值 临床意义 37(2)红细胞孵育渗

8、透脆性试验 原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 。参考值 未孵育 50%溶血44.45% 孵育 50%溶血4.655.9%意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血38(2)红细胞孵育渗透脆性试验38(3)自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在37孵育48小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。39(3)自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在37孵育48小时在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定

9、的纠正，称为纠正试验。正常人轻微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、ATP溶血明显纠正， 溶血度5% ，多者可50% G6PD缺陷 ： ATP：可纠正 但不能纠至正常 G： 同上 PK缺陷 ： ATP：可纠正 G： 不纠正 4545（2） 高铁血红蛋白还原试验 46（2） 高铁血红蛋白还原试验46G6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+ NADPHNADP+ NADPHNADPH是高铁血红蛋白还原酶和谷胱甘肽还原酶的辅酶。 G6PD缺陷NADPH减少时，高铁血红蛋白和谷胱甘肽还原下降。47G6P 6-PGA 参考值：高铁血红蛋白还原率75% 高铁血红蛋白0.3-1.3

10、g/LG6PD缺陷高铁血红蛋白还原率明显下降48参考值：高铁血红蛋白还原率75%48（3）变性珠蛋白小体生成试验受检RBC乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫） 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30% 见图3712h49（3）变性珠蛋白小体生成试验受检RBC乙酰苯肼 G6PD缺乏症常高于45%，故可作为G6PD缺乏的筛检试验。还原型谷胱甘肽缺乏症也增高。不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%。HbH病和化学物质中毒时也增高。（ G6PD缺乏症，NADPH减少时，红细胞内还原型谷胱甘肽减少，高铁血红蛋

11、白增高，形成变性珠蛋白小体）50G6PD缺乏症常高于45%，故可作为G6PD缺乏的筛检试验。5151 Heinz Body Haemolytic AnaemiaG6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞 、 盔形红细胞水泡细胞Blister cellHeinz bodies52 Heinz Body Haemolytic AnaemiaG6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+ NADPHNADP+ NADPHNADPH在紫外线照射

12、下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间 生成的NADPH的量来测定G-6-PD活性。 正常人有很强荧光,酶活性为（4.971.43）U/gHbG-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光杂合子或某些G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光(4)G6PD荧光斑点试验和活性测定53G6P 6-PGA (5) PK荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于NADH上，此时有荧光的NADH变为无荧光的NAD 正常人PK活性斑点在20钟内消失,酶活性15.11.99 U/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明PK活性缺乏中间缺乏（杂合子）时，荧光25min60min消失严重缺乏（纯合子）时，荧光60

13、min不消失。PEPPKADPATP丙酮酸LDNADHNAD乳酸54(5) PK荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于NADH上，此（四）珠蛋白合成异常的试验 55（四）珠蛋白合成异常的试验55血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白分子由两对肽链组成，一对是链，另一对是非链（、），正常成人血红蛋白有3种：HbA(22)、HbA2(2 2)、HbF(2 2)。 珠蛋白异常分为两大类，一类是某个肽链合成量减少，即地中海贫血（ ），另一类是多肽链的结构发生质的改变，即异常血红蛋白病。56血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白分子由两对肽链组成，一对 （1）血红蛋白电泳检测： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无 异常

14、血红蛋白区带 诊断海洋性贫血 地中海贫血57 57异常HB带+58异常HB带+58醋酸纤维蛋白膜电泳59醋酸纤维蛋白膜电泳59临床意义：HbA2：-地中海贫血。恶贫、巨贫轻度。HbA2：缺铁、铁粒幼红细胞贫血。（2）胎儿HB酸洗脱试验HbF抗酸能力较强，不易被酸洗脱。血片置酸性缓冲液保湿一定时间。含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色成人1%，地中海贫血轻型少数RBC呈阳性，重型阳性RBC明显增多。60临床意义：60（3）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验在碱性溶液中， HbF不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中Hb含量，即HbF含量。成人2%，新生儿5585%,

15、1岁左右同成人增高：地中海贫血明显（8090%）。急性白血病、再障、红白血病、淋巴瘤轻度。（4）HbA2定量测定：1.13.2%临床意义同Hb电泳61（3）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验61（5）限制性内切酶谱分析：意义：Hb病的基因诊断。 62（5）限制性内切酶谱分析：62（五）自身免疫性 溶血性贫血检测autoimmune hemolytic anemia AIHA 63（五）自身免疫性63 自身免疫性溶贫（AIHA）：是体内免疫发生异常，产生自身抗体或（和）补体。结合在RBC膜上， RBC 易被单核巨噬细胞系统所吞噬，RBC破坏加速而引起一组溶血性贫血。64 自身免疫性溶贫（AIHA

16、）：是体内免疫发（1）抗人球蛋白试验 ( Coombs) 原理 直接抗人球蛋白试验： 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他及表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。抗人球蛋白直接试验阳性； 间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。65（1）抗人球蛋白试验 ( Coombs) 65抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC66抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC66直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）67直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）

17、67临床意义 正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，自身免疫性溶血性贫血阳性（主要见于温抗体型 ，在37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM) 新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。 68临床意义 68（2）冷凝集素试验原理：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可及自身RBC、“O”型RBC或与患者同型RBC发生凝集，当温度升高时，凝集块又复消失。参考值：效价1：40，适合温度4。临床意义：某些AIHA病人效价很高（达64000或更高）。69（2）冷凝集素试验69（3）冷热双相溶血试验： 原理：阵发性寒冷性Hb尿症（PCH）病人血清中有双相溶血素，在

18、04 时，溶血素及RBC结合，并吸附补体，但不溶血；当升高至3037则发生溶血。临床意义：阳性：见于PCH；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症。 70（3）冷热双相溶血试验：70（六）阵发性睡眠性Hb尿症检测(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH) 71（六）阵发性睡眠性Hb尿症检测(paroxysmal no PNH是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血，临床表现以及睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。7272 （ 1）酸溶血试验 (Ham) 原理：红细胞+弱酸血清（pH6

19、.66.8） 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。 临床意义：正常人阴性， 阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）73 （ 1）酸溶血试验 (Ham) 临PNH不同时间尿样74PNH不同时间尿样74含铁血黄素75含铁血黄素75Ham试验76Ham试验76（2）蔗糖水溶血试验 离子浓度低，增强补体及红细胞结合，膜 孔，水进入-细胞破坏77（2）蔗糖水溶血试验77 原理：蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体及RBC膜的结合，使PNH病人的RBC膜上形成小孔，随之蔗糖进入RBC而导致溶血。PNH阳性，巨贫、再障、AIHA、先天性球形红细胞增多症轻度溶血。筛选试验。 7878（3）

20、蛇毒因子溶血试验 眼镜蛇毒中提取的一种蛋白质，它能直接激活血清中的补体C3，通过旁路激活补体，PNH红细胞破碎而引起溶血。特异性PNH试验。79（3）蛇毒因子溶血试验79流式细胞仪检测CD55和CD59 PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达下降。分子生物学方法检测GPI锚连蛋白 PNH 时， GPI （糖化肌醇磷脂）锚连蛋白缺乏。80流式细胞仪检测CD55和CD5980血浆游离HB检测 血红蛋白尿 血清结合珠蛋白检测： 血浆高铁血红素清蛋白检测： 含铁血黄素尿试验（Rous试验）： 血管外溶血 血清间接胆红素 增高 尿胆原增高 血管内外溶血 RBC寿命测

21、定： 血管内溶血81血浆游离HB检测 血红蛋白尿 血清结合珠蛋白检测： 红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 海洋性贫血、缺铁性贫血自身溶血试验及纠正试验 1、球形RBC增多症时，溶血明显增加，加葡萄糖、ATP溶血明显纠正。 2、G-6-PD缺乏症溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。 3、PK缺乏症加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。82红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验血管内溶血1、疑PNHHam试验、蔗糖溶血试验、Rous试验、蛇毒溶血试验2、疑AIHACoombs（直接、间接）、泠凝集试验（

22、泠凝集综合症阳性）、冷热双相溶血试验（PCH）83血管内溶血1、疑PNHHam试验、蔗糖溶血试验、Rous 溶血性贫血思考题溶贫（血管内或血管外）为什么引起高胆红素血症？红细胞酶缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？红细胞膜缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？海因小体是如何形成的？PNH的实验室检查有哪些？最常用的试验？AIHA的实验室检查有哪些？最常用的试验？检查红细胞表面不完全抗体首选哪种试验？血管内、外溶血的化验结果有何不同？84 溶血性贫血思考题84概念：溶血性贫血 海因小体 血管内溶血 血管外溶血 PNH AIHA85851、男12岁，自幼贫血，脾肋下2cm， Hb80g/L, RBC脆性试验增加，球形红细胞25%。 考虑为何种疾病？ 此病人为何种溶血？（血管内或血管外）， 需要进一步做何种检查？861、男12岁，自幼贫血，脾肋下2cm， Hb80g/L, R2、患者，女，30岁，头昏乏力，贫血貌，脾大肋下2cm中等硬度。实验室检查：HBG70g/L，RBC2.201012/L，WBC5.0109/L，网织红细胞10%，Coombs试验阳性。4个月内无输血及特殊药物史，尿胆原强阳性，大便