AMI的心电图应用剖析课件

1、2022/10/11急性心肌梗死中心电图的应用2022/10/11急性心肌梗死中心电图的应用2冠状动脉的解剖2冠状动脉的解剖2022/10/13冠状动脉充分灌注时，占心输出量的510%，舒张期灌注占 2/3，收缩期灌注占 1/3,心肌单位组织供血量为68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。 冠脉血供的临床特点2022/10/13冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5102022/10/14冠状动脉供血分布1左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁2022

2、/10/14冠状动脉供血分布1左室血供2022/10/15冠状动脉供血分布2室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 右冠状动脉 后前乳头肌 2022/10/15冠状动脉供血分布2室间隔血供2022/10/16冠状动脉供血分布3窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉2022/10/16冠状动脉供血分布3窦房结血供2022/10/17冠状动脉供血比例左室供血 供血支 对应心电图 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVL、V

3、6 侧壁 20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位 2022/10/17冠状动脉供血比例左室供血2022/10/18心肌梗死心电图改变的病理基础2022/10/18心肌梗死心电图改变的病理基础2022/10/19病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q波与S波融合时形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关，V3、V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波2022/10/19病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q2022/10/110病理性Q波（Q波的镜像改

4、变）右胸导联（V1V3）R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变在正后壁坏死性Q的形成过程中， V1V3的r波可以逐渐演变为增高的R波2022/10/110病理性Q波（Q波的镜像改变）右胸导联（2022/10/111病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、V5和V6有小q波，为室间隔向量的投影，如果V5和V6导联原有的q波消失，则代表室间隔心肌坏死在WPW综合征和LBBB时，V5和V6导联可能没有q波2022/10/111病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、2022/10/112R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅度逐渐升高，如果出现递增不良/逆向递增则考虑有心梗发生V1导联的r波在

5、短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性Q的形成非Q波心肌梗死伴随STT的动态改变，可以没有Q的出现，但R波可进行性下降2022/10/112R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅2022/10/113ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛AMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线ST段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月考虑室壁瘤形成2022/10/113ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心2022/10/114ST段抬高的三种形态A、上凹型； B、直线型； C、上凸型2022/10/114ST段抬高的三种形态2022/10/115其他改变当室性早搏呈qR或QR

6、型，即使没有其他心电图改变，也提示心肌梗死的存在异常u波：负性的u波提示多支血管病变合并左前降支的严重病变2022/10/115其他改变当室性早搏呈qR或QR型，即使2022/10/116病变血管的识别2022/10/116病变血管的识别2022/10/117正常冠脉造影图像2022/10/117正常冠脉造影图像2022/10/118下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（80）和左回旋支右冠病变：STST，和ST，STaVL，1mm. 加STV1提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞 2022/10/118下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（82022/10/119近端右冠病变右室梗死STST，和ST

7、，STaVL，1mm加STV12022/10/119近端右冠病变右室梗死STST2022/10/1202022/10/1202022/10/121左回旋支左回旋支病变： ST不大于ST，和STaVL为等电位线或STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉 2022/10/121左回旋支左回旋支病变：2022/10/122ST不大于ST，和STaVL为等电位线或左回旋支闭塞，右冠通畅2022/10/122ST不大于ST，和STaVL为2022/10/1232022/10/1232022/10/124STV1,V2和ST，aVF右冠远端病变2022/10/124STV1,V2和S

8、T，aVF2022/10/1252022/10/1252022/10/126右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征： STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小时大多消失；另一指征： ST，aVF（STST）STV1 2022/10/126右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞2022/10/127心电图提示下壁心梗病变血管流程图 ST段，STST 和，a VL ST段（1mm） 右冠状动脉 另加，ST段，V1或/和V4R 近端右冠状动脉伴右室梗塞 ST段，a VL，V5, V6和ST段，V1, V2 ,V3左回旋支 是否2022/10/127心电图提示下壁心梗病变血管流程图 ST2022/10/

9、128前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2，V3左前降近端支闭塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm;第1对角支分出后的左前降支闭塞： STV1，V2，V3，无明显下壁ST 2022/10/128前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V22022/10/129STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm左前降支近端闭塞2022/10/129STV1，V2，V3STaVL2022/10/1302022/10/1302022/10/131前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降支闭塞： STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部；近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞： RBB

10、BV1导R波前有Q波2022/10/131前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降2022/10/132STV1,V2，V3，有下壁ST第1对角支分出后左前降支闭塞2022/10/132STV1,V2，V3，有下壁ST第2022/10/1332022/10/1332022/10/134RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞2022/10/134RBBBV1导R波前有Q波左前降支近2022/10/1352022/10/1352022/10/136心电图提示前壁心梗病变血管流程图 ST段，V1，V2，V3 ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滞伴Q波或两者ST段（1mm） ，aV

11、FST段（1mm）或ST段，aVF近端左前降支动脉近端左前降支动脉远端左前降支动脉2022/10/136心电图提示前壁心梗病变血管流程图 ST2022/10/137心电图1（5月18日6:10am）2022/10/137心电图1（5月18日6:10am）2022/10/138心电图2（5月18日7:56am）2022/10/138心电图2（5月18日7:56am）2022/10/1395月18日8:30am2022/10/1395月18日8:30am2022/10/140心电图3（5月18日9:40am）2022/10/140心电图3（5月18日9:40am）2022/10/141前降支近端闭

12、塞1002022/10/141前降支近端闭塞1002022/10/142病例-2主诉: 男性 71y ，抽搐1hr，伴意识丧失2hr现病史:15hr前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清 2022/10/142病例-2主诉: 男性 71y ，2022/10/143既往史高血压病35年，间断服用“降压0号”，半年前，就诊我院改服“拜新同”“穗悦”等药物，血压控制在150/90mmHg以下1年半前患有“急性脑出血”1年前先后2次患“脑梗塞” 2022/10/143既往史高血压病35年，间断服用“降压02022/10/144急

13、诊抢救室头颅CT 示:桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩 2022/10/144急诊抢救室头颅CT 示:桥脑、右颞枕交2022/10/145心梗三项日期 时间CKMB(ng/ml)MYO (ng/ml)TNI (ng/ml)2007-06-05 21:4713.65000.922007-06-06 01:0769.4500302022/10/145心梗三项日期 时间CKMBMYO 2022/10/1462007-6-5 22:012022/10/1462007-6-5 22:012022/10/147急诊八项(6月5日) BUN 5.6mmol/

14、L Glu 14.28mmol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L2022/10/147急诊八项(6月5日) BUN 5.62022/10/148诊 断疑诊为 心肌梗死2022/10/148诊 断2022/10/149抢救室治疗甘露醇脱水降颅压血栓通改善脑循环醒脑静醒脑低分子肝素抗凝2022/10/149抢救室治疗甘露醇脱水降颅压2022/10/150入 院以“抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫?急性冠脉综合症？”收入急诊监护病房T：37.0,P：78次

15、/分 ,R：17次/分 BP：143/95 mmHg ,余(阴性) 2022/10/150入 院以“抽搐原因待查2022/10/151辅 助 检 查血常规 WBC 11.95109/L N E% 88.21% Hgb 143g/L PLT 150109/L2022/10/151辅 助 检 查血常规2022/10/152心梗三项日期CKMB(ng/ml)MYO (ng/ml)TNI (ng/ml)2007-06-06102.5225.839.422007-06-0719.751.310.52007-06-085.6138.57.242022/10/152心梗三项CKMBMYO (ng/ml)20

16、22/10/153急诊八项(6月9日) BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L2022/10/153急诊八项(6月9日) BUN 3.2022/10/154急诊八项BUNmmol/LGlummol/LCREumol/L Cammol/L2007-6-55.614.281312.212007-6-93.05.28802.05Kmmol/L Nammol/LClmmol/LCO2 CPmmol/L2007-

17、6-53.68136.6102.517.02007-6-93.50139.4107.129.62022/10/154急诊八项BUNGluCRE Ca2002022/10/155凝血分析 PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86 FIB 353mg/dl APTT 26.6s FDP50014.90.393-2 3:48am18217.90.583-2 1:22pm82.329.43.503-2 7:09pm5427.66.65病例4 2009-3-2 18:32am病例4心梗三项患者左侧胸痛2小时。既往体健救护车心电图病例5 2009-3-8 5:30pm患者左侧胸痛2小时。既

18、往体健病例5 2009-3-8 病例5 2009-3-14 6:14pm胸骨左缘2-4肋间局限压痛，双肺（），双下肢无水肿。鼻导管吸氧2L/min，动脉血气pH7.47,PaO2 75.2mmHg,PaCO2 38.2mmHg。胸片（）。增强胸部CT未发现PE。DDIM（）病例5 2009-3-14 6:14pm胸骨左缘2-4病例5 2009-3-8 8:44pm病例5 2009-3-8 8:44pm因家属原因，10PM进入导管室。3-8 6:40PM 心梗三项 （）3.8 9 PM 心梗三项 MYO 2203.9 4AM 心梗三项 MYO 326 CKMB80 TNI 30造影结果：左主干（

19、-），LAD近段完全闭塞，可见侧枝循环1支。LCX中段30-40%X25 mm，远段70%X15mm。 RCA不光滑，40%X15mm病例5因家属原因，10PM进入导管室。病例5病例6 2008-10-13 5:44am 女 79y病例6 2008-10-13 5:44am 女 79病例6 2008-10-13 6:49am病例6 2008-10-13 6:49am病例7 2009-3-2 1:33 am男，32y，外地。主诉饮酒后头晕。既往体健。查体未见异常。多次心梗三项均阴性。病例7 2009-3-2 1:33 am男，32y，外病例7 2009-3-2 2:30am病例7 2009-3-

20、2 2:30am病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三项均阴性,多次心电图与本图相似。3天后离院。病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三项病例8 2009-3-9 0:30am男，52y，左胸痛1小时。三高病史。入院BP 140/90mmHg病例8 2009-3-9 0:30am男，52y，左胸病例8 2009-3-9 2:00am病例8 2009-3-9 2:00am病例8 2009-3-9 4:08am病例8 2009-3-9 4:08am病例8 2009-3-9 6:40am病例8 2009-3-9 6:40amCKMBMYOTNI1:30AM4.630250

21、00.286:14AM55.13462.4病例8心梗三项结果CKMBMYOTNI1:30AM4.63020.12秒），呈右束支阻滞型。PR间期延长不是由于房室结缺血，因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给。通常，病变累及房室结以下传导系统，室间隔坏死 2022/10/1105心电图表现1PR间期轻度延长常伴有宽2022/10/1106心电图表现2度房室传导常为莫氏型，是发生与希氏束浦肯野氏束部位的阻滞完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致，常突然发生于心梗后24小时内，几乎均先有右束支传导阻滞伴有右（左）电轴偏移。前壁心梗伴右束支阻滞，V1导的R波前有Q波（V1导呈QR型） 2022/10/110

22、6心电图表现2度房室传导常为莫氏型2022/10/1107心电图表现3 双束支阻滞 左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给。前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半（极少有左后半）阻滞。前部房室间隔梗塞约有30%以上发生完全心脏阻滞 2022/10/1107心电图表现3 双束支阻滞 左前束和2022/10/1108心电图表现4双束支阻滞加PR间期延长增加完全性房室阻滞的发生率。不管事先有（无）右束支阻滞伴左前半阻滞，前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80%以上，其死亡率之高与广泛心肌坏死，以至进行性泵衰竭有关。 2022/10/1108心电图表现4双束支阻滞加PR间期延长2022

23、/10/1109对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞，应安置临时起搏器。另一个安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滞。 2022/10/1109对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、2022/10/1110急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美国心脏学协会和美国心脏学会2022/10/1110急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美2022/10/1111I级心室停搏 症状性心动过缓（窦性心动过缓、莫氏型阻滞伴低血压）双束支阻滞是新的或任何期限（右束支阻滞伴左前（后）半阻滞或左束支阻滞）伴PR间期延长 莫氏型传导阻滞 2022/10/1111I级心室停搏 2022/10/11

24、12IIa级新的或任何时间的RBBB和LAFB或LPFB RBBB和PR间期延长 新的或任何时间的LBBB 反复窦性停搏，对阿托品无效 2022/10/1112IIa级新的或任何时间的RBBB和L2022/10/1113IIb级任何时间的双束支阻滞 新的或任何时间的RBBB 2022/10/1113IIb级任何时间的双束支阻滞 2022/10/1114III级PR间期延长 度型房室传导阻滞伴血液动力学正常 加速自主性室性心律 梗塞前已有束支阻滞或半束支阻滞 2022/10/1114III级PR间期延长 2022/10/1115急性心肌梗死伴发快速心律失常2022/10/1115急性心肌梗死伴发快速心律失常2022/10/1116原因和机制再灌注自主神经张力异常血液动力学不稳定 2022/10/1116原因和机制再灌注2022/10/1117窦性心动过速原因：肾上腺能亢进 血液动力学衰竭 2022/10/1117窦性心动过速原因：肾上腺能亢进2022/10/1118心房颤动原因