CRRT及其护理培训课件

1、一.概念及基本原理二.CRRT的液体配置与抗凝三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理1CRRT及其护理10/2/2022一.概念及基本原理1CRRT及其护理10/1/2022CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT2CRRT及其护理10/2/2022CRRTCRRT =CRRT 2CRRT及其护理10/1/2CRRT静脉动脉 CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状

2、态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；3CRRT及其护理10/2/2022CRRT静脉动脉 CRRT是模拟肾小球排尿的02 octobre 2022 Year, Legal owner4 Kidneys Excretory FunctionsHemofilter aims to mimic these kidney functions:Remove excess fluidRegulate acid/base balanceRemove waste products and toxinsUrea CreatinineRegulate electrolyte levelsRet

3、ention of essential compoundsAlbumin, HemoglobinBasic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 4CRRT及其护理10/2/202201 octobre 2022 Year, LeCRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害5CRRT及其护理10/2/2022CRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(

4、连续性CRRT病理生理指征液体过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热6CRRT及其护理10/2/2022CRRT病理生理指征液体过负荷保持水平衡6CRRT及其护理CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF7CRRT及其护理10/2/2022CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF7CRRT及其护理1CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：

5、置换液、透析液平衡秤系统监测系统8CRRT及其护理10/2/2022CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换8CRRT及其护CRRT的组件 血液过滤器套件血管输入装置 双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT 系统9CRRT及其护理10/2/2022CRRT的组件 血液过滤器套件血管输入装置 双腔导管CRRT溶质和液体转运机理液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理 .弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption10CRRT及其护理10/2/2022CRRT溶质和液体转运机理液体转运机理10CRRT及其护理1High Pressur

6、eLow PressureFluid VolumeReduction超滤作用Trans Membrane Pressure (TMP)EffluentBlood in压力梯度差形成的液体移动清除水Blood Out11CRRT及其护理10/2/2022High PressureLow PressureFluid弥散作用溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）Blood inBlood OutHigh ConcentrationLow ConcentrationDialysateEffluent12CRRT及其护理10/2/2022弥

7、散作用溶质移动Blood inBlood OutHigh 对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）High PressureLow Pressure13CRRT及其护理10/2/2022对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜Hi吸附作用有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层14CRRT及其护理10/2/2022吸附作用有些膜材料带有吸附特性14CRRT及其护理10/1/15CRRT及其护理10/2/202215CRRT及其护理10/1/2

8、022SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治疗方式16CRRT及其护理10/2/2022SCUF - Slow Continuous UltraFiSlow Continuous UltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherap

9、y Options -SCUF17CRRT及其护理10/2/2022Slow AccessReturnEffluentPTherContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy Options- CVVHNo dialysate18CRRT及其护理10/2/2022Continuous Veno-Venous HemofReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓

10、度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%19CRRT及其护理10/2/2022ReplacementAccessReturnEffluen滤器后稀释 post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%20CRRT及其护理10/2/2022滤器后稀释 post-dilu

11、tionReplacementContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessReturnEffluentDialysateTherapy Options -CVVHD透析液21CRRT及其护理10/2/2022Continuous PS AccessReturnEfflContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffluentTherapy Options -CVVHDF22CRRT及其护

12、理10/2/2022ContinuousReplacementDialysate滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量23CRRT及其护理10/2/2022滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶滤器分类根据半透膜材料分类24CRRT及其护理10/2/

13、2022滤器分类根据半透膜材料分类24CRRT及其护理10/1/20根据半透膜结构分类凝胶状泡沫状指状物PS, PAAN69, PMMA25CRRT及其护理10/2/2022根据半透膜结构分类凝胶状泡沫状指状物PS, PAAN69,02 octobre 2022 Year, Legal owner26 肾小球有效 滤过压 ?CRRT有效滤过压 ?(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)中空纤维内压力-(血浆胶体渗透压+中空纤维外压力)26CRRT及其护理10/2/202201 octobre 2022 Year, Le临时血管通路的模式动脉静脉:利用动静脉压力差驱

14、动血液循环缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并发症多（血栓 感染 血肿 肢体远端缺血）27CRRT及其护理10/2/2022临时血管通路的模式动脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环临时血管通路的模式静脉静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高 并发症相对少28CRRT及其护理10/2/2022临时血管通路的模式静脉静脉：利用血泵驱动循环28CRRT穿刺部位 long-term access easy to insert good blood flow conditions股静脉锁骨下静脉颈内静脉 颈内静脉 easy to insert29CRRT及其护理10/2

15、/2022穿刺部位 long-term access easy to Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of c

16、atheterFive holes for blood suctionCatheter tip 30CRRT及其护理10/2/2022Characteristic GamCath cathetGamCath - 导管.Bloodflow 主血管血流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 31CRRT及其护理10/2/2022GamCath - 导管.Bloodflow 主血管血流方导管性能再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率32CRRT及其护理10/2/2022导管性能再循环率与血流量、置管位置、置

17、管深度有关32CRR股静脉置管33CRRT及其护理10/2/2022股静脉置管33CRRT及其护理10/1/2022CRRT液体配置置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内有用的成分34CRRT及其护理10/2/2022CRRT液体配置置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细CRRT液体配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa35CRRT及其护理10/2/2022CRRT液体配置NS35CRRT及其护理10/1/2022理想的抗凝剂用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作

18、用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应36CRRT及其护理10/2/2022理想的抗凝剂用量少，维持体外循环时间长36CRRT及其护理1常用的抗凝剂肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素37CRRT及其护理10/2/2022常用的抗凝剂肝素37CRRT及其护理10/1/2022抗凝监测实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子 钙离子38CRRT及其护理10/2/2022抗凝监测实验室监测 38CRRT及其护理10/1/2022抗凝监测临床监测 临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓 压力监测：TMP 动脉压 静脉压39CRR

19、T及其护理10/2/2022抗凝监测临床监测39CRRT及其护理10/1/2022CRRT上机的标准护理程序40CRRT及其护理10/2/2022CRRT上机的标准护理程序40CRRT及其护理10/1/20主要环节准备、配套安装上机运行中下机人：病人、护士机器：确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人41CRRT及其护理10/2/2022主要环节准备、配套安装人：病人、护士41CRRT及其护理10CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮

20、肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）42CRRT及其护理10/2/2022CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的护士需要明确的事项稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂43CRRT及其护理10/2/2022护士需要明确的事项稀释法配套选择时预充液43CRRT及其护物品预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支置换液：PRISMA CVVH时1袋 其他模式2袋FLEX 3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水专用

21、机器44CRRT及其护理10/2/2022物品预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支44CRRT及其护安装从电源插头开始至开始治疗PRISMA33步FLEX39步顺序1面板：上 右下左2称：左下右45CRRT及其护理10/2/2022安装从电源插头开始至开始治疗45CRRT及其护理10/1/2按颜色：黄红蓝紫绿注射器按方向：面板：上、右、下、左称：左右46CRRT及其护理10/2/2022按颜色：46CRRT及其护理10/1/2022CHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP47CRRT及其护理10/2/2

22、022CHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需预冲预冲自检48CRRT及其护理10/2/2022预冲预冲48CRRT及其护理10/1/2022主要环节准备、配套安装上机运行中下机49CRRT及其护理10/2/2022主要环节准备、配套安装49CRRT及其护理10/1/2022管道连接夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全打开管道开始静脉回流方向50CRRT及其护理10/2/2022管道连接夹闭预冲号的管路动静脉端静脉回流方向50CRRT及其设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30

23、%避免血液过于浓缩抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量51CRRT及其护理10/2/2022设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min主要环节准备、配套安装上机运行中下机52CRRT及其护理10/2/2022主要环节准备、配套安装52CRRT及其护理10/1/2022血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量 +50 to -150 mmHg70CRRT及其护理10/2/2022治疗中的典型压力Access PressureFilter 动脉压 -350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题,

24、CONTINUE动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管，病人身体移动恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD动脉压力呈极端负压状态71CRRT及其护理10/2/2022动脉压 -350mmHg原因 处理动脉压力动脉压力极端负压处理静音寻找原因解除继续72CRRT及其护理10/2/2022动脉压力极端负压处理静音72CRRT及其护理10/1/202静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵73CRRT及其护理10/2/2022静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态73

25、CRRT及其TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量74CRRT及其护理10/2/2022TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）74CRRT及其TMP报警处理判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上75CRRT及其护理10/2/2022TMP报警处理判断真伪 75CRRT及其护理10/1/202TMP报警处理 SOP 1.静音2.减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗76CRRT及其护理10/2/2022TMP报警处理 SOP 1.静音76CRRT及其护理10/1PP（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg77CRRT及其护理10/2/2022PP